脑瘫儿童康复评估量表.docx
《脑瘫儿童康复评估量表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《脑瘫儿童康复评估量表.docx（54页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
脑瘫儿童康复评估量表
精品文档
神经系统评定表
姓名：
性别：
年龄：
次123
4
项目
日
期
左
上腹壁
右
左
中腹壁
原始
右
浅
反射
左
反
下腹壁
及病
右
射
理反
提睾
左
射
反射
右
左
跖反射
右
肱二
左
头肌
右
深
肱三
左
反
头肌
右
感觉
射
膝腱
左
反射
右
跟腱
左
病案号：
次1234
项目
日
期
左
侧弯反射
右
左
握持反射
右
左
掌颌反射
右
左
髌阵挛
右
左
踝阵挛
右
左
痛觉
右
左
温度觉
右
左
触觉
右
位置觉
左
随意编辑
精品文档
反射右右
内收左左
指鼻试验
反射肌右右
左共济左
原Hoffmann跟膝胫试验
右运动右
始
左Romb-Rg左
反Babinski
右征右
射
左立直反应颈
及
Chaddcd躯
病右
干
理
左平衡反应坐
反ATNR其它
右立
射
STNR降落伞反应
Moro
吸吮反射
注：
表中浅反射、原始反射、病理反射、及其它栏中用“—”表示阴性，用“+”表示阳性。
深反射记录方法：
消失“—”、减弱“+”、正常“++”、亢进“+++”、阵挛“++++”、
持续阵挛“+++++”。
感觉及共济运动正常或能用“N”表示，异常或不能用“AN”表示。
检查者签名：
上肢徒手肌力评价记录表
随意编辑
精品文档
左侧
右侧
部位
运动
肌群
月日
月日
月日
月日
月日
月日
外展
前锯肌
上举
斜方肌上部
肩胛骨
下掣
斜方肌下部
斜方肌中部
内收
菱形肌
屈曲
三角肌前部
背阔肌
伸展
大圆肌
外展
三角肌中部
肩
水平外展
三角肌后部
水平内收
胸大肌
外旋
外旋肌群
内旋
内旋肌群
肱二头肌
屈曲
肘
肱桡肌
伸展
肱三头肌
旋前
旋前肌群
前臂
旋后
旋后肌群
桡侧腕屈肌
腕
掌屈
尺侧腕屈肌
随意编辑
精品文档
桡侧腕长、
背伸
短伸肌
尺侧腕伸肌
MP屈曲
蚓状肌
PIP屈曲
指浅屈肌
DIP屈曲
指深屈肌
MP伸展
指总伸肌
四指
内收
骨间掌侧肌
外展
骨间背侧肌
外展
小指展肌
对掌
小指对掌肌
MP屈曲
拇短屈肌
IP屈曲
拇长屈肌
MP伸展
拇短伸肌
IP伸展
拇长伸肌
拇指
拇短展肌
外展
拇长展肌
内收
拇收肌
对掌
拇指对掌肌
颈及躯干徒手肌力评价记录表
随意编辑
精品文档
左侧
右侧
月
月
部位
运动
肌群
月
月
月
月
日
日
日
日
日
日
前屈
胸锁乳突肌
颈
后伸
后伸肌群
屈曲
腹直肌
腹外斜肌
旋转
腹内斜肌
躯干
胸背部伸肌群
后伸
腰背部伸肌群
骨盆上提
腰方肌
下肢徒手肌力评价记录表
左侧
右侧
月
月
部位
运动
肌群
月日
月
月
月日
日
日
日
日
屈曲
髂腰肌
伸展
臀大肌
外展
臀中肌
髋
内收
内收肌群
外旋
外旋肌群
内旋
内旋肌群
股二头肌
膝
屈曲
半腱、半膜肌
随意编辑
精品文档
伸展
股四头肌
背屈
胫骨前肌
腓肠肌
跖屈
比目鱼肌
踝
内翻
胫骨后肌
腓骨长肌
外翻
腓骨短肌
MP屈曲
蚓状肌
趾长伸肌
MP伸展
趾
趾短伸肌
PIP屈曲
趾短屈肌
DIP屈曲
趾长屈肌
MP屈曲
拇短屈肌
MP伸展
拇短趾伸肌
拇指
IP屈曲
拇长屈肌
IP伸展
拇长伸肌
注：
MP=跖趾关节，PIP=近节趾间关节，DIP=末节趾间关节，IP=趾间关节
肌张力评定（改良Ashworth）
右部位左
日期
颈前屈肌群
随意编辑
精品文档
颈后伸肌群
躯干伸肌
躯干屈肌
屈肘肌群
伸肘肌群
前臂旋前肌
前臂旋后肌
腕屈肌群
腕伸肌群
手屈肌群
手伸肌群
髋内收肌群
髋外展肌群
髂腰肌
屈膝肌群
伸膝肌群
屈踝肌群
伸踝肌群
其它
上肢关节活动度评价记录表
随意编辑
精品文档
左
侧
正常
右
侧
部
检查
月日
月日
月日
值
月日
月日
月日
位
项目
ap
a
p
ap
（。
）
ap
a
p
ap
~18
屈曲
0
伸展
~50
内收
~45
肩
~18
外展
0
内旋
~70
外旋
~90
~15
屈曲
肘
0
伸展
~0
前
旋前
~90
臂
旋后
~90
掌曲
~90
背伸
~70
腕
桡偏
~25
尺偏
~55
四
MP屈曲
~90
指
MP伸展
~45
随意编辑
精品文档
~10
PIP屈曲
0
PIP伸展
~0
DIP屈
~90
曲
DIP伸
~10
展
MP屈曲
~60
IP伸展
~80
拇
MP伸展
~10
指
IP伸展
~10
内收
外展
~70
注：
1.MP=
掌指关节,PIP=近端指间关节,DIP=远端指间关节
2.因痉挛导致关节活动受限在角度后用“
因S疼”痛表导示致活动受限在角度后用“P”表示。
颈、躯干及下肢关节活动度评价记录表
左
侧
正常
右
侧
部
检查
月日
月日
月日
值
月日
月日
月日
位
项目
ap
a
p
ap
（。
）
ap
a
p
ap
前屈
~45
颈
后伸
~45
旋转
~60
随意编辑
精品文档
侧屈
~45
屈曲
~80
躯
伸展
~25
干
旋转
~45
侧屈
~35
~12
屈曲
5
伸展
~15
髋
内收
~30
外展
~45
内旋
~45
外旋
~45
~15
屈曲
膝
0
伸展
~0
背屈
~20
跖屈
~45
踝
内翻
~35
外翻
~20
ＭP屈曲
~35
足
ＭP伸展
~40
趾
PIP屈曲
~35
随意编辑
精品文档
PIP伸展~0
DIP屈
~50
曲
DIP伸
~0
展
注：
1.MP=掌指关节,PIP=近端指间关节,DIP=远端指间关节
2.因痉挛导致关节活动受限在角度后用“,因S疼”痛表导示致活动受限在角度后用“P”表示。
脑瘫儿童综合功能评定表
分
数
分
数
项
目
月
月
月
项
目
月
月
月
日
日
日
日
日
日
一、认知功能
6、站
1
、认识常见形状
7、走
2
、分辨常见概念
8、上、下楼梯
3
、认识基本空间概念
9、伸手取物
4
、认识四种颜色
10、拇食指取物
5
、认识画上的东西
合
计
随意编辑
精品文档
6、能画圆、竖、横、斜
线
四、自理动作
7
、注意力可集中瞬间
1、开水龙头
8
、对经过事情的记忆
2、洗脸、洗手
9
、寻求帮助表达意愿
3、刷牙
10、能数数和做加减法
4、端碗
合
计
5、用手或勺进食
二、言语功能
6、脱穿上衣
1
、理解如冷、热、饿
7、脱穿裤子
2
、有沟通的愿望
8、脱穿鞋袜
3、能理解别人的表情动
作
9、解系扣子
4
、能表达自己的需求
8、脱穿鞋袜
5
、能说2～3个字的句
子
合
计
6
、能模仿口部动作
五、社会适应
7
、能发b，p，a，o，
1、认识家庭成员
ao等音
2、尊敬别人，见人打招
8、能遵从简单指令呼
9、能简单复述3、参与集体性游戏
随意编辑
精品文档
4、能自我称谓和表达所
10、能看图说简单的话
有关系
合
计
5、能与母亲离开
6、知道注意安全不动电
三、运动能力
火
1
、头部控制
7、认识所在环境
2
、翻身
8、能与家人亲近
3
、坐
9、懂得健康和生病
10、能简单回答社会性
4
、爬
问题
5
、跪
合
计
总分：
（1）
（2）
（3）
功能状态总评：
分标准（采用百分制）：
（1）每项完成：
2分。
总分：
100
分
（2）每项大部分完成：
1.5分。
总分：
75
分（3）每项完成一
半：
1分。
总分：
50
分。
（4）每项小部分完成：
0.5分。
总分25分。
（5）未能完成：
0分。
总分：
0分。
日常生活活动能力（
ADL）评价表
得分
得
分
动
作
月
月
月
动
作
月
月
月
日
日
日
日
日
日
随意编辑
精品文档
一、个人卫生动作（七岁前）
1洗脸、洗手1大小便会示意
2刷牙2会招手招呼
3梳头3能简单回答问题
4使用手巾4能表达意愿
5洗脚
二、进食动作七、床上运动
1奶瓶吸吮1翻身
2用手进食2仰卧位坐位
3用吸管吸引3坐位膝立位
4用勺叉进食4独立坐位
5端碗
5爬
6用茶杯饮水6物品料理
7水果剥皮
三、更衣动作八、移位动作
床、轮椅或步行
1脱上衣
1
器
轮椅具椅子或便
2
脱裤子
2
器
3
穿上衣
3
操作手闸
随意编辑
精品文档
4穿裤子4乘轮椅开头门
5穿脱袜子5移动前进轮椅
6穿脱鞋6移动手动轮椅
7系鞋带扣子拉锁
四、排便动作
九、步行动作
1
能控制大小便
（包括辅助具）
2
小便自我处理
1
扶站
扶物或步行器行
3
大便自我处理
2
走
五、器具使用
3
独站
1
电器插销使用
4
单脚站
2
电器开头使用
5
独行5M
3
开、关水龙头
6
蹲起
4
剪刀的使用
7
能上下台阶
六、认知交流动作
8
独行5M
以上
（七岁后）
总
分
1
书写
评估医生
2与人交谈
3翻书页
4注意力集中
随意编辑
精品文档
评分标准：
满分
100分
50项
能独立完成每项2分
能独立完成、但时间长每项1.5分
能完成，但需要帮助每项1分
两项中完成一项每项1分
不能完成每项0分
构音器官结构与运动功能的主观评估：
结构功能
下颌
唇部
牙齿
舌部
软、硬腭
悬雍垂
呼吸
构音器官结构与运动功能的客观评估：
DR（pa）DR（ta）DR（ka）DR（patakaDR（pata）DR（paka）DR（kata）
）
口腔轮替运动速率（DR）情况：
随意编辑
精品文档
汉语构音能力测验
汉语构音清晰度（%）：
\37=（%）
声调清晰度：
韵母清晰度：
声母构音清晰度：
汉语构音清晰度相对年龄：
汉语构音能力测验记录表
出生年月：
评估日期：
记录说明：
正确“\/”;
歪曲：
“×”；
遗漏：
“—”
替代：
实发音的拼音
序号
词
目标音
序号
词
目标音
序号
词
目标音
序号
词
目标音
S1
桌
zh
12
鸡
j
25
菇
g
38
拔
b
zhuo
ji
gu
ba
S2
象
iang
13
七
q
26
哭
k
39
鹅
e
xiang
qi
ku
e
1
包
b
14
吸
x
27
壳
k
40
一
i
bao
xi
ke
yi
2
抛
p
15
猪
zh
28
纸
zh
41
家
ia
pao
zhu
zhi
jia
3
猫
m
16
出
ch
29
室
sh
42
浇
iao
mao
chu
shi
jiao
4
飞
f
17
书
sh
30
自
z
43
乌
u
fei
shu
zi
wu
5
刀
d
18
肉
r
31
刺
c
44
雨
u
随意编辑
精品文档
dao
rou
ci
yu
6
套
t
19
紫
z
32
蓝
an
45
椅
i
tao
zi
lan
yi
7
闹
n
20
粗
c
33
狼
ang
46
鼻
i
nao
cu
lang
bi
8
鹿
l
21
四
s
34
心
in
47
蛙
1
lu
si
xin
wa
9
高
g
22
杯
b
35
星
ing
48
娃
2
gao
bei
xing
wa
10
拷
k
23
泡
p
36
船
uan
49
瓦
3
kao
pao
chuan
wa
11
河
h
24
稻
d
37
床
uang
50
袜
4
v
dao
chuang
wa
he
脑瘫儿童粗大运动功能测试（GMFM）
项
目
得分
仰
卧
1
头在中线位，双手对称于身体两侧，转动头部
0
1
2
3
2
把手放在中线位，双手合拢
0
1
2
3
3
抬头45度
0
1
2
3
4
屈曲右侧髋、膝关节
0
1
2
3
5
屈曲左侧髋、膝关节
0
1
2
3
随意编辑
精品文档
6
伸出右手
越过中线
0
1
2
3
7
伸出左手
越过中线
0
1
2
3
8
从右侧翻身到俯卧位
0
1
2
3
9从左侧翻身到俯卧位
俯
卧
10
抬头向上
0
1
2
3
11
直臂支撑，抬头，抬起胸部
0
1
2
3
12
右前臂支撑，左前臂伸直向前
0
1
2
3
13
左前臂支撑，右前臂伸直向前
0
1
2
3
14
从右侧翻身到仰卧位
0
1
2
3
15
从左侧翻身到仰卧位
0
1
2
3
16
用上肢向右水平转动
90度
0
1
2
3
17
用上肢向左水平转动
90度
0
1
2
3
坐
位
18
抓住双手，从仰卧位到坐位，头与身体呈直线
0
1
2
3
19
向右侧翻身到坐位
0
1
2
3
20
向左侧翻身到坐位
0
1
2
3
21
检查者支撑背部，保持头直立
3秒钟
0
1
2
3
22
检查者支撑背部，保持头直
升级会员 