个人寿险投保书.docx
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个人寿险投保书
个人寿险投保书
体检件口免体检件口
投保人
姓名：
男口女口
未婚口已婚口
行业（工种）
职业编码
□□□□□□
出生日期：
年月日
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□
与被保险人关系
工作单位
通讯地址或收费地址：
职业编码
出生日期：
年月日
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□（其他证件号码请顶格填写并注明证件名
工作单位
电话或寻呼
通讯地址：
邮政编码
□□□□□□
受益人姓名
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□口
与被保险人关系
姓名：
男口女口
未婚口已婚口
行业（工种）
职业编码
□□□□□□
出生日期：
年月日
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□（其他证件号码请顶格填写并注明证件名称）
工作单位
电话或寻呼
受益人姓名
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□
与被保险人关系
投保事项
险种名称
保障类别
保额或份数
费率或缴费标准
被保险人职业加费
暂收保险费
基本险
¥：
附加险
¥：
¥：
¥：
暂收保险费合计：
（大写）万仟佰拾元角分
¥：
缴费方式：
年缴口
半年缴口
季缴口
月缴口
缴费期限：
崑缴口
XX年缴口
15年缴口
20年缴口30
年缴口其他口
领取方式；
定期口
一次性口
月领口
领取年龄：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
缴费形式
集体缴费口
个人缴费口
集体缴费口
现金口支票□（支票号:
账户姓名：
）委托银行转账口
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
个人缴费口
被保险人是否投保过或正在申请其他人寿保险：
是口否口
承保公司
险种名称
份数或保额
承保日期
保单现状态
备注
其他声明
请填写或回答下列问题，并在所先项后的“□冲打％”。
选“是”者，请在“健康备注”中详细说明。
被
保
险
人
健
康知
书
1.LI前是否接受任何药物治疗或外科手术？
2.U前是否使用成瘾药物、麻醉剂或接受戒毒治疗？
1.是口否口
2.是口否口
3.目前是否吸烟？
若“是”，已吸烟年，每天支？
若“否”，你
（你们）是否
曾经吸烟？
若“是”曾经吸烟，何时因何种原因停止吸烟?
4.目前是否饮酒？
若“是”，已饮酒年，每日饮（利啖），
（数量）。
5.是否接到过医生对你（你们）吸烟、饮酒的建议和警告？
6.被保险人或配偶是否曾经接受艾滋病毒（hiv）的检验?
（如有请提供检查结果）
3.是口否口
34
体检件口免体检件口
投保人
姓名：
男口女口
未婚口已婚口
行业（工种）
职业编码
□□□□□□
出生日期：
年月日
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□口
与被保险人关系
工作单位
通讯地址或收费地址：
职业编码
出生日期：
年月日
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□（其他证件号码请顶格填写并注明证件名
工作单位
电话或寻呼
通讯地址：
邮政编码
□□□□□□
受益人姓名
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□
与被保险人关系
姓名：
男口女口
未婚口已婚口
行业（工种）
职业编码
□□□□□□
出生日期：
年月日
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□（其他还件号码请顶格填写并注明还件名
工作单位
电话或寻呼
受益人姓名
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□口
与被保险人关系
投保事项
险种名称
保障类别
保额或份数
费率或缴费标准
¥：
被保险人职业加费
暂收保险费
基本险
¥：
附加险
¥：
¥：
¥：
暂收保险费合计：
（大写）
缴费方式：
年缴口
半年缴口
缴费期限：
崑缴口
XX年缴口
其他口
领取方式；
定期口
—次性口
领取形式：
自领口
银行转账口
季缴口
年缴口
账户姓名:
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
月领口领取年龄:
月缴口
15年缴口20年缴口30
账号:
缴费形式
首期
集体缴费口
个人缴费口
现金口支票□（支票号:
账户姓名：
）委托银行转账口
账号:
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
续期
集体缴费口
个人缴费口
现金口支票□（支票号:
账户姓名：
）委托银行转账口
账号:
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
被保险人是否投保过或正在申请其他人寿保险:
是口
否口
承保公司
险种名称
份数或保额
承保日期
保单现状态
备注
其他声明
请填写或回答下列问题，并在所先项后的“□”中打％”。
选“是”者，请在“健康备注”中详细说明。
被
保
险
人
健
康
告
知
书
1.U前是否接受任何药物治疗或外科手术？
2.LI前是否使用成瘾药物、麻醉剂或接受戒毒治疗？
1.是口否口
2.是口否口
3.目前是否吸烟？
若“是”，已吸烟年，每天支？
若“否”，你
（你们）是否
曾经吸烟？
若“是”曾经吸烟，何时因何种原因停止吸烟?
4.目前是否饮酒？
若“是”，已饮酒年，每日饮（种类），
（数量）。
5.是否接到过医生对你（你们）吸烟、饮酒的建议和警告？
6.被保险人或配偶是否曾经接受艾滋病毒（hiv）的检验?
（如有请提供检查结果）
3.是口否口
34
体检件口免体检件口
投保人
姓名：
男口女口
未婚口已婚口
行业（工种）
职业编码
□□□□□□
出生日期：
年月日
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□
与被保险人关系
工作单位
通讯地址或收费地址：
职业编码
出生日期：
年月日
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□（其他证件号码请顶格填写并注明证件名
工作单位
电话或寻呼
通讯地址：
邮政编码
□□□□□□
受益人姓名
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□口
与被保险人关系
姓名：
男口女口
未婚口已婚口
行业（工种）
职业编码
□□□□□□出生日期：
年月曰
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□（其他证件号码请顶格填写并注明证件名
工作单位
电话或寻呼受益人姓名身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□与被保险人关系
投保事项
险种名称
保障类别
保额或份数
费率或缴费标准
被保险人职业加费
暂收保险费
基本险
¥：
附加险
¥：
¥：
暂收保险费合计：
（大写）
¥：
佰拾元角分
缴费方式:
缴费期限:
年缴口其他口
领取方式;
领取形式:
年缴口
崑缴口
半年缴口
XX年缴口
定期口一次性口
自领口银行转账口
季缴口月缴口
15年缴口20年缴口
月领口领取年龄：
账户姓名：
账号:
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
缴费形式
首期
集体缴费口
个人缴费口
现金口支票□（支票号：
账户姓名：
续期
）委托银行转账口
账号：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
集体缴费口
个人缴费口
现金口支票□（支票号：
账户姓名：
）委托银行转账口
账号：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
被保险人是否投保过或正在申请其他人寿保险：
是口否口
承保公司
险种名称
份数或保额
承保日期
保单现状态
备注
其他声明
请填写或回答下列问题，并在所先项后的“□冲打％”。
选“是”者，请在“健康备注”中详细说明。
被
保
险
人
健
康
告
知
1.U前是否接受任何药物治疗或外科手术？
2.LI前是否使用成瘾药物、麻醉剂或接受戒毒治疗？
1.是口否口
2.是口否口
3.目前是否吸烟？
若“是”，已吸烟年，每天支？
若“否”，你
（你们）是否
曾经吸烟？
若“是”曾经吸烟，何时因何种原因停止吸烟?
4.目前是否饮酒？
若“是”，已饮酒年，每日饮（种类），
（数量）。
5.是否接到过医生对你（你们）吸烟、饮酒的建议和警告？
6.被保险人或配偶是否曾经接受艾滋病毒（hiv）的检验?
（如有请提供检查结果）
3.是口否口
34
体检件口免体检件口
投保人
姓名：
男口女口
未婚口已婚口
行业（工种）
职业编码
□□□□□□
出生日期：
年月日
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□口
与被保险人关系
工作单位
通讯地址或收费地址：
职业编码
出生日期：
年月日
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□（其他证件号码请顶格填写并注明证件名
称）
工作单位
电话或寻呼
通讯地址：
邮政编码
□□□□□□
受益人姓名
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□口
与被保险人关系
姓名：
男口女口
未婚口已婚口
行业（工种）
职业编码
□□□□□□
出生日期：
年月日
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□（其他证件号码请顶格填写并注明证件名
工作单位
电话或寻呼
受益人姓名
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□
与被保险人关系
投保事项
险种名称
保障类别
保额或份数
费率或缴费标准
被保险人职业加费
暂收保险费
¥：
基本险
¥：
附加险
¥：
¥：
¥：
暂收保险费合计：
（大写）
缴费方式：
年缴口
半年缴口
缴费期限：
崑缴口
XX年缴口
其他口
领取方式；
定期口
一次性口
领取形式：
自领口
银行转账口
季缴口
年缴口
账户姓名:
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□a
月领口领取年龄:
月缴口
15年缴口20年缴口30
账号:
缴费形式
首期
集体缴费口
个人缴费口
现金口支票□（支票号:
账户姓名：
）委托银行转账口
账号:
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
续期
集体缴费口
个人缴费口
现金口支票□（支票号:
账户姓名：
）委托银行转账口
账号:
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
被保险人是否投保过或正在申请其他人寿保险:
是口
否口
承保公司
险种名称
份数或保额
承保日期
保单现状态
备注
其他声明
请填写或回答下列问题，并在所先项后的“□冲打％”。
选“是”者，请在“健康备注”中详细说明。
被
保
险
人
健
康
告
知
书
1.U前是否接受任何药物治疗或外科手术？
2.U前是否使用成瘾药物、麻醉剂或接受戒毒治疗？
1.是口否口
2.是口否口
3.目前是否吸烟？
若“是”，已吸烟年，每天支？
若“否”，你
（你们）是否
曾经吸烟？
若“是”曾经吸烟，何时因何种原因停止吸烟?
4.日前是否饮酒？
若“是”，已饮酒年，每日饮（种类），
（数量）。
5.是否接到过医生对你（你们）吸烟、饮酒的建议和警告？
6.被保险人或配偶是否曾经接受艾滋病毒（hiv）的检验?
（如有请提供检查结果）
3.是口否口
34
体检件口免体检件口
投保人
姓名：
男口女口
未婚口已婚口
行业（工种）
职业编码
□□□□□□
出生日期：
年月日
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□口
与被保险人关系
工作单位
通讯地址或收费地址：
职业编码
出生日期：
年月日
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□（其他证件号码请顶格填写并注明证件名
工作单位
电话或寻呼
通讯地址：
邮政编码
□□□□□□
受益人姓名
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□
与被保险人关系
姓名：
男口女口
未婚口已婚口
行业（工种）
职业编码
□□□□□□出生日期：
年月日
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□（其他证件号码请顶格填写并注明证件名
工作单位
电话或寻呼受益人姓名身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□与被保险人关系
投保事项
险种名称
保障类别
保额或份数
费率或缴费标准
被保险人职业加费
暂收保险费
基本险
¥：
附加险
¥：
¥：
暂收保险费合计：
（大写）
¥：
佰拾元角分
缴费方式:
缴费期限:
年缴口其他口
领取方式;
领取形式:
年缴口
崑缴口
半年缴口
XX年缴口
定期口一次性口
自领口银行转账口
季缴口月缴口
15年缴口20年缴口
月领口领取年龄：
账户姓名：
账号:
30
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□a
缴费形式
首期
集体缴费口
个人缴费口
现金口支票□（支票号：
账户姓名：
续期
）委托银行转账口
账号：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
集体缴费口
个人缴费口
现金口支票□（支票号：
账户姓名：
）委托银行转账口
账号：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
被保险人是否投保过或正在申请其他人寿保险：
是口否口
承保公司
险种名称
份数或保额
承保日期
保单现状态
备注
其他声明
请填写或回答下列问题，并在所先项后的“□冲打％”。
选“是”者，请在“健康备注”中详细说明。
被
保
险
人
健
康
告
知
书
1.U前是否接受任何药物治疗或外科手术？
2.LI前是否使用成瘾药物、麻醉剂或接受戒毒治疗？
1.是口否口
2.是口否口
3.目前是否吸烟？
若“是”，已吸烟年，每天支？
若“否”，你
（你们）是否
曾经吸烟？
若“是”曾经吸烟，何时因何种原因停止吸烟?
4.日前是否饮酒？
若“是”，已饮酒年，每日饮（种类），
（数量）。
5.是否接到过医生对你（你们）吸烟、饮酒的建议和警告？
6.被保险人或配偶是否曾经接受艾滋病毒（hiv）的检验?
（如有请提供检查结果）
3.是口否口
34
体检件口免体检件口
投保人
姓名：
男口女口
未婚口已婚口
行业（工种）
职业编码
□□□□□□
出生日期：
年月日
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□
与被保险人关系
工作单位
通讯地址或收费地址：
职业编码
出生日期：
年月日
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□（其他证件号码请顶格填写并注明证件名工作单位
电话或寻呼
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邮政编码
□□□□□□
受益人姓名
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□口
与被保险人关系
姓名：
男口女口
未婚口已婚口
行业（工种）
职业编码
□□□□□□
出生日期：
年月日
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□（其他证件号码请顶格填写并注明证件名
工作单位
电话或寻呼
受益人姓名
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□口
与被保险人关系
投保事项
险种名称
保障类别
保额或份数
费率或缴费标准
被保险人职业加费
暂收保险费
基本险
¥：
¥：
附加险
¥：
¥：
¥：
暂收保险费合计：
（大写）
缴费方式：
年缴口
半年缴口
缴费期限：
崑缴口
XX年缴口
其他口
领取方式；
定期口
—次性口
领取形式：
自领口
银行转账口
季缴口
年缴口
账户姓名:
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□a
月领口领取年龄:
月缴口
15年缴口20年缴口30
账号:
缴费形式
首期
集体缴费口
个人缴费口
现金口支票□（支票号:
账户姓名：
）委托银行转账口
账号:
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
续期
集体缴费口
个人缴费口
现金口支票□（支票号:
账户姓名：
）委托银行转账口
账号:
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
被保险人是否投保过或正在申请其他人寿保险:
是口
否口
承保公司
险种名称
份数或保额
承保日期
保单现状态
备注
其他声明
请填写或回答下列问题，并在所先项后的“□冲打％”。
选“是”者，请在“健康备注”中详细说明。
被
保
险
人
健
康
告
知
书
1.U前是否接受任何药物治疗或外科手术？
2.U前是否使用成瘾药物、麻醉剂或接受戒毒治疗？
1.是口否口
2.是口否口
3.目前是否吸烟？
若“是”，已吸烟年，每天支？
若“否”，你
（你们）是否
曾经吸烟？
若“是”曾经吸烟，何时因何种原因停止吸烟?
4.目前是否饮酒？
若“是”，已饮酒年，每日饮（种类），
（数量）。
5.是否接到过医生对你（你们）吸烟、饮酒的建议和警告？
6.被保险人或配偶是否曾经接受艾滋病毒（hiv）的检验?
（如有请提供检查结果）
3.是口否口
34
体检件口免体检件口
投保人
姓名：
男口女口
未婚口已婚口
行业（工种）
职业编码
□□□□□□
出生日期：
年月日
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□口
与被保险人关系
工作单位
通讯地址或收费地址：
职业编码
出生日期：
年月日
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□（其他证件号码请顶格填写并注明证件名
工作单位
电话或寻呼
通讯地址：
邮政编码
□□□□□□
受益人姓名
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□口
与被保险人关系
姓名：
男口女口
未婚口已婚口
行业（工种）
职业编码□□□□□□
出生日期：
年月日
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□（其他证件号码请顶格填写并注明证件名
工作单位电话或寻呼受益人姓名身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□与被保险人关系投保事项险种名称保障类别保额或份数费率或缴费标准被保险人职业加费暂收保险费基本险
¥：
附加险
¥：
¥：
¥：
暂收保险费合计：
（大写）
缴费方式：
年缴口
半年缴口
缴费期限：
崑缴口
XX年缴口
其他口
领取方式；
定期口
—次性口
领取形式：
自领口
银行转账口
月缴口
15年缴口20年缴口30
账号:
季缴口
年缴口
账户姓名:
月领口领取年龄:
¥：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
缴费形式
首期
集体缴费口
个人缴费口
续期集体缴费口
被保险人是否投保过或正在申请其他人寿保险:
是口
否口
个人缴费口
承保公司险种名称份数或保额承保日期保单现状态备注其他声明请填写或回答下列问题，并在所先项后的y中打％化选堤”者，请在唯
康备注”中详细说明。
被
保险人健
康
告
知
书
1.LI前是否接受任何药物治疗或外科手术？
2.LI前是否使用成瘾药物、麻醉剂或接受戒毒治疗？
1.是口否口
2.是口否口
3.目前是否吸烟？
若“是”，已吸烟年，每天支？
若“否”，你
（你们）是否
曾经吸烟？
若“是”曾经吸烟，何时因何种原因停止吸烟?
4.目前是否饮酒？
若“是”，已饮酒年，每日饮（种类），
（数量）。
5.是否接到过医生对你（你们）吸烟、饮酒的建议和警告？
6.被保险人或配偶是否曾经接受艾滋病毒（hiv）的检验?
（如有请提供检查结果）
3.是口否口
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投保人
姓名：
男口女口
未婚口已婚口
行业（工种）
职业编码
□□□□□□
出生日期：
年月日
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□口
与被保险人关系
工作单位
通讯地址或收费地址：
职业编码
出生日期：
年月日
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□（其他证件号码请顶格填写并注明证件名称）
工作单位
电话或寻呼
通讯地址：
邮政编码
□□□□□□
受益人姓名
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□口
与被保险人关系
姓名：
男口女口
未婚口已婚口
行业（工种）
职业编码
□□□□□□
出生日期：
年月日
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□（其他证件号码请顶格填写并注明证件名
工作单位
电话或寻呼
受益人姓名
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□口
与被保险人关系
投保事项
险种名称
保障类别
保额或份数
费率或缴费标准
被保险人职业加费
暂收保险费
基本险
¥：
附加险
¥：
¥：
暂收保险费合讣
•:
（大写）
万仟
佰拾元角分
¥：
缴费方式：
年缴口
半年缴口
季缴口月缴口
缴费期限：
崑缴口
XX年缴口
15年缴口20年缴口30
年缴口其他口
领取方式；
定期口
—次性口
月领口领取年龄：
领取形式：
自领口
银行转账口
账户姓名：
账号：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
缴费形式
首期
集体缴费口
个人缴费口
现金口支票□（支票号：
）委托银行转账口
账户姓名：
账号：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
续期
集体缴费口
个人缴费口
现金口支票□（支票号：
）委托银行转账口
账户姓名：
账号：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
被保险人是否投保过或正在申请其他人寿保险：
是口否口
承保公司
险种名称
份数或保额
承保日期保单现状态备注其他声明
请填写或回答下列问题，并在所先项后的“□”中打％”。
选“是”者，请在“健康备注”中详细说明。
被
保
险
人
健
康
告
知
书
1.LI前是否接受任何药物治疗或外科手术？
2.U前是否使用成瘾药物、麻醉剂或接受戒毒治疗？
1.是口否口
2.是口否口
3.目前是否吸烟？
若“是”，已吸烟年，每天支？
若“否”，你
（你们）是否
曾经吸烟？
若“是”曾经吸烟，何时因何种原因停止吸烟?
4.目前是否饮酒？
若“是”，已饮酒年，每日饮（利啖），
（数量）。
5.是否接到过医生对你（你们）吸烟、饮酒的建议和警告？
6.被保险人或配偶是否曾经接受艾滋病毒（hiv）的检验?
（如有请提供检查结果）
3.是口否口
34
体检件口免体检件口
投保人
姓名：
男口女口
未婚口已婚口
行业（工种）
职业编码□□□□□□
出生日期：
年月日
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□口
与被保险人关系
工作单位
通讯地址或收费地址：
职业编码
出生日期：
年月日
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□（其他证件号码请顶格填写并注明证件名
工作单位
电话或寻呼
通讯地址：
邮政编码
□□□□□□
受益人姓名
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□口
与被保险人关系
姓名：
男口女口
未婚口已婚口
行业（工种）
职业编码□□□□□□
出生日期：
年月日
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□（其他证件号码请顶格填写并注明证件名工作单位
电话或寻呼
受益人姓名身份证号码□□□□□□□□□□□
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