度新农合协议.docx

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度新农合协议

衡阳市区新型农村合作医疗

定点医疗服务协议

甲方：

乙方:

根据卫农卫发[2007]253号、卫农卫发[2009]62号等文件精神，为保障广大参保农民的合法权益，规范定点医疗机构的服务行为，确保新型农村合作医疗基金的安全运行，甲方与乙方协商达成如下协议。

第一章总则

第一条甲乙双方应认真执行《衡阳市新型农村合作医疗管理办法》及其配套文件中的各项规定。

第二条乙方依据国家有关法律、法规及本协议在保障医疗安全为主的前提下，为参保人提供基本医疗服务。

第三条甲方应及时向乙方通报新型农村合作医疗保险政策和变化情况，按照协议规定结算，向乙方拨付应由甲方支付的医疗费用。

第四条乙方有义务为甲方提供与新型农村合作医疗保险有关的数据资料和凭证，甲乙双方均有义务向参保人员宣传和解释新型农村合作医疗保险的有关政策。

第五条乙方必须确定一名院领导负责新型农村合作医疗保险工作，并建立专门机构和配备专门人员负责具体业务和管理，建立健全与新型农村合作医疗保险配套的规章制度，保证新型农村合作医疗保险工作的顺利进行。

第六条乙方应在单位显要位置悬挂统一制作的定点医疗机构标牌，设置“政策宣传栏”和“投诉箱”，将新型农村合作医疗保险有关政策及时向参保人公布。

第七条乙方应建立新型农村合作医疗保险专用挂号窗口、登记窗口、取药窗口和办理医保人员住院服务台，为参保人员就医提供方便。

乙方应将各项医疗收费标准在醒目场所公布，接受参保人员监督。

第八条乙方必须按照医疗保险网络建设要求，自筹资金配备相应的计算机软、硬件设施。

第九条甲乙双方有权提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。

第二章医疗服务管理

第十条乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务；乙方必须实行首诊责任制，不得无故推诿参保病人；参保人员投诉乙方工作人员有违反衡阳市新型农村合作医疗保险有关规定或态度恶劣的，乙方应认真查实，按照有关规定严肃处理。

第十一条乙方收治参保病人住院，诊治病种如不符合新型农村合作医疗保险规定的病种范围，住院费用甲方不予支付。

第十二条乙方在参保人员诊疗过程中应认真核实身份，注意查验《诊疗手册》的真伪，发现与持证不符时，应拒绝办理医保手续并扣留其《诊疗手册》，应及时通知甲方，防止冒名顶替。

参保人员住院后，其《诊疗手册》由乙方集中管理。

第十三条乙方必须认真贯彻执行国家卫生部及湖南省卫生厅制定的疾病临床诊断和疗效判断标准、急危重病诊断和抢救成功标准、护理综合质量考评标准和医疗操作常规及病历书写规范，建立医疗、护理、医技质量控制体系及规章制度，按时检查、评估。

第十四条乙方诊疗过程中应严格执行因病施治，基本医疗的原则，合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，不断提高医疗服务质量。

第十五条乙方应严格掌握病人入院指征。

乙方不得将不符合住院条件的参保人收入住院，对于急性上呼吸道感染、急性扁桃体炎、急性结膜炎、急性胃肠炎、慢性胃炎及鼻窦炎、慢性阴道炎、宫颈炎等病症原则上先在门诊或急诊留观处理，根据病情确需住院的再收住院。

经治医生在住院病历中要记录门急诊处理情况，否则，未达入院标准的参保人员的医疗费用由乙方承担。

第十六条乙方收治参保病人住院应遵循专科专治的原则。

乙方在收治参保病人住院前，除急重症、疑难病例外原则上应在门诊做必

要的辅助检查，初诊明确后再收住院，做到专科专治，减少不合理费用的发生。

第十七条乙方应要求参保病人住院期间24小时在床在院，甲方定期或不定期组织查房，查房不在院者，又不能说明正当理由者，将通知乙方终结其住院费用，以在正常治疗期间内查房不在的前一天为准，其后发生的住院费用甲方不予支付。

第十八条乙方应建立住院费用一日一清单制度，参保人住院期间发生的一切医疗费用，明确列出各药品和诊疗、服务项目的名称及金额，乙方必须每日将清单交病人或家属签字。

第十九条乙方应以降低参保人员个人负担为原则，确因病情需要使用全自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施项目时，需有参保病人或家属的签字认可，方可使用。

第二十条参保人员治疗过程中发生医疗纠纷时，乙方应及时通知甲方，甲方可根据医疗事故鉴定结论决定是否支付。

凡乙方诊治参保人员时，发生医疗事故或医疗纠纷，未通知甲方者，不论处理结果如何，甲方都将拒付所涉当次医疗费用。

乙方多次发生医疗纠纷或事故造成严重后果时，甲方可单方面解除协议。

第二十一条参保病人出院时，乙方应在《诊疗手册》上详细填写好本次住院治疗及转归情况，乙方不得将未达出院指征或治疗尚未完成的参保病人催赶出院或作自费住院处理。

乙方因出院标准把关不严，导致参保病人出院后28日内再次住院的，甲方对上一次的住院

医疗费用予以拒付，特殊情况需在办理入院手续前报甲方备案。

参保

人员达到出院指征时，乙方应及时为其办理出院手续，符合出院指征而参保人拒绝出院的，应及时通知甲方，必要时组织医疗技术鉴定小组鉴定,对故意拖延住院时间所增加的医疗费用，甲方不予支付。

第二十二条乙方因技术和设备条件有限，对不能诊治的参保病人和因病情需要转诊治疗者，应选择交通便捷、服务优质、收费规范的上级定点医院进行转诊，并按有关规定程序办理转院审批手续。

第二十三条乙方对因危重急救在定点医院初诊住院的参保病人应建立备案登记制度，未经乙方初审认定的医疗费用甲方不予支付。

第二十四条乙方根据文件精神做好门诊大病医疗的初评、报送资料等医疗服务工作。

第三章诊疗项目管理

第二十五条乙方所使用的人工器官和体内置入材料必须实行公开招标采购，并将采购情况（包括采购的厂家、品种和招标价格、零售价格、三证等）报甲方备案。

体内放置材料、部分人工器官支付标准按照《关于调整衡阳市新型农村合作医疗保险部分统筹支付标准的通知》执行。

第二十六条乙方新开展的诊疗项目应向甲方提出申请，甲方根据乙方所提供的资料进行审查，并报省卫生厅和省农合处审批通过后，新增诊疗项目方可按物价部门规定的价格计费（如属政府指导价格，由甲乙双方协商确定）。

第二十七条乙方应严格掌握各项化验和检查的指征。

不能将一些特殊项目列为常规检查，确需使用特殊项目时，应在病程记录中说明理由。

第四章医疗保险用药管理

第二十八条乙方对参保病人使用药品，应严格按《湖南省新型农村合作用药范围操作手册》及最新调整的相关政策和市农合办批准的新型农村合作医疗保险医院制剂目录范围的规定执行。

第二十九条乙方应严格执行药品购销的主渠道。

新型农村合作医疗保险用药，要符合政府集中统一招标采购规定。

第三十条乙方对医保用药范围内的西药供应率应达___%以上，中成药达____%以上，对质优价廉、常见病及多发病的医保药品应优先配置，保证供应。

对于治疗效果相当，成分相同的药物，应选择价格相对低廉的。

第三十一条乙方应认真做好药品目录的对应工作，由于乙方药品目录的错误导致参保病人多付的费用，由乙方负责清退。

第三十二条乙方应允许门诊治疗的参保病人，持乙方医师所开处方到定点零售药店外购药品，不得干涉参保人的购药行为，外购药品的处方应使用汉字，字迹工整，并加盖乙方门诊专用章。

第三十三条乙方对参保病人的出院带药，只限带口服药，急性疾病不超过5天的药量，慢性疾病不超过14天药量，带药品种不得超过4种，并在出院记录中详细记录。

第三十四条乙方违反物价政策，所售药品价格高于国家或省、市物价部门定价的，甲方拒付同期违规药品的差额部分费用。

第三十五条乙方为参保病人提供的药品中出现假药、劣药时，药品费用及因此发生的一切医疗费用甲方不予给付，情节严重的，甲方可终止协议。

第五章医疗费用审核结算及支付

第三十六条参保病人入出院信息，乙方应当日登记入电脑软件系统备查。

入出院信息包括：

姓名、性别、年龄、入出院时间、入出院诊断、住院号、病室床号、住院医疗费用等。

未按以上规定操作的，甲方将不予结算。

第三十七条乙方对出院参保病人所发生的医疗费用应做到出院当日结算，最迟不得超过3个法定工作日（死亡病人结算原则上不超过5个法定工作日）。

第三十八条乙方应在每月5日前（节假日顺延），将参保病人上月的医疗费用明细报表报甲方,由甲方进行审核、结算。

甲方对参保病人在乙方所发生医疗费用的审核意见，乙方应在接到后五日内及时向甲方反馈，超过时间不反馈的，甲方视同乙方同意其审核意见并予结算。

第三十九条参保病人在乙方住院期间发生的医疗费用甲乙双方采用按项目付费的办法结算。

乙方每月合理的医疗费用按项目结算（按实结算）。

第四十条　乙方应严格控制住院医药费用及自负费用，可报费用比例达到%以上；次均住院医药费用应控制在元以内；住院受益度应达到%。

可报费用比例每低1%拒付补偿款1000元；超标次均住院医药费用按相应补偿比例拒付；受益度每低于1%拒付补偿款1000元。

（按月计算，年底结算，多退少补）

第四十一条　在审核结算中，乙方同类型不合理费用再次发生，甲方按不合理费用的3~5倍予以拒付。

第四十二条参保人投诉乙方拒收符合条件的参保人，甲方查实后，除由乙方承担事故的全部责任外，每发现一例，拒付当月一例住院人均费用。

第四十三条如乙方医疗服务存在冒名顶替、弄虚作假行为，一经查实，甲方将按违规金额的3~5倍予以拒付；情节严重的，甲方可终止协议；涉嫌违反法律的，甲方有权向司法机关举报。

甲方对举报

人实行奖励，凡查实的每起奖励1000~10000元，奖励费用由乙方承担。

第四十四条乙方应保证住院病人全部在院在床。

甲方以当次查房的人次作为基数，如在院在床率低于％，则拒付在院在床率以下人次数的住院人均费用。

第四十五条参保人在乙方住院期间发生的意外伤害，与意外伤害相关的医疗费用甲方不予支付。

第四十六条参保病人在乙方住院期间发生的医疗费用每月结算后预留＿＿％，在门诊发生的医疗费用预留＿＿％，预留金根据年终考评的结果给付。

预留金不得由参保病人垫付。

第四十七条预留金的返还与每年的定点医院年审考核评分值和协议管理扣分挂钩，乙方应达到有关考核指标标准：

1、平均住院天数≤　　天；

2、出入院诊断率≥　　％；

3、药品占医疗费用总额≤　　％，全自费药品金额占医疗费用总额≤　　％；

4、CT阳性率≥70％，MRI阳性率≥80％，彩超阳性率≥60％；

5、参保病人对医院的满意率≥95％。

第六章争议处理

第四十八条本协议执行过程中，发生的争议应首先采取协商方

式解决。

甲乙双方不能协商解决时，可报衡阳市农合办进行调解，调解不成，再通过有关法律途径解决。

第七章附则

第四十九条本协议有效期自二〇一三年一月一日起至二〇一三年十二月三十一日止。

第五十条　协议执行期间，国家法律、法规和政策有调整的，甲乙双方按照新规定协商修改本协议，如无法达成协议，双方可解除协议；协议执行期间，乙方的服务机构迁移和注册资金、服务机构名称、服务内容、法人代表等发生变化时，七日内应及时到衡阳市区医疗保险基金管理中心办理相关手续并通知甲方；否则甲方可以解除协议。

第五十一条甲乙双方无论以何种理由解除协议，必须提前三个月通知对方，并报区新型农村合作医疗办公室。

第五十二条协议期满，经双方协商，可以续签本协议。

第五十三条本协议未尽事宜，经甲乙双方协商，报区新型农村合作医疗办公室同意，以换文的形式进行补充，效力与本协议相同。

第五十四条本协议有效期自二〇一三年一月一日起至二〇一三年十二月三十一日止（壹年）。

第五十五条本协议一式两份，甲乙双方各持一份，都具有同等效力。

甲方：

乙方：

法人代表：

法人代表：

年月日年月日