人身保险案例.docx
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人身保险案例
人身保险案例
人身保险案例
1.隐瞒病史有违如实告知义务
1997年5月，某公司42岁的员工丁力因胃痛入院治疗，医院确诊他患了胃癌，但家属因害怕他知情后情绪波动，不利治疗，就没有告诉他实情。
丁力手术后出院，回单位正常上班。
7月22日，丁力在保险代理人的鼓动下，向某保险公司投保重大疾病和住院医疗保险。
丁力在填写投保单时没有告知曾经因病住院的事实。
1998年1月，丁力旧病复发，医治无效死亡。
后来，丁力的妻子以指定受益人的身份，到保险公司请求给付保险金，保险公司通过调查发现丁力在投保前已患胃癌并住院动手术为由，拒绝给付，丁妻以丈夫投保时不知自己罹患癌症因此并没有违反告知义务为由，要求保险公司给付。
双方争执不下，丁妻将保险公司告上法庭。
问题：
你认为应当如何处理该案件？
3
2.同一车祸不同赔付
某单位由于工作地点比较偏僻，便为离家较远的员工配备了通勤巴士。
2003年5月12日上班途中，在城郊的省道上发生了车祸，坐在前面的员工王某与员工成某受了重伤，由于王某所坐的驾驶副座就是与大货车冲撞的直接碰撞部位，当场死亡。
而员工成某坐在他后面，撞断了胳膊，失血很多，送往医生抢救，急救中因心肌梗塞，于第二天死亡。
由于员工王某和员工成某的单位为他们购买了人身意外伤害保险，保险金额10万元，意外发生后，该保险公司立即向保险公司报案，并提出理赔申请。
保险公司经过调查了解到：
员工王某死亡时27岁，身体一向非常健康；而员工成某52岁，患有心脏病多年。
问题：
你认为保险公司应当如何给付？
请说明理由。
司法实践中，一个危害行为直接引起一个危害结果的案件，在因果关系的认定上一般不会发生争议。
但是，在一个危害行为的发展过程中又介入其它因素而导致某种危害结果，要确定先在的行为与最后的危害结果之间有无因果关系，是一个很复杂的问题。
对于相似的事故，保险公司要以严谨的态度来探究事故发生的真正原因，并根据近因原则科学、谨慎、准确的给予赔付。
3.张女士向某人寿保险公司投保保险金额为五十万的重大疾病保险，一年后，体检查出患有乳腺癌，该病属于重大疾病保险责任范围。
张女士为治疗该病共花费医疗费五万元。
保险公司是否该赔付，应该赔付多少？
如花费一百万元呢？
4.孙某在2年前买了三份人身保险保单，保险金额分别为中国人寿20万、平安人寿50万、友邦50万，今年9月孙某因车祸死亡，法院裁定车辆驾驶人向孙某支付赔偿50万。
请问：
保险公司如何进行支付？
解答：
孙某投保意外身故保险=中国人寿20万+平安50万+美国友邦50万=120万120万+责任者赔偿50万=170万
5.投保人张某离异后再婚，与前妻生有一子（未成年），其子与张某、继母、爷爷、奶奶共同生活，但继母对继子未尽主要抚养义务。
投保人张某以自己为被保险人在某保险公司投保了两份人身保险，去年4月张某因车祸身亡，继母不再与其继子共同生活。
投保人第一份保险单写明受益人是：
后妻、儿子，保险金分配方式没有注明；第二份保险单写明受益人是：
顺位。
保险事故发生后，其后妻私自与保险公司进行协商，将两份保险单保险金额由7万元降为5万元，之后全部领取，随后
其子作为保险公司中的受益人与保险公司在索赔过程中发生争议。
请问如何对这两份保险单的保险金进行分配？
6.马某是一家银行的高级官员，曾于1996年在某保险公司投保一款人寿保险，保险金额为30万元，投保人、被保险人均为马某，但受益人不是他的妻子，而是其私人秘书张小姐。
1998年10月28日晚马某与朋友聚会散后，开车送张小姐回家，10月29日晨被发现二人双双死在车中。
该案例如何处理？
是否可以指定秘书为受益人？
7.经济困难的胡大爷在病故前购买了赔偿金高达18万元的人寿保险，受益人是替他看病的医生张勇（化名）。
等到胡大爷去世后，保险公司却拒绝履行合同。
于是，张医生起诉保险公司要求支付赔偿。
近日，四川省都江堰市人民法院审结此案，以胡大爷是投保“傀儡”为由，判决张勇败诉。
据张医生诉称，他是一个乡村卫生站医生。
胡大爷是他奶奶的干儿子，因此张勇称胡大爷为“幺爸”。
2003年9月3日，胡大爷在太平洋人寿保险公司四川分公司投保了18份保险，每份保险金*****元，保险期限为2003年9月4日至2023年9月3日。
保险合同约定，若胡大爷因疾病等意外原因死亡，张勇作为受益人将得到18万元的保险金。
投保至今，张勇每年均向保险公司支付了保险金。
2005年12月7日，胡大爷突发疾病，在广汉南兴人民医院因病死亡。
此后，张勇以受益人身份要求保险公司理赔。
去年3月15日，保险公司书面告知他拒绝赔偿。
随后，张勇向法院起诉，要求保险公司支付18万元保险金及相关费用.保险公司：
这像一起骗保案
保险公司代理人称，据事后调查，此案疑点重重。
张勇同村的村民中还有他的病人买
了保险，而且都指定他是受益人，张有骗保之嫌。
胡大爷一直没娶到老婆，却在几家保险
公司买了多份保险，保险赔偿金合计数10万元，每年保险费要交两三千元。
保险公司质疑：
一个没有成家的普通农民，怎么可能投这么高的保险。
随后，保险公司调查发现，胡大爷的保险费实际上都是张勇出的。
张勇是当地乡村卫
生站医务人员，胡投保并将受益人写成张勇后，胡就在张那里免费看病、拿药。
胡死前坚
持到广汉一家医院就医，而不到更近的都江堰或成都的大医院，这些都让此案更像一宗骗
保案。
法院判决：
驳回诉讼请求
近日，都江堰法院审理后认为，人寿保险合同是以人的寿命和身体作为保险标的的保险合同。
胡大爷虽然系投保人张勇奶奶的干儿子，张勇称其为“幺爸”，但二人往来并非密切，因此，不能确定投保人与被保险人之间存在保险利益。
另外，根据被保险人胡大爷对保险知识认知程度较低的客观事实，其虽在保险合同上签名，并不必然能够认定其书面同意并认可保险金额。
同时，原告应当对待证事实予以证据补强，但原告并无证据予以补强，故被保险人的意思表示不能被认定为真实。
由此可以合情、合理、合法地推定，胡大爷在保险合同上的签名并非其真实意思表示。
据此，法院驳回张勇的诉求。
8.奚某的妻子张某是上海某制衣有限公司的副总经理，1993年11月该公司以张某为被保
险人，向保险公司投保了“团体人身意外伤害保险“，并以本公司为受益人，保险金额10万元，张某签字同意。
1994年4月，张某出差途中出车祸身亡。
保险公司应该将这10万元支付给谁？
9.某银行为员工投保《团体人身意外伤害保险》，员工被保险人B某的保险金额是：
30万元。
不久B某遇车祸身故。
在操办后事时，有债主上门，出示证据显示：
B某向其借债20万元。
如果：
（1）B某未指定受益人
（2）B某指定妻子C某为受益人。
情况有何不同？
（1）未指定受益人，保险金纳入遗产，负有还债义务。
（2）指定受益人领取的保险金不必用来清偿被保险人生前的债务。
10.被保险人王某（小学生）于1998年6月由母亲为其投保了儿童平安健康保险，保额为3万元，投保时未指定受益人。
王某的父母于1996年离异，王某与母亲一起生活在外公家。
1998年10月20日王某与母亲乘车途中发生车祸，母子二人双双身亡。
根据保险合同规定，属于保险责任，应给付保险金3万元。
被保险人的生父和外公各自向保险公司申请领取保险金。
请问，这张保险单该如何处理？
11.姓名本为“李君”，挂号时医院写成“李军”，家人疏忽大意未仔细核实，结果1000多元医疗费被保险公司拒绝赔偿。
李先生今年1月给自己买了10份人身意外伤害保险和2份人身意外伤害附加医疗保险。
7月，李先生下楼时受伤。
按保险合同规定，李先生因意外事件发生的医药费用都在保险范围内。
保险公司立案后，理赔人员发现李先生提供的药费单据上，病人是“李军”，而李先生在保险合同上亲笔签名是“李君”，且户口本和身份证上也是“李君”。
保险公司称，单凭李先生个人说法无法证明“李军”就是“李君”，遂拒绝赔偿。
李先生好不懊恼，本来应该得到的保险赔偿因为疏忽而化为泡影。
12.2003年10月，刘女士通过保险代理人何某，为自己的丈夫钱先生购买了终
身寿险，但事有不巧，何先生出差在外，在被保险人签名的一栏，刘女士就替丈夫签了名，代理人何某也没有阻止。
2004年12月，钱先生不幸发生意外去世，悲痛之余，刘女士向保险公司提出理赔。
而保险公司在核赔时对比签名的笔迹，核实发现被保险人一栏是由投保人刘女士代签的，而不是钱先生的亲笔签名，因此作出拒赔决定。
刘女士为此愤懑不已，认为责任应是代理人，因为自己签名时，代理人并没有告知自己不能代签。
保险公司最后对代理人何某作出了拒赔的严厉处分。
但刘女士受的经济损失谁来弥补呢？
此案的焦点在于，无论关系如何亲密，投保人都不能替被保险人签名，即使是夫妻，妻子能代表丈夫的意愿，但一旦被发现是代签现象，保险公司都会拒赔。
我国保险法第五十六条规定：
“以死亡为给付保险金条件的合同，应经被保险人书面同意，否则合同无效。
”而业务员为了尽快签单，默认投保人替被保险人签名，最终损害了保户的利益。
这种代签名现象不仅表现在投保人替被保险人签名，还常见于代理人替被保险人签名。
无论哪种情况，对于业务员、保险公司、客户，都有很多隐患存在。
2000年，中国保监会发布《关于规范人身保险经营行为有关问题的通知》
规定：
“人身保险投保书、健康及财务告知书，以及其他表明投保意愿或
申请变更保险合同的文件，应当由投保人亲自填写，由他人代填的，必
须有投保人亲笔签名确认，不得由他人代签。
”
13.案例：
体检时死亡保险公司该赔付吗？
黄某于2002年4月11日为颜某向某保险公司投保“平安鸿盛”保险金额档次1万元，同时预交了首期保险费1181元。
保险公司开了“人身险暂收收据”给原告。
由于颜某超龄，保险公司于2002年4月25日向投保人发出要求被保险人进行体检的通知书。
4月26日，业务员带领被保人颜某到医院体检。
颜某在体检开始之前疾病发作，当时办理了住院。
经诊断为
（1）肺部感染性休克；
（2）风心病；（3）心衰，住院至4月29日死亡。
原告黄某于2002年10月21日向法院起诉，要求保险公司赔偿，后双方达成和解：
保险公司退给原告保险费1181元；同时按照保险责任一年内疾病身故支付1000元；承担案件受理费230元；共计2411元。
原告同意放弃诉讼请求及保险责任等一切权力。
协议履行之后，原告又于2002年12月20日再次起诉，要求被报告赔偿。
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一审法院认为，原告黄某，被保险人颜某与保险公司签了人寿险投保书并交了首期保险费，由于颜某超龄需要体检，待体检合格才能正式签订合同。
所以原、被告并未正式签订保险合同。
原告诉讼请求是被保险人意外死亡赔偿，因证据不足，不予支持。
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二审法院认为，投保人提交的投保书是要约。
保险公司发出的新契约通知书未明确表示是否同意承保，而是要求被保险人进行体检。
因此，不是承诺，而是一份新要约。
投保人若同意通知书的内容，按保险公司的要求进行体检并提供被保险人身体健康的体检报告给保险公司后，就完成了对保险公司该份新要约的承诺，投保人与保险公司的保险合同才成立。
本案中，投保人及被保险人虽然同意进行体检，但被保险人在进行体检时发病死亡，尚未完成体检，也未提供被保险人的体检报告，因此保险合同未成立。
故上诉人以双方之间的人身保险合同已经成立为由，要求保险公司承担责任的理由不成立。
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本案揭示了一个保险合同纠纷中常见的问题：
在保险费预交的情况下，人身保险合同何时成立？
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保险人的审核决定依保险标的风险状况不同而不同。
根据审核决定种类的不同，承诺的时间落点及承诺的主体亦会有所差异，从而导致合
同成立时间上的差别：
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1、对于延期承保的决定而言，实质是对合同订立时间进行了更改，属于保险人向投保人发出的新要约。
其目的在于向投保人表明在将来的
某一时间再订立合同。
如果投保人无异议，双方即达成一个预约（合同）。
这种情况下，不涉及本次合同成立的问题。
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2、对于附加条件承保（即加费承保或者增加特别约定除外承保），因保险人对投保人要约的对价条款或者保险责任条款进行了更改，性质上构
成新要约。
该新要约仅针对本次保险合同的订立而言。
根据合同法，要
约发出后，若未被有效撤销，要约发出人应受其所发出要约内容的约束，
一旦要约被对方接受，即构成承诺。
在这种情况下，承诺的主体为投保
人，合同于投保人接受该附加承保条件时起成立。
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3、对于保险人要求投保人补齐投保材料、接受体检或者重新指定受益人等情况，由于其实质仅在于要求要约人完善要约内容，并未构成要约内
容之改变，故不构成新要约。
在这种情况下，合同何时成立在保险人审核决定作出后，以上述规则确定。
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本案属于上述第三种情况，保险公司经过对投保书进行审核，发出要求被保险人进行体检的通知书。
从内容上看，该通知书并未写明是否同意承保，而是要求投保人进一步提供体检及健康状况的资料。
因此该通知书既非同意承保的承诺，也非新的要约。
因此投保人签收通知书并根据通知书的要求进行体检的行为并不表明保险合同已经成立。
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另一方面，由于被保险人的死亡原因为疾病死亡，并不符合保险条款中“意外死亡”的定义，同时被保险人的情况也不属于暂收收据中所约定的免体检额的疾病身故。
因此，被保险人在保险合同成立之前的体检过程中死亡，也自然不可能依据“暂收收据”的约定获得保险公司的赔偿。
14.2001年9月28日，某公司为全体职工投保了团体意外伤害保险，保险公司
收取了保险费并当即签发了保险单，保险单上列明的保险期间自2001年10月1日起至2002年9月30日止。
2001年9月30日，该公司的职工高某外出旅游登山，不慎坠崖身亡，事故发生后，高某的亲属向保险公司提出索赔。
本案中，合同已经生效，但是保险责任时间尚未开始，而保险事故发生在这段时间之间，保险人不承担对该保险事故的赔偿责任，但是应当退还保费。
启示：
注意人身保险合同的成立、生效、保险期间开始和保险责任期间开始等概念，以及它们之间的相互联系与区别。
15.【案例分析】——被保险人年龄误告的调整
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某人投保20年期的定期寿险，保险金额为10万元，保险费的缴纳方式是10年限缴，投保年龄为40岁，年交保费2540元。
若干年后，此被保险人死亡。
保险人在理赔时发现被保险人投保时的真实年龄为42岁，而42岁的被保险人年交保费为2760元。
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所以，实际保险金额应调整为：
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*****x（2540/2760）＝*****（元）
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即保险人给付受益人保险金*****元，不是10，000元。
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如果理赔时发现被保险人投保时的真实年龄是37岁，而37岁的被保险人年缴保费为2220元，那么实际保险金额应该调整为：
16.案例：
张国荣的保险给付案
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香港巨星张国荣于2003年4月跳楼自杀身亡后，高额保险金的给付就成为大家关注的焦点。
据悉，张国荣早在10多年前便投保了200万美元的人寿保险，5年前投保200万美元的意外伤害险，2002年又加保100万美元的人寿保险，共计500万美元保额的保单。
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张国荣坠楼后，人们可能会问，他是自杀身亡，他生前投的保险，保险人还负责吗？
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你认为保险公司应如何处理这些保单？
请说明理由。
17.案例1：
2001年10月，司机姚某驾驶汽车时使用手机，由于注意力不集中
发生车祸，撞伤了两个行人。
其中一个行人伤势严重，有生命危险。
交通管理部门经过事故现场勘察，认定姚某应负全部责任。
姚某得知后，精神恍惚，到后来神志错乱不能自控。
还没等事故善后处理完毕，就趁家人不备跳河自杀身亡。
事后，姚某家人以姚某跳河前的种种行为表现为依据，向保险公司
提交了他生前曾去医院看病治疗以及医生在诊断书上所下结论的证明和其他必要单证，要求保险公司给付保险金。
最终保险公司给予了赔付。
案例二：
小章是一个活泼可爱的女孩子，20岁那年，父亲给她投保了一份终身寿险。
第二年，小章的男朋友忽然移情别恋，给了小章极大的打击。
正在小章情绪低落的时候，她在学校的考试中也没能及格。
于是，小章的情绪越发低落。
在自己不能排解的情况下，小章选择了服毒自杀。
她的这种选择给父母带来了沉重的打击，保险公司也拒绝给予她的家人赔付。
为什么同样是“自杀”行为，都在保险合同成立未满两年的期间.前一种情况，保险公司就给予了赔偿，后一种情况保险公司就拒绝了呢？
分析:
在第一个案例中姚某虽然在客观上实施了足以使自己死亡的行为，但他是在神志错乱，不能自控的情况下实施的这种行为，因此，不能认定他有结束自己生命的愿望，因此，保险公司给予了赔付。
而在第二个案例中，小章不仅在行为上实施了足以使自己死亡的行为，而且她当时神志正常，有强烈的求死愿望，因此，保险公司不给予赔偿。
但保险公司应退还小章父母保险单的现金价值。
18.案例：
谁可以成为受益人？
几年前，李小姐为自己投保了保额为2万元的人寿保险，在填写投保书时，李小姐在身故受益人栏填写了：
“法定”。
去年年底，李小姐因车祸去世，保险公司经过调查，决定向受益人全额给付保险金。
由于李小姐未婚，父母20年前就已离婚，李小姐一直母亲共同生活。
就谁领保险金，其父母发生激烈争执直至对簿公堂。
试问，该案如何处理？
19.张某怀孕即将临盆，在实施剖腹产手术前，妇产科一位医生为某保险公司代
办母婴安康保险，收40元保险费，保险金额为1.2万元，张某丈夫田某拿出40元钱，由张某之姐交费填单，此时被保险人张某已神志不清，生产中张某与男婴均不治身亡，田某在索赔时发觉保单受益人一栏中填写的是张某之姐，这桩案子应该如何处理？
20.门晓力先生于2003年7月30日投保人寿保险10万元，夫人章莉仁为指定受益人，保险费缴纳日期为7月30日，按年缴付保险费。
2004年和2005年都是按时缴纳的保险费，2006年已经过了宽限期，门晓力先生还未缴纳保险费。
2006年10月30日，门晓力先生提出保险合同复效申请，保险公司于当日就同意了门晓力先生的申请，门晓力先生也补齐缴纳了当年的保险费和利息。
保险合同效力恢复。
2007年11月8日，门晓力先生因车祸死亡，门晓力先生的夫人章莉仁作为受益人，向保险公司申请领取保险金。
保险公司以超过宽限期仍然未缴保险费，保险合同已经失效为由，拒付保险费。
并向章莉仁女士发出了拒赔通知书，退还了保险单的现金价值。
章莉仁女士于是起诉于法院。
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《保险法》第五十七条：
依照前款规定合同效力中止的，经保险人与投保人协商并达成协议的，在投保人补交保险费后，合同效力恢复。
但是自合同效力中止之日起
二年内双方未达成协议的，保险人有权解除合同。
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复效后的保险合同，是原合同的继续，不是重新订立了一个新合同，效力恢复后，保险人按照合同成立时的约定承担保险责任，所以保险缴费期应该为第一次缴费日
期，而不是复效时的缴费期日。
21.王某，25岁，未婚，某印刷厂工人，早年父母离异，他与父亲生活在一起。
其后王父再婚，且王某生母尚在。
1998年2月，王某所在单位为每一位员工投保了一份意外伤害
保险，保险金额为1万元，王某在保单受益人栏填写的是父亲姓名。
同年6月2日，王某在家中阳台修理雨篷时失足坠楼死亡。
祸不单行，王某家人还没来得及将此消息通知在外地出差的生父，王父却在外地遇车祸不幸身亡，其死亡时间仅比王某迟半天。
据悉，王父生前因见其前妻即王某生母张某生活拮据，念在往日情分，故于1998年4月与张某订立书面协议，将受益权转让给张某，这一情况王某并不知情。
事故发生后，张某与王某继母李某同时向保险公司申请要求给付保险金。
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