公共卫生服务考核手册核查表慢病.docx
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公共卫生服务考核手册核查表慢病
核查表1-1居民健康档案真实性
说明:
1.被考核的样本机构共随机抽查5名已经建立居民健康档案的人员，获得样本
点已建立居民健康档案的人员名单或建档登记记录，从中抽取居民，核实真
实性，优先抽查2014年新建居民健康档案的人员，若样本量不够，则顺延
抽查其他年度的人员。
2.被访谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核实表要求进行访谈，并如实记录。
根据核实情况，在各题的选项打“V”将各题回答结果的选项序号填在回答栏中
3.返回被考核机构后，调阅访谈人的档案，根据2014年档案记录和核查表访
谈记录进行比对，核查档案的真实性，填写完整核查表。
问卷
序号
回答
1
基础资料
1.1
档案编号
——
1.2
姓名
——
1.3
性别①男②女
——
1.4
联系方式：
1.5
居住地：
县（区）乡镇（社区）街道（居委会/村）
1.6
联系结果
①联系上，接受访谈（不失访）继续冋卷②联系上，不接受访谈（失访）结束冋卷
③未联系上（失访）结束问卷④未联系上，电话错号/不存在（失访）结束问卷
2
居民健康档案真实性
2.1
回答问题者与核查对象的关系：
①本人②家属
2.2
您在建档时，基层医疗卫生机构为您做了体检或者有医生到家里为您体检过吗？
①体检过②没有体检（跳转到2.4）③记不清（失访，
结束冋卷）
2.3
体检内容：
是否查体（检查血压、心、肺）
①是②未测血压③未听诊心肺④没有查体（没有血压和听诊心肺）
2.4
生活方式：
是否吸烟
①从不吸烟②已经戒烟③吸烟
2.5
建档时存在的主要健康问题：
①无②有，高血压③有，糖尿病④有，肾脏疾病
⑤有，脑血管疾病（如
脑卒中）⑥有，心脏疾病（如：
心梗、心绞痛、冠心病）
⑦有、血管疾病（如：
动脉硬化）⑧有、眼部疾病（如：
白内障）⑨有、神经系统疾病
2.6
这些体检服务是免费的吗
①是②不是（收费金额及原因：
［③不清楚
2.7
您从什么渠道得知这些服务的
①报纸、电视、广播②基层卫生医疗机构宣传栏、宣传单
③社区宣传栏或告示
④健康宣传活动⑤医务人员入户宣传⑥互联网等其他途径
⑦其他请注明
2.8
社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的建档服务，能满足您的需
要吗？
①能完全满足②能满足③不能满足（需要增加那些服务，请填写:
）
2.9
总体而言，您对所获得的基本公共卫生服务的整体满意程度
①完全满意②满意③一般、说不好④不能满足
3
检查结果
3.1
与健康档案记录的核对情况：
①相符（跳转到3.3）②存在不相符的情况
3.2
与居民健康档案不相符的内容
（可多选，其中一项不符，则判断不真实）
①未体检，有体检记录②未查体（血压、心肺），有查体记录③吸
烟情况与记录不符④现存主要健康问题与记录不符
3.3
访谈基础情况①不失访②失访③失访，电话错号/电话不存在
3.4
真实性核查①真实②不真实
考核人（签字）：
考核时间:
考核单位负责人:
核查表1-2居民健康档案规范性
说明：
1、被考的的样本机构随机抽取10名2014年新建居民健康档案的人员（人
数不足从2015年新建档案人员中抽取补足），获得样本机构2014年新
建居民健康档案的人员名单或建档记录，从中抽取居民健康档案，核查
规范性
2、根据2014年档案记录，核查起档案填写的是否符合2011年国家规范
要求。
3、根据核查情况，在各题的选择上打V,将各题回答结果的选项序号填在回答栏内。
问卷
序号
回答
1
基础资料
1.1
档案编号
——
1.2
档案类型：
①纸质档案②电子档案
——
1.3
姓名
——
1.4
性别①男②女
1.5
联系方式：
2
居民健康档案规范性
2.1
居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的栏目
（可多选，2项及以上项目填写空项、漏项或错项为不合格）
①性别②出生日期③联系人电话④电话错号或不存在（视为空项）⑤血型
⑥药物过敏史⑦既往史⑧家族史⑨残疾情况
2.2
居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的栏目
（可多选，空项、漏项或错项在3项及以上为不合格。
）
①体检日期②症状③一般状况④生活方式⑤脏器功能⑥查体
（心、肺）⑦现存主要健康问题⑧主要用药情况（无健康问题，可空项）
⑨健康评价⑩健康指导（11）危险因素控制（无明显因素控制，可空项）
2.3
是否合格①合格②不合格
考核人（签字）：
考核时间:
考核单位负责人:
核查表1-3居民健康档案动态使用情况
说明：
1、被考核的样本机构随机抽查20名2014年以前建立的居民健康档案的
人员，其中包括10名一般人员，10名重点服务对象（老年人、慢性病
患者、孕产妇、儿童），获得样本机构2014年以前建立的居民健康档案
的人员名单或建档登记记录，从中抽取居民健康档案，核查动态使用情
况
2、根据档案记录，核查其健康档案在2014年是否有动态使用记录动态使
用记录包括体检（建档体检除外）、随访、健康教育、诊疗。
3、根据核查情况，在各题的选择项上打V，将各题回答结果的选项序号填在回答栏内。
问卷
序号
回答
1
基础资料
1.1
档案编号
——
1.2
档案类型：
①纸质档案②电子档案
——
1.3
档案种类（可多选）：
①一般人群②老年人③高血压患者④糖尿病患者⑤孕产妇⑥儿童
——
2
居民健康档案使用情况
2.1
2014年是否有使用记录：
①是②否（结束冋卷）
2.2
2014年动态记录种类（可多选）：
①健康体检记录（建档体检除外）②随访记录③健康教育记录④就诊医疗记录
⑤其他（需说明：
）
考核人（签字）：
考核时间:
考核单位负责人:
核查表3-1老年人健康体检记录规范性
说明:
1.被考核的样本机构随机抽取10名已经管理的老年人，获得样本机构老年人健康管理档案的人员名单或建档登记记录，从中抽取档案，核查规范性。
2.根据2014年档案记录，核查2014年1月以后的健康体检记录以及相关的检查表单是否符合2011年国家规范要求。
3.根据核查情况，在各题的选择项内打V，将各题回答结果的选项序号填在回答栏内。
问卷
序号
回答
1
基础资料
1.1
档案编号
——
1.2
档案类型：
①纸质档案②电子档案③纸质和电子
——
1.3
姓名
——
1.4
性别①男②女
1.5
联系方式
——
2
老年人健康体检记录规范性
2.1
是否有健康体检中的辅助检查化验单（原件或复印件均可）
①有②没有（视为不合格）
2.2
健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目
（可多选，空项、漏项或错项在3项及以上，或血压、空腹血糖任一项未填，为不合格）
①症状②血压③空腹血糖④身高、体重
⑤老年人自理能力评估（有评估表）⑥生活方式⑦视力、听力⑧运动功能
⑨血常规⑩尿常规（11）肝功能（血清谷草转氨酶、谷丙转氨酶、总胆红素）
（12）肾功能（肌酐、尿素氮）（13）血脂（14）心电图（15）主要用药情况（无健康问题可空项）
（16）健康评价（17）危险因素控制
核查表4-1高血压患者健康管理真实性和血压控制情况
说明：
1、被考核的样本机构共随机抽取5名被管理的高血压患者，原则上不超过
2份高血压和糖尿病双患患者，获得样本点高血压患者健康管理档案的人员名单或建档记录，从中抽取患者，核查真实性，病现场测量血压。
2、被访谈者合适姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行面对面访谈和现场测量，病如实记录，根据核查情况，在各题的选项是打V,将各题的回答结果的选项序号填在回答栏中
3、返回被考核机构后，调阅访谈人的档案，根据2014年档案记录和核查
表访谈记录进行比对，核查档案的真实性，填写完整核查表。
问卷
回答
序号
1
基础资料
1.1
档案编号
——
1.2
姓名
——
1.3
性别①男②女
——
1.4
联系方式
1.5
居住地：
县（区）乡镇（社区）街道（居委会/村）
——
1.6
联系结果
①联系上，接受访谈（不失访）继续冋卷②联系上，不接受访谈（失访）结束冋卷
③未联系上（失访）结束问卷④未联系上，电话错号/不存在（失访）结束问卷
2
高血压患者健康管理档案真实性
2.1
回答问题者与核查对象的关系：
①本人②家属
2.2
您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗？
①高血压②高血压和糖尿病③高血压和其他疾病④无高血压（认为不真实，结
束问卷）⑤不知道（失访，结束问卷）
2.3
在过去的一年中，基层医疗卫生医疗机构或者有医生来为您进行过体检吗？
（EG:
2014
年您到基层医疗卫生机构或医院体检过吗？
大概检查了什么内容？
为什么没有体检？
）
①体检过②没有体检，没有人告知③没有体检，知道有，但没有时间或觉得没必要④没有体检，其他原因：
⑤记不清（失访，结束问卷）
2.4
在过去的一年中，基层医疗卫生医疗机构或者有医生来为您进行过随访吗？
（EG:
2014
年您接受过随访吗？
在哪里做的随访，？
测血压，生活方式指导、用药记录了吗？
为什么
没有做随访）
①随访过②没有随访，不知道有③没有随访，知道有，但没有时间或觉得没必要④没有随访，其他原因：
⑤记不清（失访，结束问卷）
2.5
这些健康检查、随访服务都是免费的吗？
①是②不是（收费金额元，收费原因：
［③不清楚
2.6
您从什么渠道得知这些服务的？
（可多选）
①报纸、电视、广播②基层卫生医疗机构宣传栏、宣传单③社区宣传栏或告示④
健康宣传活动⑤医务人员入户宣传⑥互联网等其他途径⑦其他请注明
2.7
社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的体检和随访服务，能满足您
的需要吗？
①能完全满足②能满足③不能满足（需要增加那些服务，请填写：
）
2.8
总体而言，您对所获得的基本公共卫生服务的整体满意程度
①完全满意②满意③一般、说不好④不能满足
3
核查结果
3.1
与健康档案记录的核对情况：
①相符（跳转到3.3）②存在不相符的情况
3.2
与健康档案记录不相符的内容（可多选）：
①未体检，有体检记录②未随访，有随访记录
3.3
现场测量血压值：
mmHg
3.4
2014年最后一次随访记录的血压值：
mmHg
3.5
访谈基础情况：
①不失访②失访③失访，电话错号/电话不存在
3.6
真实性核查①真实②不真实
3.7
高血压患者血压控制情况：
①达标②不达标
3.8
真实档案中，按照档案记录，2014年最后一次随访血压控制情况：
①达标②不达标
考核人（签字）：
考核时间:
考核单位负责人:
核查表4-2高血压患者健康管理规范性
1、被考核的样本机构共随机抽取10名被管理的高血压患者，原则上不超过
2份高血压和糖尿病双患患者，获得样本点高血压患者健康管理档案的人员名单或建档记录，从中抽取患者，核查规范性。
2、根据2014年档案记录，核查起档案填写是否符合2011年国家规范要求。
3、根据核查情况，在各题的选项上打V，将个回答结果序号填在回答栏内
问卷
序号
回答
1
基础资料
1.1
档案编号
——
1.2
档案类型：
①纸质档案②电子档案
——
1.3
姓名
——
1.4
性别①男②女
1.5
联系方式
——
1.6
患病情况①高血压②高血压和糖尿病③高血压和其他疾病
2
高血压患者健康管理档案规范性
2.1
2014年健康体检记录（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均视为不合格）
①有②有，未测量血压③有，现存主要健康冋题未填写④有，健康评价错误
⑤有，危险因素控制不正确⑥2014年没有体检
2.2
按照建档时间，2014年记录中随访次数
①达到2011年国家规范要求次数②没有达到2011年国家规范要求次数
2.3
2014年最后1次随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目
（可多选，空项、漏项或错项2项及以上，或血压值未填为不合格。
）
①随访日期②症状③血压④生活方式指导⑤服药依从性
⑥此次随访分类⑦用药情况⑧随访医生签名
2.4
2014年随访记录中，对连续两次血压控制不满意的患者是否按国家规范要求建议转诊
①是②否（视为不合格）
4.7
高血压患者健康管理档案是否合格①合格②不合格
考核人（签字）：
考核时间:
考核单位负责人:
核查表5-12型糖尿病患者真实性和血糖控制情况
说明：
1、被考核的样本机构共随机抽取5名被管理的糖尿病患者，原则上不超过
2份高血压和糖尿病双患患者，获得样本点糖尿病患者健康管理档案的人员名单或建档记录，从中抽取患者，核查真实性，病现场测量血糖。
2、被访谈者合适姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行面
对面访谈和现场测量，病如实记录，根据核查情况，在各题的选项是打V,
将各题的回答结果的选项序号填在回答栏中
3、返回被考核机构后，调阅访谈人的档案，根据2014年档案记录和核查
表访谈记录进行比对，核查档案的真实性，填写完整核查表。
问卷
序号
回
答
1
基础资料
1.1
档案编号
——
1.2
姓名
——
1.3
性别①男②女
——
1.4
联系方式
1.5
居住地：
榆树市乡镇（社区）街道（居委会/村）
——
1.6
联系结果
①联系上，接受访谈（不失访）继续冋卷②联系上，不接受访谈（失访）结束冋卷
①未联系上（失访）结束问卷④未联系上，电话错号/不存在（失访）结束问卷
2
糖尿病患者健康管理档案真实性
2.1
回答问题者与核查对象的关系：
①本人②亲属
2.2
您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗？
（EG:
您以前知道自己血糖高吗？
什么时候知
道的？
怎么诊断的？
怎么诊治的？
血糖咼的多少？
还有其他的疾病吗））
①糖尿病②糖尿病和高血压③糖尿病和其他疾病④其他疾病⑤不知道（结束问卷）
2.3
在过去的一年中，基层医疗卫生医疗机构或者有医生来为您进行过体检吗？
（EG:
2014
年您到基层医疗卫生机构或医院体检过吗？
大概检查了什么内容？
为什么没有体检？
）
①体检过②没有体检，没有人告知③没有体检，知道有，但没有时间或觉得没必要④没有体检，其他原因：
⑤记不清（失访，结束问卷）
2.4
在过去的一年中，基层医疗卫生医疗机构或者有医生来为您进行过随访吗？
（EG:
2014
年您接受过随访吗？
在哪里做的随访，？
测血压，生活方式指导、用药记录了吗？
为什么没有做随访）
①随访过②没有随访，不知道有③没有随访，知道有，但没有时间或觉得没必要④没有随访，其他原因：
⑤记不清（失访，结束问卷）
2.5
这些健康检查、随访服务都是免费的吗？
①是②不是（收费金额元，收费原因：
［③不清楚
2.6
您从什么渠道得知这些服务的？
（可多选）
①报纸、电视、广播②基层卫生医疗机构宣传栏、宣传单③社区宣传栏或告示
④健康宣传活动⑤医务人员入户宣传⑥互联网等其他途径⑦其他请注明
2.7
社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的体检和随访服务，能满足您
的需要吗？
①能完全满足②能满足③不能满足（需要增加那些服务，请填写：
）
2.8
总体而言，您对所获得的基本公共卫生服务的整体满意程度
①完全满意②满意③一般、说不好④不能满足
3
核查结果
3.1
与健康档案记录的核对情况：
①相符（跳转到3.3）②存在不相符的情况
3.2
与健康档案记录不相符的内容（可多选）：
①未体检，有体检记录②未随访，有随访记录
3.3
现场测量血糖情况：
①空腹血糖②随机血糖
3.4
现场测量血糖值：
mmol/L
3.5
2014年最后一次随访记录的血糖值：
mmol/L
3.5
访谈基础情况：
①不失访②失访③失访，电话错号/电话不存在
3.6
真实性核查①真实②不真实
3.7
高血压患者血压控制情况：
①达标②不达标
3.8
真实档案中，按照档案记录，2014年最后一次随访血糖控制情况：
①达标②不达标
考核人（签字）：
考核时间:
考核单位责任人:
核查表5-22型糖尿病患者健康管理规范性
说明：
1、被考核的样本机构共随机抽取10名被管理的糖尿病患者，原则上不超过
2份高血压和糖尿病双患患者，获得样本点糖尿病患者健康管理档案的人员名单或建档记录，从中抽取患者，核查规范性。
2、根据2014年档案记录，核查起档案填写是否符合2011年国家规范要求。
3、根据核查情况，在各题的选项上打V，将个回答结果序号填在回答栏内
问卷
序号
回答
1
基础资料
1.1
档案编号
——
1.2
姓名
——
1.3
性别①男
②女
——
1.4
联系方式
1.5
联系方式
——
1.6
患病情况①糖尿病②糖尿病和高血压③糖尿病和其他疾病
2
糖尿病患者健康管理档案规范性
2.1
2014年健康体检记录（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均视为不合格）
①有②有，未测量血压③有，未测量空腹血糖④有，现存主要健康冋题未填写⑤有，
健康评价错误⑥有，危险因素控制不正确⑦有，足背动脉搏动未测⑧2014年没有体检
2.2
按照建档时间，2014年记录中随访次数
①达到2011年国家规范要求次数②没有达到2011年国家规范要求次数
2.3
2014年最后1次随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目
（可多选，空项、漏项或错项2项及以上，或血糖值未填为不合格。
）
①随访日期②症状③血压④空腹血糖⑤足背动脉搏动⑥生活方式指导
⑦服药依从性⑧此次随访分类⑨用药情况⑩随访医生签名
2.4
2014年随访记录中，对连续两次血糖控制不满意的患者是否按国家规范要求建议转诊
①是②否（视为不合格）
2.5
是否合格①是②否
考核人（签字）：
考核时间:
考核单位负责人:
核查表6-1重性精神疾病患者管理规范性
说明：
1、被考核单位随机抽取5名被管理的重性精神疾病（严重精神障碍）患者，不
足5份全部抽取，从《国建严重精神障碍信息系统》中，获得样本机构管理
的重性精神疾病（严重精神障碍）患者人员名单或建档登记记录，从中抽取档案，核查规范性。
2、根据《国家严重精神障碍系统》和国家疾病公共卫生服务项目有关健康档案中的2014年健康管理服务记录，核查起档案填写是否符合2011年国家规范要求。
3、根据核查要求，在各题的选择项上打V，将各题回答结果序号填在回答栏内
问卷
序号
回答
1
基础资料
1.1
档案编号
——
1.2
档案类型：
①纸质档案②电子档案
——
1.3
性别①男②女
2
重性精神疾病患者健康管理档案规范性核查
2.1
健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求
①是②否（视为不规范）
2.2
患者个人信息补充表填写空项、漏项或错项的栏目：
（可多选，3项及以上空项、漏项或错项为不规范）
①监护人姓名、电话②知情同意③既往主要症状④既往治疗情况
⑤诊断情况⑥治疗效果⑦对家庭社会的影响⑧关锁情况
⑨经济状况⑩专科医生意见（11）医生签字
2.3
2013年健康体检记录
①有（跳转到2.6）②没有，并注明原因（跳转到2.4）③没有，且未注明原因（视为
不合格，跳转到2.7）
2.4
这是考核机构中，抽查的第几份拒绝检查的健康体检表
①第一份拒绝查（跳到2.7）②第二份拒绝查（跳到2.7）③第三份拒查④第四份拒查⑤第五份拒杳
2.5
超过两份拒查的，应电话核实患者或患者家属，是否确实拒查，不是实际拒查的档案记为
不合格。
①是实际拒查（跳到2.7）②不是实际拒查（视为不合格，跳转到2.7）
2.6
2014年健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目（未做辅助检查项目需注明原因）（可
多选，空项、漏项或错项3项及以上，或血压、血糖任一项未填，为不合格。
）
①症状②体重③血压④血糖⑤一般体格检查
⑥血常规（含白细胞分类）⑦转氨酶⑧心电图⑨用药情况
2.7
2014年记录中随访次数
1达到2011年国家规范要求次数
2没有达到2011年国家规范要求次数（视为不规范）
2.8
2014年最后1次随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目：
（可多选，4项及以上空项、漏项或错项，为不合格）
①随访日期②危险性分级③症状④自知力⑤睡眠情况和饮食情况
⑥社会功能情况⑦患病对家庭社会的影响⑧关锁情况⑨住院情况
⑩实验室检查（11）服药依从性和药物不良反应（12）治疗效果（13）转诊
（14）用药情况（15）康复措施（16）随访分类（17）随访医生签名
2.9
对判断病情不稳疋患者，是否按照国豕规范要求转诊？
①是②否（视为不规范）
3.0
没进行随访管理的原因是
①不知道②没时间③技术不够④患者或患者家属拒绝⑤其他（）
3.1
重性精神疾病患者健康管理是否规范①规范②不规范
考核人（签字）：
考核时间:
考核单位责任人:
升级会员 