疫苗知情同意书.docx

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疫苗知情同意书

疫苗知情同意书

篇一：

预防接种知情同意书预防接种知情同意书儿童家长或监护人：

您好！

儿童编号：

欢迎您带孩子前来进行预防接种。

预防接种是预防控制传染病最经济、最简便、最有效的方法，也是增强儿童抵抗力、保障儿童健康成长的一项重要措施。

《中华人民共和国传染病防治法》明确规定：

国家对儿童实行预防接种证制度。

为了孩子的健康，做好预防接种工作是我们和每位家长应尽的职责和义务。

由于疫苗是一种异种物质，极个别人在获得免疫保护的同时，会发生一些不良反应。

为了确保预防接种质量，减少不良反应的发生，现将有关免疫接种程序、接种禁忌症和接种注意事项告知你们，请于每次接种时将儿童近期的身体状况告知医生，以便确定是否接种疫苗。

有下列禁忌症的不能接种或暂缓接种疫苗：

1、急性疾病，有发热或全身不适等症状明显的，应暂缓接种，待痊愈后补种。

2、过敏性体质、支气管哮喘、荨麻疹、血小板性紫癜、食物过敏史者不予接种。

3、免疫缺陷者、恶性肿瘤患者、使用免疫抑制剂者不宜接种活疫苗。

4、既往接种后有严重不良反应者不能再接种此种疫苗。

5凡患有神经系统疾患，如癫痫、脑病、癔症、脑炎后遗症、抽搐、惊厥等不要接种乙脑疫苗、流脑疫苗。

6、疫苗说明书中规定的其它禁忌症应根据不同疫苗要求执行。

预防接种注意事项：

1、接种时必须携带《预防接种证》。

请妥善保管好接种证，今后在孩子入托、入学、入伍、出国或到其它地方接种时均要查验接种证。

2、接种前家长要向医生讲明孩子近期健康状况和用药情况，以便医生决定是否给予接种。

3、因糖丸疫苗怕热，必须在接种室内服完，不能带回家。

4、你的孩子在接种后应留在接种现场观察15-30分钟，无反应后方可离开。

个别孩子在接种后可能出现局部红肿、发热、乏力、不适、纳差等一般反应，极个别人可能发生过敏反应等，一般不需要任何处理即可恢复。

如果发现孩子不适，应咨询医生，必要时及时到医院就诊。

5、接种后多休息，多饮开水，并注意局部的清洁，以防局部感染。

6、二类疫苗需知情、自愿、自费接种。

请儿童家长认真阅读以上内容,对告知内容理解并同意接种后，请你在相应接种疫苗后签名:

受种者姓名：

性别：

出生日期：

年月日联系电话：

常用疫苗的种类、作用、禁忌、反应预防接种知情同意书篇二：

脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情同意书脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情同意书脊髓灰质炎以下简称（“脊灰”）是由脊灰病毒所致的急性传染病。

临床主要表现是发热、咽痛、及肢体疼痛，部分病例可发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。

本病多发生于小儿，故俗称“小儿麻痹症”。

接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。

【疫苗成分和性状】。

本品脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV）系采用脊髓灰质炎病毒Ⅰ型（Mahoney株）、Ⅱ型（MEF-1株）、Ⅲ型（Saukett株）分别接种于Vero细胞培养并收获病毒，经浓缩、纯化后用甲醛灭活，按比例混合后制成的3价液体疫苗。

本品外观为澄清、无色的液体。

【接种对象】本疫苗可用于婴幼儿、儿童和成人，主要用于2月龄以上（含2月龄）的婴幼儿。

【接种原则】为了预防脊髓灰质炎，向上述人群推荐接种本产品。

根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，接种的本产品属第一类疫苗，由政府免费提供。

【免疫程序】本品须遵照国家免疫规划和相关免疫策略，在国家卫生主管部门和疾病控制相关管理机构的指导下使用。

用法：

本品用于与脊髓灰质炎减毒活疫苗的序贯接种，但不作为常规免疫单独使用。

基于目前临床试验结果推荐序贯程序为婴幼儿2月龄时接种1剂次。

【不良反应】常见的不良反应：

（1）注射部位局部反应：

疼痛、红斑（皮肤发红）、硬结。

（2）中度、一过性的发热。

非常罕见的不良反应：

（1）注射部位局部反应：

肿胀：

接种后可能48小时内出现，持续1~2天；淋巴结肿大。

（2）疫苗任一组份引起的过敏反应：

荨麻疹、血管性水肿、过敏性休克。

（3）可能出现中度、一过性关节痛和肌痛。

（4）可能出现惊厥（伴或不伴发热）。

接种后两周内可能出现头痛、中度和一过性的感觉异常（主要位于下肢）。

（5）接种后最初几小时或几天可能出现兴奋、嗜睡和易激惹，但很快会自然消失。

（6）广泛分布的皮疹。

【禁忌】下列情况严禁使用本疫苗：

（1）对本疫苗中的活性物质、任何一种非活性物质或生产工艺中使用物质，如青霉素、链霉素和多粘菌素B过敏者，或以前接种本品时出现过敏者。

（2）发热或急性疾病期患者，应推迟接种本品。

【注意事项】

（1）本疫苗严禁血管内注射；应确保针头没有进入血管。

（2）下列情况应慎重使用本疫苗：

①患有血小板减少症或者出血性疾病者，肌肉注射本品后可能会引起出血。

②正在接受免疫抑制剂治疗或免疫功能缺陷的患者，接种本疫苗后产生的免疫反应可能减弱，接种应推迟到治疗结束后或确保其得到了很好的保护；对慢性免疫功能缺陷的患者，例如HIV感染者，即使基础疾病可能会导致有限的免疫反应，也推荐接种本品。

③本品需臵于儿童不可触及处。

一旦本疫苗出现雾状，请不要使用。

【特别提示】到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。

少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位医师咨询。

受种方充分理解后自愿决定是否接种。

受种方已阅读并理解上述内容，同意接种请在下方签名：

签字人姓名：

_______受种者姓名：

________签字日期：

__年__月__日黑龙江省疾病预防控制中心制口服Ⅰ型Ⅲ型脊髓灰质炎减毒活疫苗（人二倍体细胞）接种知情同意书脊髓灰质炎（以下简称“脊灰”）是由脊灰病毒所致的急性传染病。

临床主要表现是发热、咽痛、肢体疼痛，部分病例可发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。

本病多发生于小儿，故俗称“小儿麻痹症”。

接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。

【疫苗性状】本疫苗系用脊髓灰质炎减毒Ⅰ型、Ⅲ型减毒株（Sabin株）分别接种于人二倍体细胞，经培养、收获病毒液、制成二价液体疫苗。

疫苗为澄清无异物的橘红色液体。

有效成分为：

Ⅰ、Ⅲ型Sabin株脊髓灰质炎减毒活病毒。

【接种对象】主要为2月龄以上的儿童。

【接种原则】为了预防脊髓灰质炎，向上述人群推荐接种本产品。

根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，接种的本产品属第一类疫苗，由政府免费提供。

【免疫程序和剂量】本品须遵照国家免疫规划和相关免疫策略，在国家卫生主管部门和疾病控制相关管理机构的指导下使用。

本品使用前应在室温下于10分钟内融化成液体；若发生变色禁止使用（详见【注意事项】）。

用法：

本品用于与脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV）的序贯接种；但不作为常规免疫单独使用。

基于目前临床试验结果推荐序贯程序为3剂次（3月龄、4月龄和4周岁），间隔4~6周。

本品不同序贯接种（口服1剂或2剂本疫苗）的免疫原性结果可参见说明书。

用量：

本品每1次人用剂量为2滴（相当于0.1ml）。

须使用本品所附的专用滴管。

【不良反应】十分常见：

发热、腹泻常见：

烦躁（易激惹、呕吐）国内外已上市同类疫苗还报告有皮疹、寒战、无力（疲劳）、肌肉疼痛和关节痛。

还包括少见的感觉异常（刺痛感、四肢发麻）、局部麻痹（轻度瘫痪）、神经炎（神经性发炎）及脊髓炎。

极罕见口服后引起脊髓灰质炎疫苗相关病例（VAPP）。

本品使用中若出现上述未提及的任何不良反应，请及时告知医师。

【禁忌】下列情况严禁使用本疫苗：

（1）已知对该疫苗所含的任何组分，包括辅料及硝酸庆大霉素过敏者。

（2）患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、发热者。

（3）免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。

（4）妊娠期妇女。

（5）患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

【注意事项】

（1）本品只供口服，严禁注射！

（2）有以下情况者慎用：

家族或个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。

（3）本疫苗系活疫苗，如需要应使用37℃以下温水送服，切勿用热水送服。

（4）接种者在接种后应在现场观察至少30分钟。

（5）注射免疫球蛋白者应至少间隔三个月以上再接种本疫苗，以免影响免疫效果。

（7）使用不同的减毒活疫苗进行预防接种时，应间隔至少一个月以上。

【特别提示】到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。

少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。

若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突，以产品说明书为准。

为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位医师咨询。

受种方充分理解后自愿决定是否接种本产品。

受种方已阅读并理解上述内容，同意接种请在下方签名：

签字人姓名：

_______受种者姓名：

________签字日期：

__年__月__日黑龙江省疾病预防控制中心制篇三：

一类疫苗接种知情同意书皮内注射用卡介苗接种知情同意书结核病是由结核杆菌感染引起的慢性传染病。

结核菌可能侵入人体全身各种器官，但主要侵犯肺脏，称为肺结核病。

结核菌主要由肺结核排菌病人咳嗽、打喷嚏等。

通过飞沫排出。

易感人群吸入带有结核菌的飞沫可感染结核。

缺乏对结核病特异性免疫力的儿童一旦感染结核。

结核菌可经血循环播散至全身。

人体各组织器官均可感染、发生结核病变，其中结核性脑膜炎、栗粒型结核是儿童结核中常见的类型，是儿童致死或残留明显后遗症的严重疾病。

接种卡介苗是预防结核病的有效手段。

【疫苗品种】皮内注射用卡介苗，为白色疏松体或粉末，复溶后为均匀悬液。

【接种对象】出生3个月以内的婴儿或用5IUPPD试验阴性的儿童。

【接种原则】为了预防结核病，向上述人群推荐接种本产品。

根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，接种本产品属第一类疫苗，由政府免费提供。

【免疫程序和剂量】儿童出生时接种1剂次，接种0.1ml。

【接种部位和途径】上臂外侧三角肌中部略下处皮内注射。

【接种反应】接种后2周左右，局部可出现红肿侵润。

若随后化脓，形成小溃疡，可用1﹪龙胆紫涂抹，以防感染。

一般8-12周后结痂，为正常反映。

如有局部淋巴结肿大软化形成脓疱或其他严重反应，需及时与接种单位联系或到医院就诊，进行相应治疗。

【禁忌】患结核病、急性传染病、肾炎、心脏病者；患湿疹或其他皮肤病者；患免疫缺陷症者或使用免疫仰制剂；早产儿、未成熟儿、分娩创伤儿及低体重儿等应暂缓接种。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100﹪。

少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。

若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。

为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位医师咨询。

受种方充分理解后自愿决定是否接种本产品。

受种方不愿接种，签字在我不同意接种一栏；受种方愿意接种，请阅读下方斜体字并填写受种方信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。

受种方如果需要保留知情同意书，可向接种单位索要空白知情同意书。

本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，（同意接种□；不同意接种□；（请在方框内打“√”））。

受种者姓名：

_________性别：

_____出生日期：

____年____月____日接种单位：

_______________接种者/医生（签名）：

__________脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸接种知情同意书脊髓灰质炎（脊灰）是由脊灰病毒所致的急性传染病。

临床主要表示发热、咽痛、及肢体疼痛，部分病例可发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。

本病多发生于小儿，故俗称“小儿麻痹症”。

接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。

【疫苗品种】脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸，为白色固体糖丸。

每粒糖丸重1克。

【接种对象】主要为2个月龄以上的儿童。

【接种原则】为了预防脊髓灰质炎，向上述人群推荐接种本产品。

根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，接种本产品属第一类疫苗，由政府免费提供。

【免疫程序和剂量】接种4剂，2.、3、4月龄各接种1剂，4岁再接种1剂。

每1人次用剂量1粒。

其他年龄组在需要时也可服用。

【接种部位和途径】口服。

【不良反应】口服后一般无副反应，个别人由发热、恶心、呕吐、腹泻和皮疹，一般不需特殊处理即自行消退。

如有严重反应及时与接种单位联系或到医院就诊，进行相应治疗。

【禁忌】发热、患急性传染病者；患免疫缺陷症、接受免疫仰制剂治疗者；妊娠期妇女。

【特别说明】根据流行病学资料分析，肛周脓肿者接种本产品后发生疫苗相关麻痹的概率明显高于普通人群。

建议肛周脓肿者暂缓接种本产品，并在肛周脓肿痊愈后到指定医院检测免疫功能。

如果免疫功能检测结果正常，建议可接种本产品。

如果免疫功能检测结果不正常，建议暂缓接种本产品。

随着生长发育，免疫功能可能会逐渐完善。

首次免疫功能检测不正常者，建议每年追踪检测，如果检测正常，建议接种本产品；如果不正常，继续暂缓接种本产品。

【其他注意事项】本品只供口服，禁止注射。

本品系活疫苗，应使用37℃以下的温水送服，切勿用热水送服。

接种前后30分钟内避免喂奶。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100﹪。

少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。

若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。

为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位医师咨询。

受种方充分理解后自愿决定是否接种本产品。

受种方不愿接种，签字在我不同意接种一栏；受种方愿意接种，请阅读下方斜体字并填写受种方信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。

受种方如果需要保留知情同意书，可向接种单位索要空白知情同意书。

本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，（同意接种□；不同意接种□；（请在方框内打“√”））。

受种者姓名：

_________性别：

_____出生日期：

____年____月____日接种单位：

_______________接种者/医生（签名）：

__________吸附百白破联合疫苗接种知情同意书百日咳是由百日咳杆菌引起，通过呼吸道传播，以阵发性及痉挛性咳嗽，以及咳嗽终止时伴有鸡鸣样吸气吼声为特征，常合并肺炎及脑病而导致婴儿死亡。

白喉是由白喉棒状杆菌引起，通过呼吸道传播，临床特征为局部灰白色假膜和全身毒血症症状，重症病例可并发心肌炎和神经末梢麻痹。

破伤风是由破伤风芽孢杆菌引起，通过污染的伤口传播。

破伤风杆菌可产生破伤风毒素，破坏神经的正常仰制性调节功能，以致肌肉痉挛运动失调，产生肌肉强直和阵发性痉挛的症状，最后可因窒息、心力衰竭死亡。

接种百日咳疫苗是预防以上三种疾病的有效手段。

【疫苗品种】吸附百白破联合疫苗，为乳白色悬液，含防腐剂，包装为每安瓶2.0ml。

【接种对象】3个月-6周岁儿童。

【接种原则】为了预防百白破三种疾病，向上述人群推荐接种本产品。

根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗通流和预防接种管理条例》，接种本产品属第一类疫苗，由政府免费提供。

【免疫程序和剂量】接种4剂，第3、4、5月龄和18-24月龄各接种1剂。

每剂接种0.5ml。

【接种部位和途径】臀部或上臂外侧三角肌肌肉注射。

【不良反应】注射本品局部可有红肿、疼痛、发痒或有低热、疲倦、头痛等，一般不需特殊处理即自行消退，如有严重反应及时与接种单位联系或到医院就诊，进行相应治疗。

【禁忌】由癫痫、神经系统疾病及惊厥史者；患急性传染病（包括恢复期）及发热者，暂缓注射；有过敏史者。

【其他注意事项】注射后局部可能有硬结，可逐步吸收，再次接种时应交替更换另侧接种部位。

接受注射者在注射后应在现场休息片刻。

注射后出现高热、惊厥等异常情况者，不再接种后续剂次。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100﹪。

少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。

若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。

为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位医师咨询。

受种方充分理解后自愿决定是否接种本产品。

受种方不愿接种，签字在我不同意接种一栏；受种方愿意接种，请阅读下方斜体字并填写受种方信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。

受种方如果需要保留知情同意书，可向接种单位索要空白知情同意书。

本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，（同意接种□；不同意接种□；（请在方框内打“√”））。

受种者姓名：

_________性别：

_____出生日期：

____年____月____日接种单位：

_______________接种者/医生（签名）：

__________麻疹减毒活疫苗接种知情同意书麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，主要发生在儿童和青少年。

临床表现为高热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、皮疹，婴幼儿感染麻疹后的并发症是引起婴儿死亡的主要原因。

接种麻疹疫苗是预防麻疹的有效手段。

【疫苗品种】麻疹减毒活疫苗，为冻干疫苗，呈乳酪色疏松体，复溶后为橘红色或谈粉红色澄明液体。

复溶后每瓶1.0ml。

【接种对象】8个月龄以上的麻疹易感者。

【接种原则】为了预防麻疹，向上述人群推荐接种本产品。

根据《中华人民共和国传染病防止法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，接种本产品属第一类疫苗，由政府免费提供。

【免疫程序和剂量】接种2剂，8月龄和18-24月龄各接种1剂。

每次用剂量为0.5ml。

【接种部位和途径】于上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射0.5ml。

【不良反应】注射后一般无局部反应。

在6-10天内，个别人可能出现一过性发热反应以及散在皮疹，一般不超过2天可自行缓解，通常不需特殊处理。

必要时与接种单位联系或到医院就诊，进行相应治疗。

【禁忌】患有严重疾病、急性或慢性感染者、发热者；对鸡蛋有过敏史者；妊娠期妇女。

【其他注意事项】注射过免疫球蛋白者，应间隔1个月以上再接种本疫苗。

在使用其他活疫苗前后1个月内，不应使用本疫苗。

本疫苗可与风疹或腮腺炎活疫苗同时接种。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100﹪。

少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。

若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。

为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位医师咨询。

受种方充分理解后自愿决定是否接种本产品。

受种方不愿接种，签字在我不同意接种一栏；受种方愿意接种，请阅读下方斜体字并填写受种方信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。

受种方如果需要保留知情同意书，可向接种单位索要空白知情同意书。

本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，（同意接种□；不同意接种□；（请在方框内打“√”））。

受种者姓名：

_________性别：

_____出生日期：

____年____月____日接种单位：

_______________接种者/医生（签名）：

__________重组乙型肝炎疫苗接种知情同意书乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）由乙肝病毒引起，主要通过母婴、血液（体液）和生活密切接触传播。

感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，部分人可转化为慢性乙肝患者，少部分人发展为肝硬化和肝癌。

接种乙肝疫苗是预防乙肝的有效手段。

【疫苗品种】重组乙型肝炎疫苗（酵母），为乳白色混悬液体，含防腐剂。

每支0.5ml。

【接种对象】新生儿，特别是母亲HBsAg或HBeHg或HB-DNA阳性的新生儿；医务工作者、医学检验人员、乙肝病毒已感染者的配偶、子女或密切接触者、血液透析者和静脉注射毒品者等高危人群，其他未感染过乙肝的人群。

【接种原则】为了预防乙型肝炎，向上述人群推荐接种本产品。

根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，凡扩大国家免疫规划免疫程序规定的受种者（新生儿），接种本产品属第一类疫苗，由政府免费提供；其他人群接种则属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。

【免疫程序和剂量】接种3剂次，第0、1和6个月各接种1剂。

新生儿第1剂在出生后24小时内尽早接种。

【接种部位和途径】于上臂三角肌肌内注射。

【不良反应】个别人可能出现局部疼痛、红肿，或中、低度发热，一般可自行缓解，不需特殊处理。

如有严重反应及时与接种单位联系或到医院就诊，进行相应治疗。

【禁忌】发热、患急性或慢性严重疾病者，对酵母成分过敏者。

【其他注意事项】受种者在接种时如正处于乙肝潜伏期，本品在这种情况下可能不能预防乙肝感染。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100﹪。

少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。

若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。

为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位医师咨询。

受种方充分理解后自愿决定是否接种本产品。

受种方不愿接种，签字在我不同意接种一栏；受种方愿意接种，请阅读下方斜体字并填写受种方信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。

受种方如果需要保留知情同意书，可向接种单位索要空白知情同意书。

本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，（同意接种□；不同意接种□；（请在方框内打“√”））。

受种者姓名：

_________性别：

_____出生日期：

____年____月____日接种单位：

_______________接种者/医生（签名）：

__________