重症医学科自查与分析报告护理.docx

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重症医学科自查与分析报告护理

重症医学

评审标准

评价要点

4.8.1重症医学科室布局、设备设施、专业人员设臵及医院感染控制符合《重症医学科建设

与管理指南（试行）》的基本要求。

医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握

心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。

4.8.1.1

重症医学科布局、设备设

施符合《重症医学科建设

与管理指南（试行）》的

基本要求。

可努力做到B（搬新大楼后）

【C】

1.重症医学科布局合理，病房配臵设备设施符合《重症医学科建设与管理指南

（试行）》的基本设备要求。

2.检验、影像等医技科室可及时提供相关检查结果。

【B】符合“C”，并

1.重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，最少配备一

个单间。

2.有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。

3.信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。

【A】符合“B”，并

重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短，为患者诊

疗提供及时支持。

4.8.1.2

重症医学床位设臵与人

力资源配臵符合《重症医

学科建设与管理指南（试

行）》的基本要求。

通过医院管理层解决医护床位比

则可做到C

可做到C

【C】

1.重症医学床位占医院总床位的2%。

2.医师人数与床位数之比＞0.8∶1，护士人数与患者之比达到2.5～3∶1，床

位使用率达到75%。

3.医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。

4.医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。

4.熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。

【B】符合“C”，并

1.重症医学床位占医院总床位的3%。

2.科主任具有高级专业技术职务任职资格。

3.护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。

【A】符合“B”，并

1.重症医学床位占医院总床位的比例达到大于5%。

2.科主任具有主任医师资格。

4.8.2有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。

患者入科、出科符合指征。

实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措

施的有效性。

4.8.2.1

有重症医学科工作制

度、岗位职责和技术规

范、操作规程。

重症监护

【C】

1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。

2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。

3.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。

科自查与分析

83

患者入住、出科符合指

征，实行“危重程度评

分”。

（★）

可努力做到C

4.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。

5.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。

6.工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。

【B】符合“C”，并

1.重症监护患者入住、出科符合指征≥80%。

2.符合“危重程度评分”的重症标准达20%。

3.科室内有定期质量评价。

【A】符合“B”，并

1.重症监护患者入住、出科符合指征≥90%。

2.符合“危重程度评分”的重症标准达30%。

3.职能部门履行监管职责。

4.8.3对医师与护士实行资格、技术能力准入管理，达到《重症医学科医护人员基本技能要

求》。

有分级查房制度与执行程序，实施重症患者联合查房制度，患者诊疗活动由主治及以

上医师主持与负责。

4.8.3.1

医护人员实行资格、技术

能力准入及授权管理。

可做到C

【C】

1.有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。

2.对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。

3.护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。

【B】符合“C”，并

对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理。

【A】符合“B”，并

有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。

4.8.3.2.

实施重症患者联合查房

制度，患者诊疗活动由高

年资主治医师及以上人

员主持与负责。

【C】

1.有落实实施重症患者分级查房与多科联合查房制度的措施。

2.患者诊疗活动由高年资主治医师及以上人员主持与负责。

【B】符合“C”，并

1.有多学科协作与支持机制。

通过重症医学科与相关学科医师联合查房、病例

讨论等形式，提供专科诊疗支持。

2.职能部门对多学科协作与支持有监管，有分析和持续改进措施。

【A】符合“B”，并

有符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程，无推诿现象。

4.8.3.3.

设备、药品配臵达到《重

症医学科基本设备》的要

求，熟练掌握心肺复苏技

能。

可努力达到A

【C】

1.设备、药品配臵达到《重症医学科基本设备》的要求，处于完好备用状态。

2.医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。

【B】符合“C”，并

熟练掌握心肺复苏指南的操作技能。

【A】符合“B”，并

定期评价对紧急事件处理的反应性。

84

84

【A】符合“B”，并

以申请评审前三年的质量与安全指标数据表达持续改进有成效。

3.1.1.1

对就诊患者施行唯一标

识（医保卡、新型农村合

作医疗卡编号、号

码、病历号等）管理。

可做到A

【C】

对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院围统一实施。

【B】符合“C”，并

对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡

编号或等。

使用住院号

【A】符合“B”，并

1.对提高患者身份识别的正确性有改进方法。

2.若是具备条件的医院，在重点部门（急诊、新生儿、lCU、产房、手术室）

可使用条码管理。

3.1.2.1

在诊疗活动中，严格执行

“查对制度”，至少同时

使用、年龄两项等项

目核对患者身份，确保对

正确的患者实施正确的

操作。

（★）

通过努力可做到

A

【C】

1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊

饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。

核对时应让

患者或其近亲属、授权委托人述患者。

2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如、年龄、出生年月、年龄、病

历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。

3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。

【B】符合“C”，并

有规章制度和或程序规各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行

查对制度，识别“患者身份”。

【A】符合“B”，并

1.各科室对本科执行查对制度有监管。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3.1.3.1

完善关键流程（急诊、病

房、手术室、ICU、产房、

【C】

1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、

产房、新生儿室之间的转接。

新生儿室之间流程）的患

者识别措施，健全转科交

接

可做到A

2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、

语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。

3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。

4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员述自己的

患者，由患者陪同人员述患者。

【B】符合“C”，并

1.有规章制度和或程序规各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行

“患者转接时的身份识别与交接登记制度”。

2.各科室对本科制度的执行力有监管。

【A】符合“B”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3.1.4.1

使用“腕带”作为识别

患者身份的标识，重点是

重症监护病房、新生儿科

（室），手术室、急诊室、

产房等部门，以及意识不

清、语言交流障碍的患者

可做到A

【C】

1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。

2.至少在重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室）、手术室

使用“腕带”识别患者身份。

【B】符合“C”，并

1.对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交

流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并

1.正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。

2.若是具备条件的医院，在重点（重症监护病房、新生儿科（室），手术室、

急诊室、产房等部门）部门、重点（意识不清、语言交流障碍等）患者可使用

条码管理。

3.2.2.1

有紧急情况下下达口头

医嘱的相关制度与流程。

可做到A

【C】

1.有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。

2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。

3.下达口头医嘱应及时补记。

【B】符合“C”，并

1.有规章制度和或程序规各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行

“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。

2.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。

【A】符合“B”，并

1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2.医嘱制度规执行，持续改进有成效。

3.5.2.1

处方或用药医嘱在转抄

和执行时有严格的核对

程序，并由转抄和执行者

签名确认。

可做到C

【C】

1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者

签字。

2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。

对于住院患者，应由医师下达医嘱，

由药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口。

3.开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书

应用。

4.有静脉用药调配与使用操作规及输液反应应急预案。

5.正确执行核对程序≥90%。

【B】符合“C”，并

1.建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。

2.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良

反应的咨询服务。

3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并

正确执行核对程序≥95%。

3.7.1评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外

事件的发生。

3.7.1.1

对患者进行风险评估，主

动向高危患者告知跌

倒、坠床风险，采取有效

措施防止意外事件的发

生。

可努力做到A

【C】

1.有防患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。

2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中

记录。

3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防措施并有记录。

4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。

5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌

倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、

搀扶或请人帮助、床挡、等。

6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处臵及报告程序。

【B】符合“C”，并

1.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。

2.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。

【A】符合“B”，并

高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥95%。

3.7.2有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。

3.7.2.1

有患者跌倒、坠床等意外

事件报告制度、处臵预案

与可执行的工作流程。

可努力做到A

【C】

有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处臵预案与工作流程。

【B】符合“C”，并

1.患者跌倒、坠床等意外事件报告、处臵流程知晓率≥90%。

2.采取措施的监测结果，包括成功地减少跌倒损伤和任何非有意的后果，有可

能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率≥80%。

【A】符合“B”，并

1.规章制度和（或）程序支持在院持续性减少患者跌倒所导致伤害的风险。

2.有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率≥95%。

3.8.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规。

3.8.1.1

有压疮风险评估与报告

制度，有压疮诊疗及护理

规。

可努力做到A

【C】

1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程。

2.有压疮诊疗与护理规。

3.高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。

【B】符合“C”，并

1.职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。

2.对发生压疮案例有分析及改进措施。

【A】符合“B”，并

1.持续改进有成效。

2.高危患者入院时压疮的风险评估率≥95%。

3.8.2实施预防压疮的有效护理措施。

3.8.2.1

落实预防压疮的护理措

施。

可努力做到A

【C】

1.有预防压疮的护理规及措施。

2.护士掌握操作规。

【B】符合“C”，并

职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并

落实预防压疮措施，无非评估压疮事件发生。

3.9.1有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务

人员充分知晓。

3.9.1.1

有主动报告医疗安全（不

良）事件的制度与工作流

程。

（★）职能部门

【C】

1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。

2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。

3.每百开放床位年报告≥10件。

【B】符合“C”，并

1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防措施。

2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。

3.每百开放床位年报告≥15件。

4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。

【A】符合“B”，并

1.建立院网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。

2.每百开放床位年报告≥20件。

3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。

3.9.2有激励措施，鼓励医务人员通过“医疗安全（不良）事件报告系统”开展网上报告工

作。

3.9.2.1

有激励措施鼓励医务人

员参加“医疗安全（不良）

事件报告系统”网上自愿

报告活动。

（★）

职能部门

【C】

1.建立有医务人员主动报告的激励机制。

对不良事件呈报实行非惩罚制度。

2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。

【B】符合“C”，并

激励措施有效使用医院医疗安全（不良）事件直报系统。

【A】符合“B”，并

医院医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告

系统”建立网络对接。

3.9.3对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管

理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。

3.9.3.1

定期分析医疗安全信

息，利用信息资源改进医

疗安全管理。

职能部门

【C】

1.定期分析安全信息。

2.对重大不安全事件进行根本原因分析。

【B】符合“C”，并

1.利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。

2.对改进措施的执行情况进行评估。

【A】符合“B”，并

应用安全信息分析和改进结果表达患者安全管理取得的成效。

4.5.5.1

医院对患者的出院指导

与随访有明确的制度与

要求。

科室医生完成

【C】

1.有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。

2.经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训

练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。

3.建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实。

4.为患者相应的社区医师提供治疗建议方案。

【B】符合“C”，并

1.对随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续性。

2.职能部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措施。

符合“B”，并

1.对随访工作有追踪，持续改进有成效。

2.首次随访由经治患者的医师及其上级医师负责。

4.5.6.1

由科主任、护士长与具备

资质的人员组成质量与

安全管理小组，负责本科

室医疗质量和安全管理。

可做到A

【C】

1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医

疗质量和安全管理。

2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。

3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规、操作规程、诊疗规。

4.进行质量与安全管理培训与教育。

【B】符合“C”，并

1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。

2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。

【A】符合“B”，并

有完整的质量管理资料体现持续改进成效。

4.6.8.1

由科主任、护士长与具备

资质的人员组成质量与

安全管理小组，并有开展

工作的记录。

和医生共同完成部分，努力达到C

【C】

1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医

疗质量和安全管理。

2.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规、操作规程、诊疗规。

3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。

4.定期开展手术质量评价。

5.将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重

点容。

6.进行质量与安全管理培训与教育。

【B】符合“C”，并

1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析，有整改措施。

2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。

【A】符合“B”，并

有完整的质量管理资料体现持续改进成效。

4.14.3.4

护士抄（转）录用药医嘱

及执行给药医嘱应遵守

操作规程，必须经过核

对，确保准确无误。

可做到A

【C】

1.经过资格认定及相关培训的护士方可执行给药医嘱。

2.用药医嘱抄（转）录须经核对，确保准确无误，并有转抄者签名。

3.有防给药差错的措施，护士根据处方或医嘱给药时须对药品名称、用法用

量、给药途径、药品效期、外观质量等进行核对与检查，并签字确认。

4.护士在给药前后应当观察患者用药过程中的反应并记录。

5.有特殊情况使用患者自带药品的相关规定。

凡住院患者治疗需要的药品均由

药剂科门供应，一般不得使用患者自带药品。

确需使用应符合规定。

【B】符合“C”，并

1.给药前要尊重患者对药物使用的知情权。

2.护士按照给药时间分次为患者发放口服药，并说明用法。

【A】符合“B”，并

有给药差错分析、整改和持续改进。

4.14.3.5

已开具处方，并遵医嘱使

用的药品应记入病历。

医生完成部分，保存药物治疗执行单

【C】

1.患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中记录。

2.护士对患者的每次给药均应记录。

3.所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存。

【B】符合“C”，并

住院患者病程记录中有用药依据及分析。

【A】符合“B”，并

药师为“实施临床路径与单病种质控病例、重点肿瘤住院患者”建立药历。

4.18.4.2

有输血前的检验和核对

制度，实施记录及时、规

，并保存。

护理部分可做到A

【C】

1.有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规，且保存。

（1）凡遇输血史、妊娠史或短期需要接受多次输血的患者，应告知患者，

并建议筛选不规则抗体。

（2）按照要求规开展输血前检验项目：

血型（包括RhD）交叉配血、输血感

染性疾病免疫标志物等指标。

（3）交叉配血必须采用能检查不完全抗体的介质或实验方法。

（4）血液发出后，受血者和献血血标本于2℃～6℃保存至少7天。

（5）输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项容，执行双

人、双核对、签字制度。

2.临床输血记录合格率和保存完整率为100%。

【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。

【A】符合“B”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改

进成效。

4.18.4.3

医院有紧急用血预案，并

能得到落实。

【C】

1.医院有紧急用血预案，有具体保障措施。

（1）有紧急用血的应对预案文件。

（2）有关键设备故障的应急措施。

2.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

【B】符合“C”，并

输血科（血库）能按照制度和流程要求检查落实情况，并有持续改进措施。

【A】符合“B”，并

通过访谈（急诊科、手术室、产房等部门），证实紧急用血的执行情况（重点

夜间、节假日），与医院规定的要求保持一致。

4.18.5开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输

血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规。

4.18.5.2

对血库领出血液进行检

查核对。

（★）

发血报告单，输血安全记录

可努力做到B

【C】

1.按照规定的流程检查从血库领出血液，做到准确无误。

（1）按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配血试验的

血袋，并确认受血者是否正确。

（2）血液发出前，必须书面确认用于输血的血液，以及供血者和受血者的血

型无误。

（检验科有登记，科室未登记）

（3）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹

象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。

2.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。

【B】符合“C”，并

输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。

【A】符合“B”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改

进成效。

4.18.5.3

有临床输血过程的质量

管理监控及效果评价的

制度与流程。

参照输血管理制度，输血安全护理记录单，

可做到B

【C】

医院有输血前和输血期间的血液管理制度：

（1）医院要有明文规定流程确保患者在确认过程中、输血前、输血中和输血

后的监测中的安全。

（2）输血前须准确核实受血者和所用血液，而且必须于输血前在患者的床旁

进行，必须有记录。

由两名工作人员来核对。

（3）明确规定从发血到输血结束的最长时限。

（4）制定使用输血器和辅助设备（如血液复温和细胞过滤器）的操作规与

流程。

（5）若使用血液复温系统在温度超出允许围时，要用报警来提醒使用者。

（6）明确规定只有法规明确可以加到血液中的药物或已有证据表明加到血液

中是安全的、不会对血液成分造成不良影响的某种药物才可以加到血中，否

则，一般只有0.9%的氯化钠可以加到血液或血液成分中。

（7）为患者输血的护士须经输血过程的全方位培训。

（8）输血前、输血中和输血后要全程监测患者，以及时发现输血不良反应的

征兆，记录在病历中。

（9）输血操作者的、输血时间、输用的血液成分类型和数量、监测患者

的证据，以及任何输血不良反应都要记录在病历中。

【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。

【A】符合“B”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对