药品零售企业经营许可和认证申请表doc.docx

药品零售企业经营许可和认证申请表doc.docx

《药品零售企业经营许可和认证申请表doc.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《药品零售企业经营许可和认证申请表doc.docx（7页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

药品零售企业经营许可和认证申请表doc

药品零售企业经营许可和认证申请表

企业名称：

隶属单位：

联系人：

联系电话：

填报日期：

年月日

重庆市渝中区市场监督管理局制

填报说明

1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。

2、报送申请表时，应附有关材料：

（1）工商行政管理部门出具的拟办企业核准证明材料从

（2）从业人员的身份证、执业药师注册证书、专业技术职称证书和学历证书的复印件；劳动聘用合同。

（3）营业场所、仓库平面布置图及房屋产权证、房屋租赁合同等复印件。

（4）药品经营场所及设施设备发票等购置证明材料。

3、凡申请企业申报材料时，申请人不是法定代表人或负责人本人，企业应当提交《授权委托书》。

4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。

申请企业基本情况

企业名称

经营地址

法定代表人

学历

执业药师

或技术职称

企业负责人

学历

执业药师

或技术职称

质量负责人

学历

执业药师

或技术职称

经营范围

药品经营面积（㎡）

仓库地址

仓

贮

情

况

药品仓库面积（㎡）

总面积

常温库

阴凉库

冷库

从业人员基本情况表

岗位

姓名

性别

身份证号

学历

职称

执业资格

设施设备情况表

药品经营场所设施设备

仓库设施设备

质量管理制度目录

药品零售企业许可和认证现场检查表

企业名称

申请日期

地址

电话

经营范围

药品经营面积

仓库面积

现

场

检

查

验

收

记

录

及

结

论

验收组签字：

　　　　年月日

企

业

意

见

负责人签字：

　　　　年月日

备注

存在问题记录表

序号

存在问题

备注

企业负责人签字：

验收组负责人签字：

年月日

审批意见

业务科室审查意见

科室负责人签字：

年月日

分管领导意见

分管领导签字：

年月日

审批意见

同意核发《药品经营许可证》和《药品经营质量管理规范认证证书》。

签字：

年月日

（公章）

许可登记事项内容

企业名称

注册地址

仓库地址

企业法定代表人（或非法人企业负责人）

企业质量

负责人

经营方式

零售

经营范围

处方药、非处方药：

□化学药及其制剂，□抗生素及其制剂，□生化药品，□中成药，□中药材，□中药饮片，□生物制品（限口服制剂、外用制剂）

许可证编号

许可证流水号

GSP认证证书编号

许可证有效期

自：

年月日至年月日

自我保证申明

本单位根据《药品经营许可证管理办法》和《药品流通监督管理办法》的规定，特申请药品经营企业许可证，并保证所有填报内容及全部申报资料真实、有效，无伪造、变造、买卖、出租和出借等行为。

申明人（签字/手印）：

年月日