汕头市农村特困残疾人危无房户修建住房申请表.docx

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汕头市农村特困残疾人危无房户修建住房申请表

附件3：

汕头市农村特困残疾人危（无）房户修建住房申请表

户主

姓名

残疾人

姓名

性别

出生

年月

残疾

类别

残疾人

证号

家庭

人口

残疾人数

家庭

住址

联系电话

家

庭

成

员

情

况

姓名

性

别

出生

年月

与户主

关系

是否

残疾人

职业及收入情况

现

住房情况

房屋结构

间数

建筑面积

（平方米）

人均面积

（平方米）

计划维修或新建

村

居

委

意

见

（盖章）

年月日

街道

（镇）

意见

（盖章）

年月日

区（县）

残联

审核

意见

（盖章）

年月日

市

残

联

审

批

意

见

（盖章）

年月日

说明：

此表一式二份，市、区（县）残联各一份。

附件4：

汕头市农村特困残疾人危（无）房户修建住房名册表

（年度）

区、县（盖章）年月日

户主姓名

残疾人姓名

性别

出生年月

残疾类别

残疾人证号

家庭人口

残疾人人数

原人均居住面积（㎡）

修建方式

住址

维修

新建

合计

——

—

——

—

——

—

——

——

——

附件5：

汕头市经济困难的残疾人家庭救助金申请表

姓名

性别

出生

年月

残疾

类别

残疾人证号

联系

电话

住址

家庭

经济

情况

街道（镇）残联

意见

（盖章）

年月日

区、县

残联

意见

（盖章）

年月日

备注

说明：

此表一式二份，市、区（县）残联各一份

附件6：

汕头市救助经济困难的残疾人家庭名册表

（年度）

区、县（盖章）年月日

姓名

性别

出生

年月

残疾

类别

残疾人证号

所属街道（镇）、村（居）委

合计人数

附件7：

汕头市扶助特困残疾学生、残疾人子女就读申请表

（年度）

学生姓名

性别

出生

年月

户口

类别

农业户口（）

非农业户口（）

残疾

类别

残疾人

证号

家长

姓名

家庭住址

联系

电话

受助前

就学情况

未入学（）

在校生（）

受助后就读

学校及年级

家庭经济

情况

街道（镇）残联意见

（盖章）

年月日

区（县）

残联意见

（盖章）

年月日

备注

说明：

申请对象是贫困残疾人子女的，要在备注栏填明其家长所属残疾类别及残疾人证号。

此表一式二份，市、区（县）残联各一份。

附件8：

汕头市扶助特困残疾学生、残疾人子女就读名册表

（年度）

区、县（盖章）年月日

学生姓名

性别

出生年月

残疾类别

残疾人证号

家长情况

就读学校

就读阶段

（义务教育、高中、大专以上）

所属街道（镇）、村（居）委

姓名

残疾类别

残疾人证号

合计：

义务教育阶段人，需元；高中阶段人，需元；大专以上阶段人，需元；

受扶助总人数：

人，共需资金元。

附件9：

汕头市考上大专院校残疾学生入学资助金申请表

（年度）

姓名

性别

出生年月

残疾类别

残疾人证号

入学通知书编号

原毕业学校

录取类别

研究生（）

本科（）专科（）

录取院校及专业

家庭住址

联系电话

区、县残联意见

（盖章）

年月日

市残联意见

（盖章）

年月日

备注

说明：

此表一式二份，市、区（县）残联各一份。

附件10：

汕头市资助考上大专院校残疾学生名册表

（年度）

区、县（盖章）年月日

姓名

性别

出生年月

残疾类别

残疾人证号

原毕业学校

入学通知书编号

录取类别

录取院校及专业

所属街道（镇）、

村（居）委

说明：

“录取类别”是指研究生、本科或大专。

合计：

研究生人，需元；本科人，需元；大专人，需元；

受资助总人数：

人，共需资金元。

附件11：

汕头市扶持贫困残疾人发展种养殖业申请表

姓名

性别

出生

年月

残疾

类别

残疾人证号

文化

程度

住址

联系

电话

种养

项目

家庭

经济

情况

街道（镇）残联

意见

（盖章）

年月日

区（县）残联

意见

（盖章）

年月日

市

残

联

意

见

（盖章）

年月日

备注

说明：

此表一式二份，市、区（县）残联各一份。

附件12：

汕头市扶持贫困残疾人发展种养殖业名册表

（年度）

区、县（盖章）年月日

姓名

性别

出生

年月

残疾

类别

残疾人证号

种养（殖）项目

所属街道（镇）、

村（居）委

合计人数

附件13：

特困白内障患者免费手术申请表

二○○年度

姓名

性别

出生年月

联系人

电话

住址

申

请

理

由

申请日期：

年月日

街道办事处或管区意见

（盖章）

年月日

区（县）残联

意见

（盖章）

年月日

市康复办意见

（盖章）

年月日

附件14：

贫困白内障手术对象补助申请表

二○○年度

姓名

性别

出生年月

联系人

电话

住址

申请理由

申请日期：

年月日

街道办事处或

管区

意见

（盖章）

年月日

区县残联

意见

（盖章）

年月日

市康复办意见

（盖章）

年月日

附表15：

汕头市精神病防治康复救助基金患者住院

医疗救助项目申请审批表

省市区（县）（年度）

姓名

性别

男□

女□

民族

出生

年月

身份

证号

联系

电话

家庭

地址

邮政

编码

疾病诊断

诊断机构名称

监护人姓名

与患者

关系

电话

监护人家庭地址

邮编

家庭经济状况

1.家庭人均收入低于当地城乡居民

最低生活保障线□

2.农村领取社会救济金□

3.家庭经济困难□

户口

类别

农业户口□

非农业户口□

享受医疗保险情况

1.享受城镇职工基本医疗□2.享受城镇居民基本医疗□

3.享受农村合作医疗□4.享受医疗救助□5.无医疗保险□

个人或

监护人

申请

申请人：

年月日

街道（镇）残联

意见

审核人：

公章

年月日

区（县）

残联审批

意见

审核人：

公章

年月日

市精防

救助基金办公室审批意见

审核人：

公章

年月日

注：

1、本表由申请人填写，申请人为患者本人或其法定监护人，无监护人者由村（居）委会代其申请。

2、申请人提出申请时需携带本人身份证或户口本及复印件，疾病诊断证明、参加医保证明及复印件，城乡最低生活保障证明或农村社会救济金领取证明及复印件。

3、本表及有关证明复印件由区（县）残联存档。

附件16：

汕头市精神病防治康复救助基金患者免费服药

医疗救助项目申请审批表

省市区（县）（年度）

姓名

性别

男□

女□

民族

出生

年月

身份

证号

联系

电话

家庭

地址

邮政

编码

疾病诊断

诊断机构名称

监护人姓名

与患者

关系

电话

监护人家庭地址

邮编

家庭经济状况

1.家庭人均收入低于当地城乡居民

最低生活保障线□

2.农村领取社会救济金□

3.家庭经济困难□

户口

类别

农业户口□

非农业户口□

享受医疗保险情况

1.享受城镇职工基本医疗□2.享受城镇居民基本医疗□

3.享受农村合作医疗□4.享受医疗救助□5.无医疗保险□

个人或

监护人

申请

申请人：

年月日

居（村）委会

意见

审核人：

公章

年月日

街道（镇）残联

意见

审核人：

公章

年月日

区（县）

残联审批

意见

审核人：

公章

年月日

注：

1、本表由申请人填写，申请人为患者本人或其法定监护人，无监护人者由村（居）委会代其申请。

2、申请人提出申请时需携带本人身份证或户口本及复印件，疾病诊断证明、参加医保证明及复印件。

3、本表及有关证明复印件由区（县）残联存档。

附件17：

汕头市精神病防治康复救助基金患者免费接受康复培训救助项目申请审批表

省市区（县）（年度）

姓名

性别

男□

女□

民族

出生

年月

身份

证号

联系

电话

家庭

地址

邮政

编码

疾病诊断

诊断机构名称

监护人姓名

与患者

关系

电话

监护人家庭地址

邮编

家庭经济状况

1.家庭人均收入低于当地城乡居民

最低生活保障线□

2.农村领取社会救济金□

3.家庭经济困难□

户口

类别

农业户口□

非农业户口□

享受医疗保险情况

1.享受城镇职工基本医疗□2.享受城镇居民基本医疗□

3.享受农村合作医疗□4.享受医疗救助□5.无医疗保险□

街道（镇）残联

意见

审核人：

公章

年月日

区（县）

残联审批

意见

审核人：

公章

年月日

市精防救助基金办公室审批意见

审核人：

公章

年月日

注：

1、本表由申请人填写，申请人为患者本人或其法定监护人，无监护人者由村（居）委会代其申请。

2、申请人提出申请时需携带本人身份证或户口本及复印件，疾病诊断证明、参加医保证明及复印件。

3、本表及有关证明复印件由区（县）残联存档。

附件18：

汕头市2009年未参保突发肇事肇祸重性精神病患者

免费住院申请表

姓名

性别

住址

出生

年月

身份

证号

联系

电话

监护人

姓名

与患者

关系

电话

监护人

家庭地址

邮编

家庭

经济

状况

1、家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障□

2、农村领取社会救济金□

3、家庭经济困难□

户口

类别

农业户口□

非农业户口□

享受医疗

保险情况

1、享受城镇职工基本医疗□2、享受农村合作医疗□

3、享受城镇居民基本医疗□4、享受医疗救助□

5、享受其他医疗保险□6、无医疗保险□

街道

（镇）

意见

联系人：

联系电话：

（盖章）年月日

区（县）

残联

意见

（盖章）年月日

市残联

审批

意见

同意自年月日至年月日

在接受免费住院治疗。

康复科长签名：

理事会领导签章：

（盖章）年月日

注:

1、本表一式叁份，区、（县）及市残联各一份，另一份作为病人入院的凭据。

2、免费住院治疗期满应由病人家属或街道残联干部负责按时将病人接出院。

若需继续住院治疗者，按医院正常收费，其费用由病家自负。

3、表格内容要认真填写，姓名涂改无效。

附件19：

汕头市2009年春节前后专项救助收治贫困精神病人申请表

姓名

性别

住址

出生

年月

身份

证号

联系

电话

监护人

姓名

与患者

关系

电话

监护人

家庭地址

邮编

家庭

经济

状况

1、家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障□

2、农村领取社会救济金□

3、家庭经济困难□

户口

类别

农业户口□

非农业户口□

享受医疗

保险情况

1、享受城镇职工基本医疗□2、享受农村合作医疗□

3、享受城镇居民基本医疗□4、享受医疗救助□

5、享受其他医疗保险□6、无医疗保险□

街道

（镇）

意见

联系人：

联系电话：

（盖章）年月日

区（县）

残联

意见

（盖章）年月日

市残联

审批

意见

同意自年月日至年月日

在接受免费住院治疗。

康复科长签名：

理事会领导签章：

（盖章）年月日

注:

1、本表一式叁份，区、（县）及市残联各一份，另一份作为病人入院的凭据。

2、免费住院治疗期满应由病人家属或街道残联干部负责按时将病人接出院。

若需继续住院治疗者，按医院正常收费，其费用由病家自负。

3、表格内容要认真填写，姓名涂改无效。

附件20：

汕头市贫困残疾人免费装配大腿假肢申请表

二○○年度

姓名

性别

年龄

身份证号

邮编

家庭住址

电话

联系人

电话

家庭经济状况

1、家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□

2、农村领取社会救济金□

3、家庭经济困难□

4、以上三项都不符合□

区县

残联

意见

盖章

年月日

验配

单位

意见

盖章

年月日

市康复办

意见

盖章

年月日

附件21：

汕头市免费配发拐杖登记表

（年度）

填表单位（公章）：

基本

情况

姓名

性别

男□女□

民族

出生日期

身份　证号

联系电话

家庭　地址

邮政编码

残疾类别

□视力残疾：

○盲○低视力□听力残疾□言语残疾□智力残疾□精神残疾

□肢体残疾：

○偏瘫　○截瘫　○脑瘫　○截肢　○儿麻　□多重残疾

经济状况

1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□

2.农村领取社会救济金□

3.家庭经济困难□

配发

拐杖

记录

数量

签字

配发时间

备注

填表人：

审核人：

填表日期：

填表说明：

1．此表由县（市、区）残联或直接实施服务的辅助器具服务机构填写，一式2份，1份存档，1份报市残联康复科备案。

2．标有□或○项在符合项中画√。

附件22：

汕头市残疾儿童减免康复训练费申请表

二○○年度

姓名

性别

出生年月

残疾类别

住址

户口类别

农业户□

非农业户□

家长

姓名

与残童

关系

联系电话

宅电

手机

致残原因

□遗传□发育障碍□疾病□创伤或意外伤害□中毒或过敏反应

□不良文化因素□原因不明其他

残疾类型

智残级别

□一级□二级

□三级□四级

家庭经济状况

□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线

□农村领取社会救济金

□家庭经济困难

□以上三个都不符合

是否接受过对贫困

残疾儿童的救助

□是

□否

接受救助项目

接受训练单位意见

盖章

年月日

市残联康复科意见

盖章

年月日

市残联理事会意见

盖章

年月日