顶岗实习相关表格与制度.docx

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顶岗实习相关表格与制度

学生自己联系校外实习

安全协议书

甲方：

潇湘职业学院

乙方：

学生、学生家长

根据中华人民共和国教育部《学生伤害事故处理办法》的有关事项，经甲乙双方充分协商，就学生校外实习安全达成如下协议：

第一条：

学生自己联系校外实习，其家长是该生校外安全的监护人、责任人。

第二条：

学生在校外所有人身安全和伤害事故责任均由学生本人和其家长负责。

第三条：

为了确保学生人身安全，学校告知家长下列内容，学生和其家长自愿接受并遵照执行：

1、学生申请自己联系校外实习时，应该向学校提供校外实习单位的聘用书或其它有效实习证明，以及实习单位负责人姓名及联系电话；学生家长和学生本人与学院签署《学生自己联系校外实习安全协议书》。

2、学生应自觉接受安全教育，提高安全自我防范自救意识。

根据自身的年龄、认知能力和法律行为能力，应掌握消防、卫生防疫、饮食、交通、社会生活安全等常识。

3、家长有义务和责任掌握其孩子校外实习情况，对孩子进行安全教育，并教育其孩子遵纪守法。

4、学生或者学生家长有下列情形之一，造成学生伤害事故，应当依法承担全部责任：

①学生或其监护人知道学生有特异体质或者患有特定疾病但未告知学校的；

②未成年学生的身体状况、行为、情绪等有异常情况，监护人知道或者已被学校告知，但未履行相应监护职责的；

③来自学校外部的突发性、偶发性侵害造成的；

④受伤害学生的监护人、亲属或者其他有关人员，在事故处理过程中无理取闹，扰乱学校正常教育教学秩序，侵犯学校教师或者其它工作人员的合法权益的，学校应当报告公安机关依法处理，造成损失的依法要求赔偿。

第四条：

以上未尽事宜，由双方协商处理。

本协议一式叁份，学校和学生家长、学生本人各留一份，自双方签字之日起生效。

甲方代表（盖章）乙方（学生家长）：

（学生本人）：

年月日年月日

实习报到回执单

姓名

分院名称

班级

实习单位

电话

实习地址

邮编

单位意见

盖章

分院意见

盖章

顶岗实习小组意见

盖章

潇湘职业学院顶岗实习申请表

姓名

性别

专业

班级

学号

个人电话

实习

类型

自主

寝室号

家庭电话

学院安排

家庭住址

家长姓名

实习

单位

信息

单位名称

单位地址

邮编

固定电话

法人代表

移动电话

顶岗实习内容

个人

申请

实习单位意见

负责人签字（盖章）

年月日

家长

意见

家长签字

年月日

辅导员

意见

辅导员签字

年月日

分院部

意见

负责人签字（盖章）

年月日

院教务处

意见

负责人签字（盖章）

年月日

学生顶岗实习每月工作情况登记表

本周起止日期：

年月日—年月日

主要实习内容：

主要认识和收获：

指导教师审签：

（第一月）签字：

年月日

本周起止日期：

年月日—年月日

主要实习内容：

主要认识和收获：

指导教师审签：

（第二月）签字：

年月日

本周起止日期：

年月日—年月日

主要实习内容：

主要认识和收获：

指导教师审签：

（第三月）签字：

年月日

本周起止日期：

年月日—年月日

主要实习内容：

主要认识和收获：

指导教师审签

（第四月）签字：

年月日

本周起止日期：

年月日—年月日

主要实习内容：

主要认识和收获：

指导教师审签：

（第五月）签字：

年月日

本周起止日期：

年月日—年月日

主要实习内容：

主要认识和收获：

指导教师审签：

（第六月）签字：

年月日

实习期间大事安排

1、顶岗实习报告（格式要求）

顶岗实习报告可以打印也可以手写，手写直接写在本手册所附的报告纸上，但要求书写工整规范，有关具体格式要求参照打印的格式要求；打印的具体格式要求如下：

1.打印统一用16开纸打印，上边距为2.5cm，下边距为2.0cm，左边距为2.0cm，右边距为2.0cm。

2.目录

报告应有目录，正文的每页上应有“页码”。

“目录”二字用三号黑体，下空二行为章、节、小节及其开始页码，采用五号宋体。

页码放在行末，目录内容和页码之间用虚点线连接。

3.顶岗实习报告的题目三号黑体居中

4.顶岗实习报告的正文

正文用小四号宋体，首行缩进2个字符，行间距用“固定值20磅”，正文中的一级标题以小三号黑体字居中打印；二级、三级标题以四号黑体字左起打印；标题前后各空一行。

5.其他要求

全文内的各部分的标题及段落格式（含缩进、行距等）要一致，不能使用“半括号”、“

（一）、”或“（一、）”等不规范用法。

时间表示要规范，可以使用“2012年11月15日”的表示法，不能使用“12年11月15日”或“2012.11.15”的表示法。

有关测量、统计数据的数字书写一律用阿拉伯数字。

在叙述不很大的数目时，一般不宜用阿拉伯数字。

如“三力作用于一点”，不宜写成“3力作用于1点”。

大约的数字可以用中文或阿拉伯数字，如“约一百五十人”，也可写成“约150人”。

“量”和“单位”必须采用中华人民共和国家标准GB3100-GB3102-93。

非物理量的单位，如件、台、人、元等，可用汉字与符号构成组合形式的单位，例如件/台、元/km。

（包括思想品德、工作态度、专业知识、业务能力等方面）

姓名

性别

民族

班级

实习起止时间

年月至年月日

实习单位

指导师傅

实习单位所在地

考勤

评分（20）

得分：

单位主管签名：

日期：

年月日

月度

总结

（20）

得分：

（总结少于6篇的不得分）

单位主管签名：

日期：

年月日

实

习

总

结

评

分

（40）

文字评语：

得分：

单位盖章：

单位负责人签名：

日期：

年月日

实

习

巡

查

评

分

（20）

辅导员评定（10分）得分：

签名：

日期：

年月日

实习管理干事评定（10分）得分：

签名：

日期：

年月日

总分

总分人签名

2、潇湘职业学院学生顶岗实习成绩考核表

注：

本表由毕业生返校前由用人单位填写相关项目后，回校时先交辅导员评分，再交分院实习管理干事评分、总分。

承诺书

本人承诺，同意用顶岗实习的工资来补交本人三年来未缴清的学费余款。

承诺人：

年月日