压疮.docx

压疮.docx

《压疮.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《压疮.docx（13页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

压疮

∙压疮（Pressuresore）过去称"褥疮"，是因活动不便或卧床等所导致患者皮肤局部受压，使局部血液循环障碍而引起局部不同程度的皮肤及皮下组织缺血性损伤。

康复医学面临的各种类型瘫痪、年老体如弱长期卧床与因疾病而制动均可导致皮肤受压和压疮，最多见脊髓损伤患者，压疮极大地阻碍了临床与康复治疗的进程与效果，因此，在临床治疗、护理和康复过程中其预防尤其重要。

康复问题

1、压疮的发生直接影响患者的日常生活活动，穿衣、活动、体位、姿势等不便，导致患者生活质量严重下降。

2、压疮可导致康复治疗的延缓或停止，阻碍其它功能的恢复。

3、约70%的压疮患者伴有感染，感染可直接向深部组织或临近关节扩散而引起骨髓炎及关节炎。

4、压疮长时间不愈，患者心理发生焦虑、沮丧、忧郁等心理障碍。

5、压疮发生可以诱发其它病症的发作，如加重肌痉挛等。

发生机制和影响因素

压疮的基本病理改变是患者受压部位的组织缺血，继之发生组织坏死。

保持正常组织结构的机制已十分清楚，但发生压疮的确切机制仍然不明。

相关的因素包括：

1、机械性因素

（1）持续反复受压皮肤毛细血管的为4.3kPa（32mmHg）,长时间超过2.7kPa（20mmHg）以上便可造成组织缺血性改变而导致压疮。

（2）潮湿使皮肤松软，局部压力增加，细菌容易侵袭，皮肤营养状态恶化，容易产生压疮。

（3）代谢与营养状况营养不良的情况下，皮下组织的缓冲作用降低，外力对组织的相对增强，易造成局部缺血坏死。

（4）皮肤温度寒冷条件下，皮肤代谢障碍，因而压疮容易发生。

（5）年龄老年人皮肤承受压力的能力只能相当于年轻人皮肤的1/3，故老年人长久卧床容易发生压疮。

（6）感觉及神经营养感觉障碍患者由于不能感受到皮肤损害所造成的疼痛等，故比感觉正常者更容易发生压疮。

同时失神经支配时，皮肤对压力的耐受性降低，与交感神经的支配作用消失有关。

（7）剪力或摩擦力剪力造成皮下血管的扭曲，从而造成缺血。

在皮肤受到明显剪力时，对压力的耐受性可降低50%。

∙2、生化因素

脊髓损伤后损伤平面以下的皮肤中脯氨酸、羟脯氨酸、赖氨酸和羟赖氨酸含量均低于损伤平面以上的皮肤，使皮肤中胶原蛋白的稳定性降低，皮肤胶原蛋白的合成与分解代谢异常，使之对皮肤的压力承受能力下降，胶原纤维和弹性纤维对血管的支撑能力下降，容易产生压疮。

另外，异位骨化、贫血、维生素矿物质缺乏有关。

3、医疗因素

（1）损伤平面平面越高，发生压疮的机会就越大。

（2）损伤程度完全性脊髓损伤压疮发生率高于不完全性感觉和运动障碍患者。

（3）教育程度受教育程度较高者，对压疮防治能充分理解，积极配合医疗护理，压疮发生率减低，程度亦较轻。

（4）经济状况经济状况能改善营养状况，减轻就业压力，心理压力低，有利于压疮的防治。

家庭的全面的支持也非常重要。

（5）营养不良低蛋白血症可以导致组织水肿，降低组织抗压能力，容易发生炎症，影响氧从毛细血管到组织的传递过程，从而影响皮肤的活性。

（6）贫血、感染、痉挛与挛缩、水肿和心理障碍均容易产生压疮。

好发部位和分类

1、好发部位

皮肤受压的情况取决于承重体位，最主要的部位为经常受压的躯干及肢体的骨性突出部位：

骶尾部、髂嵴、大转子、股骨内外髁、内外踝、脚后跟、髌骨、肘后、肩胛及肩部、耳和枕部等。

2、常见压疮分级

1度皮肤红斑，但结构完整。

2度皮肤损害深达皮肤表层或真皮层，形成溃疡。

3度皮肤溃疡深达皮下脂肪/结缔组织。

4度皮肤溃疡深达肌肉、肌腱、骨骼等。

康复治疗基础

1、预防为主，提前消除各种容易引起压疮的因素。

2、减压是最重要的立刻缓解皮肤压力的措施，可以采用多种方法包括体位；

3、补充营养有利于组织的愈合。

4、控制感染防止压疮恶化。

5、物理治疗改善局部组织血液循环、刺激肉芽生长、清除坏死组织等作用。

6、药物改善微循环、抗感染、刺激成纤维细胞生长等。

∙康复预防与治疗

1、预防措施翻身、床垫选择、加强营养、皮肤清洁、皮肤保护、减压措施、清洁卫生、假肢矫形器穿戴后检查、避免剪力、姿势、防治并发症和心理疏导等。

2、治疗措施

（1）减压治疗最重要的是立即缓解皮肤的压力，消除对创面的任何压力。

若面积过大或压疮较多，应增加翻身次数或用气垫圈衬垫。

但要注意避免影响局部血液循环，防止透气性差而造成皮肤潮湿和剪力引起新的压疮。

（2）创面处理换药是治疗压疮的基本措施，创面愈合要求适当的温度、湿度、氧分压和pH值，局部不用或少用外用药，重要的是保持创面清洁。

可用湿或半干的透气性敷料，吸附分泌的坏死物质，或用剪除、化学腐蚀、纤维酶溶解的方法清除，但应避免损伤正常或新生的肉芽组织。

可用双氧水和生理盐水冲洗伤口。

渗出多时每日两次，无分泌物或以有肉芽生成时，逐渐减少换药次数。

目前普遍采用等渗盐水敷料，不主张使用任何药液。

国际上广泛采用湿→半干敷料。

敷料在干燥过程中充分吸收创面分泌物及表面的坏死组织，而不损伤创面。

湿润的创面有助于表皮的快速播散性生长，每2~4h更换敷料1次，对组织损伤小，治疗效果最佳。

（3）抗感染引起感染的细菌种类较多，其中绿脓杆菌常见且难以控制，多数细菌对常用抗生素耐药。

方法是加强局部换药，可以采用碘仿敷料。

伤口引流通畅，局部一般不使用抗菌药，以免影响肉芽组织生长。

若体温升高或白细胞上升，可根据全身症状和细菌培养结果，考虑使用敏感抗生素。

（4）光、电、声等物理治疗局部可进行紫外线、红外线、微波等治疗，以改善局部血液循环，促进组织生长。

详细请参见物理治疗章节。

（5）加强营养加强全身营养状况有利于创面愈合，必要时可静脉输入氨基酸、人体蛋白、新鲜全血。

（6）手术治疗3度-4度压疮通过非手术治疗虽能治愈，但时间较长。

所以，对非手术治疗长期不愈合、创面肉芽老化、边缘瘢痕组织形成、合并骨关节感染或窦道形成者，应积极采用手术治疗。

①术前准备纠正贫血、处理创面、检查有无骨关节感染或窦道和术前2周体位训练，确保术后不压迫手术区。

②术中注意问题压疮创面组织及基底部瘢痕应全部切除、若累计骨面，凿除部分骨质，有骨髓炎术前抗感染至少6周；根据压疮部位，设计不同的皮瓣或肌皮瓣，血供要好，缝合张力要小。

直径小于3cm切除后可直接缝合，若张力过大，可做减张切口。

压疮较大者，可用转移皮瓣，如桥式、S形及VY皮瓣。

③术后注意事项皮瓣下负压管引流，留置48至72h，可防止局部积血、积液、切口感染和皮瓣坏死；确保术后手术区不受压迫；术后抗生素预防感染。

文章引用自：

文章引用自：

文章引用自：

压疮的预防与护理

   皮肤与其附属物构成皮肤系统，是身体最大的器官，完整的皮肤应是温暖、柔嫩、不干燥、不油腻，且没有潮红和破损，无肿块与其他疾病的征象，自我感觉清爽、舒适，无任何刺激，对冷、热、针刺和触摸感觉良好。

完整的皮肤具有保护机体、调节体温、吸收、分泌、排泄及感觉功能。

第一节 压疮的评估

一、定义

压疮是由于身体局部组织长期受压，血液循环受到障碍，不能适当供给皮肤和皮下组织所需营养，以致局部组织失去正常功能而形成溃烂和坏死。

最早称为“褥疮”，引起压疮最基本、最重要的因素是由于压迫而造成的局部组织缺血、缺氧，故称为“压力性溃疡”更妥当，即强调了形成溃疡的主要原因。

二、压疮发生的原因与诱因

㈠原因

1、物理力的联合作用：

造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力和剪力。

⑴压力：

卧床病人长时间不改变体位，局部组织持续受压在2h以上，就可引起组织不可逆损害。

⑵摩擦力：

可见于夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整或有渣屑等；病人长期卧床或坐轮椅时，皮肤可受到表面的逆行阻力摩擦。

⑶剪力：

与体位密切相关。

由两层相邻组织表面间的滑行而产生进行性的相对移位所引起的，它是由摩擦力和压力相加而成的。

2、理化因素刺激：

长期受压的皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出液、引流液等刺激，出现酸碱度改变，角质层受到破坏，皮肤组织损伤，易破溃和感染。

3、机体营养不良：

全身营养障碍，营养摄入不足，蛋白质合成障碍，出现负氮平衡、皮下脂肪减少，肌肉委缩。

常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪及恶病质的病人。

营养是发生压疮的内在因素。

㈡诱因

1、年龄：

老年人皮肤松弛干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤易损性增加。

2、活动能力下降：

神经系统疾病，病人卧床时间相对增长或丧失自主活动力力，加之不能随意变换体位，使局部受压机会增加。

3、感觉能力下降：

神经科病人丧失感觉的部位；某些疾病，如脑出血、糖尿病、老年痴呆等病人对皮肤摩擦、疼痛、异物等敏感度减轻，局部已长期受压不易发现，导致压疮发生。

4、单位面积下承受压力过大：

如肥胖、水肿的病人。

5、身体衰弱：

久病体弱，营养不佳者，受压处缺乏肌肉、脂肪组织的保护。

6、活动能力受限：

为避免疼痛而处于强迫体位；石膏固定病人活动受限；镇静剂应用，自身活动减少。

7、潮湿：

大小便失禁者受到污物、潮湿刺激；体温较高、排汗较多者，汗液刺激。

三、压疮易发部位

压疮好发于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌肉较薄的骨隆突处。

根据卧位不同，好发部位也有所不同。

1、仰卧位：

枕骨隆凸处、肩胛、肘部、脊椎体隆突处、足跟，尤其是骶尾部最易发生压疮。

2、侧卧位：

耳廓、肩峰部、髋部、大转子、膝部（内髁、外髁）、踝部（内踝、外踝）等。

3、俯卧位：

颊部、肩峰部、女性乳房、肋缘突出部、髂前上棘、男性生殖器、膝前部、足趾等。

4、坐位：

坐骨结节处。

四、分期与临床表现

Ⅰ期（淤血红润期）：

此期为压疮初期。

局部皮肤受压或受到潮湿刺激后，出现暂时血液循环障碍，表现为红、肿、热、麻木或触痛。

此期皮肤表面无破损情况，为可逆性改变。

Ⅱ期（炎性浸润期）：

红肿部位继续受压，血液循环仍得不到改善，静脉回流受阻，受压部位因淤血而呈现紫红色，有皮下硬结和/或有水泡形成。

水泡破溃后，可见潮湿红润的创面，病人有疼痛感。

Ⅲ期（浅度溃疡期）：

静脉血液回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。

表皮水泡扩大、破溃后出现真皮层组织感染，出现黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，浅层组织坏死，溃疡形成，病人疼痛感觉加重。

Ⅳ期（坏死溃疡期）：

坏死组织侵入真皮下层和肌层，感染可向周边及深部扩展，可深达骨面。

脓液较多，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入血易引起脓毒败血症。

第二节 压疮的预防与护理

一、预防

绝大多数压疮是可以预防的，但并非全部。

例如严重负氮平衡的病人，因营养不良，损伤后自身修复较困难；神经科病人丧失感觉的部位，由于营养不良，很难防止压疮的发生。

因此不能把所有的压疮都归咎于护理的不当。

预防压疮主要在于消除其发生的原因与诱因，因此护士要做到六勤，即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换。

在床边严格细致交接病人局部皮肤情况及护理措施执行情况。

㈠防止局部组织长期受压

1、鼓励和协助卧床病人经常更换卧位，使骨胳突出部位交替地减轻压迫。

翻身间隔的时间应根据病情及局部受压情况而定，一般每2～3h翻身一次，最长不超过4小时，必要时每小时翻身一次，建立床头翻身记录卡片。

翻身时应抬起病人，注意避免拖、拉、推等动作，以防擦破皮肤。

2、保护骨隆突处和支持身体空隙处。

将病员体位安置妥当后，可在身体空隙处垫软枕或海绵垫，需要时可使用气垫褥、水褥等，从而降低骨突出处所受的压力。

还可酌情在骨隆突处及易受压部位垫以橡胶气圈、棉圈或海绵圈，以架空受压部位，减轻压力。

气圈应充气1/2～1/3满度，不可充气过度，套上布套。

布套应平整无折、气门应向下防于两腿之间，对于水肿及肥胖者不宜用橡胶气圈，因局部压力重，反可影响血液循环，妨碍汗液蒸发而刺激皮肤；水肿者用棉圈；可根据不同部位制作柔软及大小合适的棉圈，使受压部位能悬空，并随时注意所垫棉圈的位置有无移动，如浸湿应随时更换。

3、对使用石膏、夹板、牵引固定的病人，要检查衬垫是否平整、位置是否适当。

还应随时观察局部和肢端皮肤颜色改变。

4、智能按摩床垫：

随着护理工作的不断探索，发现并逐渐普及了电动自动智能按摩床垫，给病人减少了痛苦，减轻了临床护理工作量，特别是重症监护室（ICU），把护士的时间还给了病情护理。

㈡保持皮肤清洁干燥，避免潮湿、摩擦、排泄物的刺激

1、床铺要经常保持清洁、干燥、平整、无碎屑。

伤口若有分泌物，要及时更换敷料；大小便失禁、呕吐及出汗等，应及时擦洗干净，被服随湿随换，不可让病员直接卧于橡胶单（或塑料布）上；小儿要勤换尿布。

2、严禁使用破损的便盆，使用便盆时不可硬塞硬拉，必要时在便盆边缘上垫以软纸或布垫，以防擦伤皮肤。

3、增进局部血液循环 经常查看受压部位，定期用50%酒精或红花酒精按摩。

⑴病人俯卧或侧卧，暴露并观察背及臀部，先用热水擦洗。

⑵全背按摩：

50%酒精做全背按摩。

从病人骶尾部开始，双手沿脊柱两侧向上至肩部后环行向下按摩，回到尾骨处。

如此反复两次。

⑶骨隆突处局部按摩：

用50%酒精，以手掌大小鱼际紧贴病人皮肤呈环行按摩，压力由轻到重，再由重到轻，每次3～5min。

⑷再次全背部按摩。

⑸扣背：

五指并拢呈空掌，从肺底扣至肺尖。

（由外向内，由下向上）。

4、加强营养，增强机体抵抗力

营养支持治疗，是预防和减轻压疮发生的重要措施，重症病人强调静脉营养和/或胃肠营养。

如病情许可应给予病人高蛋白、高维生素膳食，同时适当补充矿物质，如口服硫酸锌以增强机体抵抗力和组织修复能力，还可以促进慢性溃疡的愈合。

5、避免磨擦力和剪切力：

防止病人身体滑动磨磨擦擦造成皮肤角层损伤，床头不可过高，半坐卧位时，应将床尾抬高；协助病人翻身、更换床单及衣服时，避免拖、拉、拽等动作；使用便盆时，注意便盆不能有损坏，协助病人抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要时在便盆边缘垫以软纸、布垫或撒滑石粉，防止擦伤皮肤。

6、健康教育

对易发生压疮的高危人群及其家属应讲解压疮发生的原因和危害，使他们学会预防压疮的正确方法。

鼓励病人积极活动，防止因长期卧床不动而导致的各种并发症。

二、压疮的治疗及护理

压疮发生后应积极治疗原发病，增加全身营养，加强局部治疗和护理。

㈠淤血红润期

加强护理措施，护士应尽力治疗压疮，使之不再继续发展。

应及时除去病因，采用各种预防措施，防止局部再度受压，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，改善局部血液循环，加强营养的摄入以增强机体的抵抗力。

按摩局部时，以拇指指腹做环行动作，由近压疮处向外按摩。

㈡炎性浸润期

此期应保护皮肤，避免感染，除继续加强上述措施外，对未破的小水泡可用厚层滑石粉包扎，减少摩擦，防破裂感染，让其自行吸收。

大水泡在无菌操作下用注射器抽出泡内液体（不必剪去表皮），然后涂以0.1%洗必太或0.02%呋喃西林溶液，用无菌敷料包扎。

紫外线、红外线照射、微波治疗等均能促进组织的再生和修复。

㈢浅度溃疡期

除全身和局部措施外，应根据伤口情况，按外科换药法处理。

尽可能保持局部清洁、干燥，创面有感染时，局部处理原则是解除压迫，清洁创面，去腐生新，促进愈合。

浅表创面可用新鲜鸡蛋内膜平整紧贴于创面，如鸡蛋内膜下有气泡，应以无菌棉球轻轻挤压使之排除，再以无菌敷料覆盖，1～2天更换一次，直到创面愈合为止。

鸡蛋内膜覆盖创面具有防止水分和热量散失，避免细菌感染和有利于上皮生长的作用。

㈣坏死溃疡期

清洁创面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。

疮面感染者，轻者可用无菌等渗盐水或1：

5000呋喃西林溶液清洗创面，用无菌凡士林纱布及敷料包扎，1～2天更换一次敷料；重者可用优琐溶液、0.1%～0.3%利凡诺溶液清洁创面。

溃疡较深、引流不畅时，应用3%过氧化氢液冲洗，防止厌氧滋长。

如有坏死组织，应予清除。

感染的创面应定期采取分泌物作细菌培养及药物敏感度测定，每周一次，按检查结果，选用药物。

局部氧疗法，可仰制疮面厌氧菌生长，提高疮面组织供氧，改善局部组织有氧代谢，并利用氧气流干燥疮面，促进结痂。

㈤理疗：

在压疮治疗护理过程中，可辅以理疗，如用紫外线或红外线照射，使创面干燥，促进血液循环。

1、紫外线照射：

可起消炎和干燥作用。

治疗前先行伤口清洁处理，盖上消毒纱布，理疗完毕，再敷上药物，按医嘱每日或隔日照射一次。

2、红外线照射：

有消炎促进血液循环、增强细胞功能等作用，同时可使创面干燥，减少渗出，有利于组织的再生和修复。

第三节、智能按摩床垫的临床应用

防止压疮一直是临床护理工作的重要课题。

压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，不能适当供给皮肤和皮下组织所需营养，以至局部组织失去正常机能而形成溃烂和组织坏死。

压疮一旦发生，不仅给病员增加痛苦，加重病情，延长病程，严重时可因继发感染，引起败血症而危及生命。

易发部位：

多在受压和缺乏脂肪组织保护，无肌肉包裹活肌层较薄的骨骼处，如枕骨粗隆，肩胛部，骶尾部，髋部，内外踝，足跟部等。

一、压疮临床护理现状

临床护理为了减少压疮发生率，一直进行着行之有效但最原始的方法

1、避免局部长期受压：

翻身拍背，应用垫圈等

2、避免潮湿，摩擦及排泄物刺激：

勤擦洗，勤按摩，勤整理，勤更换等

3、增进血液循环：

温水擦浴，50%酒精，红花油等局部按摩，电动按摩器等

4、营养支持：

静脉或胃肠营养，以增强抵抗力和组织修补能力

5、护理尽心尽力：

护理工作繁忙，效果仍不十分满意，压疮仍时有发生

二、智能按摩床垫

随着护理工作的不断探索，发现并逐渐普及了电动自动智能按摩床垫，给病人减少了痛苦，减轻了临床护理工作量，特别是重症监护室（ICU），把护士的时间还给了病情护理。

㈠智能按摩床垫的优点

1、减少痛苦

减少因翻身给病人带来的痛苦，特别是重症监护病人，监护设施及多液路，管路给翻身带来不便。

2、抑菌

抑菌剂溶于床垫的材料中，以防止细菌生长繁殖，减少细菌在皮肤上寄生，生长，减少皮肤感染率。

3、透气

具有良好的透气功能，气垫上有很多激光穿透的微孔，使空气缓慢排放，使身体受压部位与床垫间保持良好的空气流通，降低湿度，保持皮肤干燥。

4、双重按摩

具有双重按摩作用，气垫的气室是一个个拳头大小的圆形，在做隔行交替充气的同时，又左右两侧充气和排气，因此，对卧床病人不仅有从上到下的按摩功能，还能同时进行左右按摩，以促进血液循环。

5、压力可调：

气垫的充气，放气由泵控制，每5分钟自动循环一次，无噪音，同时可根据病人体重选择最佳压力，若压力不足，以红灯报警。

6、易固定

两头有折端，可折入病人床褥下，因此，当床摇高，病人半坐卧位或头低脚高位时，床垫和病人不会下滑。

7、易清洗

床垫由聚氯乙烯制成，无布纤维，不会将病人的分泌物渗入布纹中而造成异味；因含有抑菌剂，故用清水清洗即可。

㈡使用方法

1、正反面不可颠倒

气垫按摩面有激光微孔，可缓慢排放空气，使病人皮肤干燥。

反面为深色，不透气

2、头尾不可颠倒

由于气垫的压力是按照病人卧位时身体各部位所受压力不同而设计，如背部和骶尾部所受压力不同。

尾端有双脚印标志

3、两头折端

将气垫两头折端折入病人的床褥下，可防止病人随气垫下滑，避免擦破气垫。

4、怕高温

使用过程中，不可将热物体放置在气垫上，以防烫坏气垫。

5、怕锐器

备皮，注射，输液完毕要严格检查所有物品，防止针头或其它尖锐利物刺扎气垫。

6、调节压力

根据病人体重将气泵调至最佳压力，若压力不足，以红灯报警，空床时及时关闭气泵，避免气垫充气时间过长。

7、均匀受力

气垫充气后，病人身体尽可能多的充分接触床面，避免受力点过小，造成气室损伤。

㈢智能按摩床垫维护

1、严格规范气垫使用。

2、可制作气垫防护套，保持气垫。

3、定期检查气垫，保持平整。

4、定期清水清洗气垫、擦干，消毒液会加迅气垫老化。

5、使用中，请勿将气室分折于床褥下。

6、气泵使用时，严禁液体洒入。

7、经常检查气垫压力是否达标。

8、压力不足：

红色指示灯亮，压力调节不正确；气泵充气、排气管打折；气垫破损、漏气。

9、发现破损、漏气，可用气垫的折端部分和502胶为材料，进行合适的剪裁加以粘贴。

10、防止紫外线照射损伤。