人民医院科室质量与安全管理持续改进记录册.docx
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人民医院科室质量与安全管理持续改进记录册
科室质量与安全管理
持续改进记录册
科室：
年度：
2014
新泰市第二人民医院
医疗质量与安全持续改进记录册填写要求
1、医院质量控制体系：
医院对科室医疗质量施行三级质控：
质控科（院级）；医务科、护理部、院内感染科等（职能科室级）；科室质量与安全管理小组（科级）。
每月中旬分别依据医院医疗质量考核标准，对科室医疗质量情况进行检查。
2、科室质量与安全管理小组：
科室成立以科主任为组长的一级质量与安全管理小组，并设有科室专职质控员；可根据具体情况下设二级质量与安全管理小组（核心制度管理小组、病历质量管理小组、医疗风险防范管理小组等），对分管具体内容进行监督管理，做好相关指标的统计。
3.分工：
科室质量与安全管理小组对科室医疗质量与安全总体把握，并依据医院下发的医疗质量考核标准，负责每月全科医疗质量的自查；二级小组对分管项目具体负责，做好分管项目的培训、考核、监督、管理。
4、目标与指标：
每年1月份科室质量与安全小组根据上年度质量控制情况及医院对科室的质量指标要求，负责确定本科室年度质量管理目标与控制指标，制订医疗质量管理年度工作计划及每月医疗质量控制重点内容。
5、检查：
科室质量与安全管理小组每月中旬依据医疗质量考核标准进行自查；二级小组对所分管内容进行自查，对分管质量控制指标统计数据；医务科每月中旬对科室医疗质量进行检查，月末反馈检查结果；
6.指标数据：
二级小组对分管质量控制指标统计数据；信息科月末上传医院及科室质量与安全指标报表；科室质控员负责汇总、收集各项指标数据，完成科室质量与安全管理指标统计分析表；
7.会议：
月末召开科室质量与安全管理小组会议，并做好记录。
会议内容主要针对科室自查及医院医疗质量检查发现的突出问题，结合科室质量指标完成情况及每月医疗质量控制重点，对突出问题分析原因，制订整改措施，并对整改措施进行追踪评价，由科主任审阅后签字负责。
8、上交材料：
次月5号前将“科室医疗质量与安全控制指标统计分析表”及《科室质量与安全管理小组活动会议记录》交至医务科（科室自留1份）。
9、持续改进：
每季度有季度分析，每半年有半年总结。
至少针对某项具体内容或数据，应用质量管理方法与工具，作出图表，体现持续改进。
科室质量与安全管理构架图
院感质量管理小组
护理质量管理小组
科室培训考核小组
输血质量管理小组
医疗风险防范管理小组
临床路径与单病种质量控制小组
医疗技术管理小组
合理用药管理小组
核心制度管理小组
科室质量与安全管理小组工作流程图
确定科室年度质量管理目标及质量控制指标（一级小组）
制订科室年度工作计划及每月质量控制重点（一级小组）
信息科月末公布部分质量控制指标结果；科室质控员汇总完成《科室质量与安全管理指标统计分析表》
科室每月质量控制重点
医务科医疗质量检查反馈结果；
二级小组培训、检查、统计质量指标数据；
根据《科室质量与安全管理指标统计分析表》、自查及医疗质量检查结果及当月科室质量控制重点内容，召开科室质量与安全管理小组会议，针对突出问题分析讨论，提出改进措施。
次月5号前将“科室医疗质量与安全控制指标统计分析表”及《科室质量与安全管理小组活动会议记录》交至医务科（科室自留1份）。
科室质量与安全管理小组成员与职责
科室质量与安全管理小组成员名单
职责
姓名
职务、职称
组长
主任、副主任医师
副组长
质控员
成员
科室质量与安全管理小组职责
1.确定科室年度质量管理目标及质量控制指标；制订年度工作计划及每月质量控制重点；完善科室管理制度与流程；制订临床诊疗指南与技术操作规范；（目标、计划、制度、规范）
2.组织科室人员参加质量与安全培训。
（培训）
3.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。
（指标）
4.依据医疗质量检查标准，对科室进行检查。
（自查）
5.每月至少活动一次，召开科室质量与安全持续改进会议，并做好记录。
会议内容主要针对科室自查及医院医疗质量检查发现的突出问题，结合科室质量指标统计分析表及每月质量控制重点，对突出问题分析原因，制订整改措施，并对整改措施进行追踪评价，由科主任审阅后签字负责。
（会议）
6.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。
（持续改进）
二级质量与安全管理小组成员与职责
组别
成员
检查督导内容
具体要求
核心制度管理小组
组长：
成员：
1.核心制度中首诊医师负责制，三级医师查房，分级护理，疑难危重病例讨论，死亡病例讨论，危重患者抢救，查对，值班与交接班，会诊管理；
2.住院时间超30日患者管理；
3.出院患者随访管理
1.重点监督：
交接班是否规范，交接班记录本是否按时完成；三级医师查房记录；疑难危重病例登记与统计；抢救患者登记与病程记录；死亡病例登记与讨论；会诊管理等；
2.住院时间超30日患者登记与统计；
3.出院患者随访率不断升高，重点（特殊）患者必须随访。
4.做好相关培训、考核；
病历质量管理小组
组长：
成员：
运行病历书写质量；
1.每月选择1天，检查科室所有运行病历，检查记录表见后；
2.做好病历书写培训、考核、日常运行监督管理；
合理用药管理小组
组长：
成员：
1.抗菌药物合理应用；
2.国家基本药物优先应用；
3.急救、高危、特殊用药管理等；
1.每月1次检查运行病历中所有应用抗菌药物的病历，应用人员是否有相应资质，是否有应用适应症，剂量疗程用法是否合理，病程中有无记录等内容（检查登记表见后）；
2.督促科室人员登记所有应用特殊使用级抗菌药物的病历（登记表见后），并计算出送检率；
3.做好培训、考核、日常运行监督管理；
医疗技术管理小组
组长：
成员：
医疗技术管理；
新技术新项目准入；
高风险诊疗技术；
手术医师分级管理；
围手术期管理；
1.新技术、新项目审批及运行情况；
2.无违规开展医疗技术；
3.做好培训、考核、日常运行监督管理；
4.每一例非计划再手术均有上报、登记、分析；
5.负责统计科室每月手术例数、非计划再手术例数；
6.检查科室内有无越级手术；
临床路径与单病种质量控制小组
组长：
成员：
临床路径管理；
单病种质量管理；
1、做好临床路径患者登记、统计、计算入径率、入径完成率；
2、做好培训、日常运行监督管理；
医疗风险防范管理小组
组长：
成员：
突发事件应急预案与演练；
患者十大安全目标；
医疗风险防范；
医疗纠纷防范与处理；
1.科室所有人员知晓“患者十大安全目标”内容；
2.知晓本科室在医院总体应急预案中的职责；
3.制订本科室主要风险的应急预案；做好培训、演练、考核；
4.所有危急值病历，对病程记录重点检查；
5.医疗安全（不良）事件（或隐患）上报例数达到医院指标要求；
6.做好培训、考核、日常运行监督管理；
输血质量管理小组
组长：
成员：
1.输血质量检查；
2.重点为输血病程记录。
1.对全科所有输血病例均有相应检查,检查表见后；
2.重点检查输血病程记录书写情况；
科室培训考核小组
组长：
成员：
三基三严培训考核；
诊疗指南与操作规范（专业）培训；
法律法规培训考核等；
1.做好三基三严培训计划、开展培训、按时考核、季度分析；科室培训覆盖率100%；合格率100%；抽查培训内容知晓情况；
2.做好诊疗指南与操作规范、法律法规培训及考核；
3.每月1次检查所有运行病历医嘱是否符合本科室诊疗指南；
护理质量管理小组
组长：
成员：
具体按护理部相关要求开展工作；
院感质量管理小组
组长：
成员：
具体按院感科要求开展工作；
2014年度科室质量与安全管理目标
（该部分指标内容请参照医院医疗质量与安全控制指标中与本科室相关部分，制订本科室年度目标与指标。
以下内容为内二科示例。
）
根据《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》相关指标与要求，结合2014年科室主要工作目标与计划，为进一步抓好科室医疗质量，防范医疗风险，确保医疗安全，特制订2014年度科室质量与安全管理目标如下：
一、医疗技术目标
1.完成二级甲等综合医院心血管内科必须开展的技术项目100%。
2.积极准备，完成心脏血管介入诊疗技术的申报、准入。
3.开展单病种质量控制2个（急性心肌梗死和急性心力衰竭），各项质量指标符合率持续改进。
二、医疗服务目标
1.加强门诊、住院病历书写，书写合格率＞90%；无丙级病历；
2.住院患者抗菌药物使用率≤35%；抗菌药物使用强度<40DDD。
3.科室出院患者平均住院日：
9.25日。
4.住院时间超30日患者例数：
逐月减少。
每一例均有登记、上报、分析、评价。
5.出入院诊断符合率≥95%；
6.治愈好转率≥95%；
7.床位使用率≤93%；
8.手术知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。
9.门诊患者抗菌药物处方比例≤20%。
10.药品收入占业务收入比例≤42%；
11.I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例≤30%：
12.接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥40%；
13.接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥60%。
14.病案首页主要诊断正确率达100%；
15.出院病历3天回归率≥90%；
16.“住院病历首页”各项信息的正确率≥95%；
17.抢救成功率≥80%；
18.输血治疗知情同意书签署率100%。
19.输血合格率≥95%；
三、医疗安全目标
1.医嘱合格率≥95%；处方合格率100%；
2.危急值登记、处置率：
100%；
3.年医疗安全不良事件（或隐患）报告例数：
7例；不良事件报告率100%。
4.传染病漏报率0。
5.患者满意度≥95%。
6.缺陷登记处理规范，每季度投诉发生次数不得超过3次，投诉及纠纷处理及时率100%。
四、医疗教学目标
1.在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。
2.继续教育覆盖率100%。
2014年度科室质量与安全管理工作计划
为落实医疗核心制度，确保科室医疗质量和安全、保证病历书写质量及医疗指标的完成，拟定本年度科室质量与安全工作计划：
一、强化思想认识，持续发展：
科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。
每月召开质量与安全管理小组会议，规范医疗行为。
提高医疗技术水平，促进科室持续发展。
二、明确科室质量与安全管理目标，努力完成。
三、依据医院医疗质量考核标准，每月中旬科室质量与安全管理小组进行自查，做好总结反馈工作。
四、月末召开科室质量与安全管理小组会议，并做好会议记录。
会议内容主要针对科室自查及医院医疗质量检查发现的突出问题，结合科室质量指标完成情况及每月医疗质量控制重点，对突出问题分析原因，制订整改措施，并对整改措施进行追踪评价，由科主任审阅后签字负责。
五、每季度有季度分析，每半年有半年总结。
至少针对某项具体内容或数据，应用质量管理方法与工具，作出图表，体现持续改进。
六、结合医院每月医疗质量控制重点，对相关内容进行重点控制。
每月医疗质量控制重点
一月份：
质量与安全管理培训
二月份：
质量与安全管理培训
三月份：
病历书写质量
四月份：
医疗风险防范
五月份：
抗菌药物合理应用
六月份：
临床路径与单病种质量管理
七月份：
医疗质量核心制度
八月份：
医疗技术管理
九月份：
围手术期质量管理
十月份：
诊疗指南与操作规范
十一月份：
三基三严培训
十二月份：
输血质量管理
科室质量与安全管理小组活动记录（月）
活动时间：
主持人：
记录人：
参加人员：
活动主题：
上次会议主要问题整改效果追踪评价
主要问题：
原因分析：
整改措施
主持人签字：
科室质量与安全管理小组季度工作总结（第季度）
活动时间：
主持人：
记录人：
参加人员：
活动主题：
上季度主要问题：
原因分析：
整改措施
下季度工作重点：
主持人签字：
科室质量与安全管理小组半年工作总结
时间：
主持人：
记录人：
参加人员：
活动内容
此半年科室质控总结
改进措施和目标
对上次整改措施的效果评价（主要对上次活动改进措施的落实和成效评价、反馈）
主持人签字：
科室质量与安全管理小组年度工作总结
时间：
主持人：
记录人：
参加人员：
活动内容
年度科室质控总结
改进措施和目标
对本年度整改措施的效果评价
主持人签字：
手术科室质量与安全管理指标统计分析表
（___月份）
科室______科主任（签名）_______质控员签字______填表日期______年____月___日
序号
指标内容
与同期比
变化趋势
1
科室运行
（1）总收入：
；药占比：
；
（2）住院患者人次；出院患者人次，手术人次；非计划再次手术例数；住院患者死亡例数；自动出院例数；出入院诊断符合率；治愈好转率。
（3）实际床位数：
；床位使用率：
；床位周转次数。
（4）出院患者平均住院日：
；平均住院费用：
。
（5）住院时间超30天患者例数：
。
（6）急诊科危重抢救例数；死亡例数。
（7）新生儿患者住院死亡例数。
（8）急危重症患者人次，抢救人次，抢救成功率%；
2
医疗安全
处方合格率。
医疗安全不良事件（及隐患）发生例数；上报例数；
输血人次；输血合格人次；输血合格率：
%；输血反应例；
3
病案质量
病案总数：
；甲级病案率；丙级病案数目。
病案首页主要诊断正确率：
；首页各项信息正确率：
；不合格首页数目：
；
出院病历3日归档率：
；
4
重点疾病
病种名称
总例数
死亡例数
2周与1月内再住院例数
平均住院日
平均住院费用
（1）
（2）
（3）
（4）
5
重点手术
病种名称
总例数
死亡例数
术后（15天内）非计划再次
手术
平均住院日
平均住院费用
（1）
（2）
（3）
（4）
6
合理用药
监测指标
（1）住院患者抗菌药物使用率%；抗菌药物使用强度DDD；微生物检验样本送检率%
（2）限制级抗菌药物使用例数；微生物送检例数：
；送检率：
；
（3）特殊使用级抗菌药物使用例数；微生物送检例数：
；送检率：
；
（4）I类切口预防使用抗菌药物使用率%；
（5）药费收入占医疗总收入比例%；
7
手术并发症与患者安全监测指标
（1）择期手术后并发症发生率%（肺栓塞例、深静脉血栓例、败血症例、出血或血肿例、伤口裂开例、猝死例、呼吸衰竭例、骨折例、生理/代谢紊乱例、肺部感染例、人工气道意外脱出例）
（2）产伤发生率%
（3）因用药错误导致患者死亡发生率%
（4）输血/输液反应发生率%
（5）手术过程中异物遗留发生率%
（6）医源性气胸发生率%
（7）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率%
8
医院感染
控制质量
监测指标
（1）呼吸机相关肺炎发病率‰
（2）留置导尿管相关泌尿系感染发病率‰
（3）血管导管相关血流感染率‰
（4）手术部位感染发病率%（手术后感染例）
9
临床路径
管理
（1）病种名称，开展例，入组率%，
完成率%；
（2）病种名称，开展例，入组率%，
完成率%；
（3）病种名称，开展例，入组率%，
完成率%；
10
单病种质量监测指标
另附单病种统计报表
备注：
1.此表为科室质量与安全管理指标上报表格，科室质量与安全指标数据来源有两种方式：
①医院统计部分由信息科公布；②科室自行收集统计指标。
具体分工见后。
2.此表每月5号前科室质控员统计完成，上报医务科。
各科室重点病种及重点手术列表
科室
重点病种
科室
重点病种
重点手术
内一科
糖尿病
外一科
急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿
阑尾切除术
甲状腺功能亢进
腹股沟斜疝
腹股沟斜疝修补术
腹股沟疝行择期手术
下肢静脉曲张手术治疗
胆总管结石行胆总管切开取石术+T管引流术
内二科
急性心肌梗死
神经外一科
脑出血
开颅血肿清除术
心力衰竭
创伤性颅脑损伤
高血压病（成人）
凹陷性颅骨骨折
开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术
神经内一科
脑梗死
神经外二科
脑出血
开颅血肿清除术
创伤性颅脑损伤
脑出血
凹陷性颅骨骨折
开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术
神经内二科
脑梗死
外三科
脑出血
股骨干骨折
股骨干骨折内固定术
腰椎间盘突出症
椎间盘切除术
内四科
消化道出血（无并发症）
外四科
结节性甲状腺肿
甲状腺切除术
细菌性肺炎（成人、无并发症）
前列腺增生
经尿道前列腺切除术
慢性阻塞性肺疾病
乳腺手术
急性胰腺炎
肾结石经皮肾镜碎石术
内五科
恶性肿瘤术后化疗
妇科
子宫肌瘤
子宫摘除术
恶性肿瘤维持性化学治疗
异位妊娠
腹腔镜下异位妊娠保守手术
急诊科
农药中毒
产科
剖宫产术
重症监护科
呼吸衰竭
眼科
老年性白内障
巩膜隧道小切口白内障摘除术+人工晶体植入术；超声乳化白内障摘除术+人工晶体植入术
休克
青光眼
小儿科
支气管肺炎
耳鼻喉科
慢性扁桃体炎
双侧扁桃体圈套术
慢性鼻炎鼻息肉
鼻内镜下鼻息肉摘除术
感染性疾病科
手足口病
口腔科
颌骨囊肿
囊肿切除术；开窗术
感染性腹泻
颌骨骨折
血液透析科
肾功能衰竭
肛肠科
混合痔
混合痔PPH术
肾病综合征
直肠脱垂
直肠粘膜环切术（PPH）
皮肤科
银屑病
中医科
暂不进行。
非手术科室质量与安全管理指标统计分析表
（___月份）
科室______科主任（签名）_______质控员签字______填表日期______年____月___日
序号
指标内容
与同期比
变化趋势
1
科室运行
（1）总收入：
；药占比：
；
（2）住院患者人次；出院患者人次，住院患者死亡例数；自动出院例数；出入院诊断符合率；治愈好转率。
（3）实际床位数：
；床位使用率：
；床位周转次数。
（4）出院患者平均住院日：
；平均住院费用：
。
（5）住院时间超30天患者例数：
。
（6）急诊科危重抢救例数；死亡例数。
（7）新生儿患者住院死亡例数。
（8）急危重症患者人次，抢救人次，抢救成功率%；
2
医疗安全
处方合格率。
医疗安全不良事件（及隐患）发生例数；上报例数；
输血人次；输血合格人次；输血合格率：
%；输血反应例；
3
病案质量
病案总数：
；甲级病案率；丙级病案数目。
病案首页主要诊断正确率：
；首页各项信息正确率：
；不合格首页数目：
；
出院病历3日归档率：
；
4
重点疾病
病种名称
总例数
死亡例数
2周与1月内再住院例数
平均住院日
平均住院费用
（1）
（2）
（3）
（4）
5
合理用药
监测指标
（1）住院患者抗菌药物使用率%；抗菌药物使用强度DDD；微生物检验样本送检率%
（2）限制级抗菌药物使用例数；微生物送检例数：
；送检率：
；
（3）特殊使用级抗菌药物使用例数；微生物送检例数：
；送检率：
；
（4）药费收入占医疗总收入比例%；
6
患者安全监测指标
（1）因用药错误导致患者死亡发生率%
（2）输血/输液反应发生率%
（3）医源性气胸发生率%
（4）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率%
7
医院感染
控制质量
监测指标
（1）呼吸机相关肺炎发病率‰
（2）留置导尿管相关泌尿系感染发病率‰
（3）血管导管相关血流感染率‰
8
临床路径
管理
（1）病种名称，开展例，入组率%，
完成率%；
（2）病种名称，开展例，入组率%，
完成率%；
（3）病种名称，开展例，入组率%，
完成率%；
9
单病种质量监测指标
另附单病种统计报表
10
其它指标
备注：
1.此表为科室质量与安全管理指标上报表格，科室质量与安全指标数据来源有两种方式：
①医院统计部分由信息科公布；②科室自行收集统计指标。
具体分工见后。
2.此表每月5号前科室质控员统计完成，上报医务科。
3.急诊科、ICU、血液透析科、中医科、康复科，将与科室相关质量与安全指标（见附件一），补充于上表中。
各科室重点病种及重点手术列表
科室
重点病种
科室
重点病种
重点手术
内一科
糖尿病
外一科
急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿
阑尾切除术
甲状腺功能亢进
腹股沟斜疝
腹股沟斜疝修补术
腹股沟疝行择期手术
下肢静脉曲张手术治疗
胆总管结石行胆总管切开取石术+T管引流术
内二科
急性心肌梗死
神经外一科
脑出血
开颅血肿清除术
心力衰竭
创伤性颅脑损伤
高血压病（成人）
凹陷性颅骨骨折
开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术
神经内一科
脑梗死
神经外二科
脑出血
开颅血肿清除术
创伤性颅脑损伤
脑出血
凹陷性颅骨骨折
开颅颅骨骨折撬起复
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