监督申请书.docx
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监督申请书
交通工程质量（安全）监督申请书
工程项目即将申请开工报告（或施工许可证），按照国务院《建设工程质量管理条例》、交通部《公路建设监督管理办法》、《公路水运工程安全生产监督管理办法》和《重庆市公路工程质量监督实施细则》的规定，现提供该工程概况和有关资料（见附件），申请办理工程质量监督手续，请予以办理。
附件：
工程概况表及有关资料（1-12）
申请单位：
（公章）
2015年07月10日
质量监督站审核意见：
主管领导：
质量（安全）监督科：
质量监督站：
（章）
年月日
注：
本监督申请书含附件共14页，建设单位办理时需提供一式三份（办理质监、施工许可证及业主留存）
附件一：
工程概况表（表一）
工程名称
建设依据
工程地点主要控制点
工程概算
建安投资
建设单位
项目负责人及电话
设计单位
项目负责人及电话
施工单位
项目负责人及电话
项目负责人及电话
项目负责人及电话
项目负责人及电话
监理单位
项目负责人及电话
项目负责人及电话
计划开工日期
计划竣工日期
工程概况
公路技术等级：
路基宽度：
路面宽度：
路面类型：
设计标准轴载：
设计使用年限：
交通等级：
里程：
起终点名称及桩号：
主要工程数量表：
1.路线建设长度：
2.路基土石方开挖：
3.路基填方:
4.新建圆管涵：
5.20cm厚C25砼面层：
6.8cm厚填隙碎石：
7.M7.5浆砌挡墙：
8.标志牌
9.警示桩：
附件2
参建单位主要人员通讯录
工程名称：
建设单位名称：
（盖章）
公司（单位）名称
标段
姓名
职务
联系电话
酉阳县公路养护管理二段
酉阳县公路勘察设计所
黔兴监理公司
酉阳县酉通公路养护工程有限责任公司
附件3
建设单位（业主）工程质量安全责任卡
工程项目名称:
建设单位:
（章）
项目负责人:
（手签）
技术负责人:
（手签）
质量负责人:
（手签）
安全负责人：
（手签）
计划开工时间：
.
计划竣工时间：
.
附件4
设计单位工程质量责任卡
工程项目名称：
设计单位：
（章）
设计单位法人：
（手签）
设计项目负责人：
（手签）
设计技术负责人：
（手签）
设计文件完成时间：
设计单位从业人员详细情况
姓名
职务
职称
身份证号码
附件5
监理单位工程质量（安全）责任卡
工程项目名称：
监理单位：
（章）
姓名
职务
身份证号码
签名
计划开工时间：
计划竣工时间：
附件6
施工单位工程质量、安全责任卡
工程项目名称：
施工单位：
（章）
职务
姓名
身份证号码
签名
计划开工时间：
计划竣工时间：
附件7
监理人员登记表
工程名称：
监理单位名称：
（盖章）
监理范围：
进度、质量、投资及安全文明
序号
姓名
监理
职务
职称
专业
持部监理工程师证类别及证书编号
持省监理工程师证类别及证书编号
持部、省培训证及证书编号
持其它监理证（类别、证书编号）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
注：
1、“监理范围”为：
承担监理任务的标段和桩号范围.及第X监理办；
2、“持部监理工程师证”指的是持交通部监理工程师证；
3、“持其他监理证”：
必须注明证件名称.如：
全国注册监理工程师证或XX省交通厅专业管理工程师证等及证件号码；
4、申报时必须提交身份证及职称复印件，本表需加盖公章，同时向质量监督部门提供电子文档；
附件8
施工单位项目经理部管理及技术人员登记
工程名称：
标段（桩号）：
施工单位名称:
酉阳县酉通公路养护工程有限责任公司（盖章）
序号
姓名
职务
职称
专业
学历
持资格证及证书编号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
注：
1、项目经理部人员包含：
项目经理、项目副经理、技术负责人或总工、质检工程师（员）、专职安全管理人员、试验室主任及检测人员等。
2、持证类别：
为本人岗位资格证，如项目经理证应写明发证机关、证书类别及证书编号等；
3、申报时必须提交身份证及职称复印件且需加盖公章。
附件9
公路水运建设工程
建设、监理、施工单位安全资质汇总表
工程名称
批准文号
建设规模
合同总价
施
工
单
位
单位全称
安全生产许可证书编号
负责人
考核合格证书号
联系电活
安全负责
考核合格证书号
联系电活
项目经理
考核合格证书号
联系电活
项目副经
考核合格证书号
联系电活
项目总工
考核合格证书号
联系电活
专职安全
考核合格证书号
联系电活
监理单位
单位负责
联系电活
项目负责
联系电活
专职安全
联系电活
建设单位
负责人
联系电活
项目负责
联系电活
填表单位：
（盖章）
填表人：
年月日
注：
本表由建设单位（项目法人）统一填报并盖章。
附件10
公路水运建设工程安全生产责任承诺书
工程
名称
合同价
单位
名称
单位责任人
建设
规模
项目责任人
参建单位承诺
本单位郑重承诺：
严格执行《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》《安全生产许可证条例》，交通部《公路水运工程安全生产监督管理办法》，认真履行有关的安全责任，在工作范围内出现安全问题和事故时，愿意接受相应的责任追究和处罚。
单位负责人：
年月日
项目主要负责人：
年月日
专职安全管理人员：
年月日
注：
1、本表由建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测单位分别进行填写；
2、承诺人必须亲笔签名。
附件10
公路水运建设工程安全生产责任承诺书
工程
名称
合同价
单位
名称
单位责任人
建设
规模
项目责任人
参建单位承诺
本单位郑重承诺：
严格执行《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》《安全生产许可证条例》，交通部《公路水运工程安全生产监督管理办法》，认真履行有关的安全责任，在工作范围内出现安全问题和事故时，愿意接受相应的责任追究和处罚。
单位负责人：
年月日
项目主要负责人：
年月日
专职安全管理人员：
年月日
注：
1、本表由建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测单位分别进行填写；
2、承诺人必须亲笔签名。
附件10
公路水运建设工程安全生产责任承诺书
工程
名称
合同价
单位
名称
单位责任人
建设
规模
项目责任人
参建单位承诺
本单位郑重承诺：
严格执行《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》《安全生产许可证条例》，交通部《公路水运工程安全生产监督管理办法》，认真履行有关的安全责任，在工作范围内出现安全问题和事故时，愿意接受相应的责任追究和处罚。
单位负责人：
年月日
项目主要负责人：
年月日
专职安全管理人员：
年月日
注：
1、本表由建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测单位分别进行填写；
2、承诺人必须亲笔签名。
附件10
公路水运建设工程安全生产责任承诺书
工程
名称
合同价
单位
名称
单位责任人
建设
规模
项目责任人
参建单位承诺
本单位郑重承诺：
严格执行《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》《安全生产许可证条例》，交通部《公路水运工程安全生产监督管理办法》，认真履行有关的安全责任，在工作范围内出现安全问题和事故时，愿意接受相应的责任追究和处罚。
单位负责人：
年月日
项目主要负责人：
年月日
专职安全管理人员：
年月日
注：
1、本表由建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测单位分别进行填写；
2、承诺人必须亲笔签名。
附件11
安全生产条件审查表
项目及合同段名称：
合同金额：
安全生
产条件
内容标准
具备情况
安全生产
许可证
施工单位应当取得安全许可证
三类人员考核合格证书
项目经理、副经理、项目总工程师、专职安全生产管理人员必须取得考核合格证书，并在有效期内。
施工现场应当按照每5000万元施工合同额配备一名的比例配备专职安全生产管理人员，不足5000万元的至少配备一名
项目经理、项目总工程师、专职安全生产管理人员已取得考核合格证书，并在有效期内。
特种作
业人员
施工单位的垂直运输机械作业人员、施工船舶作业人员、爆破作业人员、安装拆卸工、起重信号工、电工、焊工等国家规定的特种作业人员，必须按照国家规定经过专门的安全作业培训，并取得特种作业操作资格证书。
本项目仅有少量的爆破作业，按规定已委托县民爆公司作业。
特种设备
和大型专
用设备
施工单位在工程中使用施工特种设备应当委托具有相应资质的检验检测机构进行试验检测，使用整体提升式脚手架、滑模、移动模架、挂蓝等大型专用设备前，应当组织有关单位进行验收，使用承租的机械设备和施工机具及配件的，由承租单位、出租单位和安装单位共同进行
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