第二章 疾病的分布.docx
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第二章疾病的分布
第二章疾病的分布
流行病学研究可通过疾病在人群中的发生、发展和消退的表现，描述疾病在什么时间发病多、发病少，在什么地区发病多、发病少及在哪些人群中发病多或发病少的现象，这就是疾病的人群现象,即疾病的分布。
它可通过了解疾病在不同人群、地区和时间的分布特征来探索疾病的病因及预防疾病。
这是流行病学研究的起点和基础。
疾病的分布是一个经常变化的动态过程，它可受到病因、环境及人群特征等自然因素和社会因素的影响而变化。
每种疾病都有其各自特异的有一定规律的分布特征。
研究疾病分布的意义在于：
１.它是研究疾病的流行规律和探索疾病病因的基础。
因为疾病的分布特征受病因所左右，所以它可为富有成效的研究提供病因、问题或假设的线索。
２.通过对疾病分布的描述，可帮助我们认识疾病流行的基本特征，是临床诊断很有价值的一个重要信息。
３.对疾病分布规律和决定因素的分析有助于为合理地制订疾病的防制、保健对策及措施提供科学依据。
第一节疾病频率测量指标
流行病学研究工作常涉及到有关疾病和健康状况的测量，流行病学多趋向于定量的分析研究，所已有人提出流行病学使用的是定量的语言。
本章将对流行病学一些较普遍应用的疾病频率测量指标进行介绍，以期准确应用，正确测量，作为鉴别病因，监测疾病趋势研究的基础，并用于反映和表示疾病负担（burdenofdisease）和评价为降低疾病的发生频率而采取的公共卫生干预措施。
一、率和比
1．率
率是指在某一确定人群中某些事件发生的频率。
一个率由分子（发生数）、分母（可能发生的总数）、事件发生的特定时间和乘数组成。
乘数将分数和小数转换成整数。
大多数率是构成比，分子是分母的一部分。
例如:
某病病死率是某病死亡数除以某特定时期内的患某病病人数,结果用百分数、千分数表示。
分子和分母代表的应该是同一人群。
如果分子被限定在某一年龄、性别或种族组内,分母也应该有同样的限定。
2．比
比是两个变量的数值之商。
表示分子和分母之间的数量关系,而不管分子和分母所来自的总体如何。
分子和分母是两个彼此分离的互不相重叠或包含的量。
分子和分母本身可以是绝对数，也可以是率、比例或比。
比的分子不一定是分母的一部分,例如:
孕产妇死亡比的计算是在某一特定人群中孕产妇死亡数除以活产数,而不管妊娠的结局如何（如宫外孕、死胎、活产等）。
这种疾病频率的度量是比,而不是率,因为分子的孕产妇死亡数不是分母的一部分。
确切地说,孕产妇死亡率的分母中应该包括所有妊娠数（不只是活产数）。
实际上,在人群中计算所有的妊娠数是困难的,所以,用孕产妇死亡比作为较准确的孕产妇死亡率的近似表示。
简单地说,比就是一个数除以另一个数的值。
所以,率也是比,但是比不一定是率。
例如:
一个常用的比是病人数比上非病人数。
这个比称为疾病的比数比。
3．比例
比例是表示同一事物局部与总体之间数量上的比值，分子和分母的单位相同，而且分子包含与分母之中。
常用P=a/a+b来表示。
比例有两类，一类是反映事物静止状态内部构成成分占全体的比重，通常也称构成比例，它是可以反映某种概率的数值。
另一类是与动态的发生变化概率密切相关的，也称发生频率比例，它反映在一定时间内，发生某种变化者占全体的比例。
该指标总是和时间区间联系在一起，是动态发生变化者占原来全体的频率，反映了在该时间区间内发生某种变化的概率。
应注意，率和发生比例都是用来描述变量随时间变化的动态指标。
区别是前者可以取任何值，是反映动态过程的一个参数，而后者取值仅在0到1之间，是变量在一定期间内发生变化的概率。
两者既不相同又互相联系。
二、发病指标
（一）发病率（incidencerate）
1．定义表示在一定期间内，一定人群中某病新病例出现的频率。
一定期间内某人群中某病新病例数
发病率=K
同时期暴露人口数
K=100%，1000/千，或10000/万………………
观察时间单位可根据所研究的疾病病种及研究问题的特点决定。
通常多以年表示。
2．分子与分母的确定分子是一定期间内的新发病人数。
若在观察期间内一个人可多次患病时，则应分别计为新发病例数。
如流感、腹泻等。
但对发病时间难确定的一些疾病可将初次诊断的时间作为发病时间。
如恶性肿瘤、精神病等。
分母中所规定的暴露人口是指可能会发生该病的人群，对那些不可能患该病的人（传染病的非易感者，已接种疫苗有效者）,如已患麻疹者或有效接种麻疹疫苗者不应计入分母内。
但实际工作中不易实现,当描述某些地区某集团的某病发病率时，分母多用该集团该时间内的平均人口。
如观察时间以年为单位时，可为年初与年终人口之和的平均人口数或以当年７月１日的人口数表示。
发病率可按不同特征（如年龄、性别、职业、民族、种族、婚姻状况、病因等）分别计算，此即发病专率。
由于发病率的准确度可受很多因素的影响，所以在对比不同资料时，应考虑年龄、性别等的构成，进行发病率的标化。
3．应用在流行病学中，可用作描述疾病的分布，它能反映疾病发生的比率，它的变化意味着病因因素的变化。
这种变化既可能是某些自然发生的波动，也可能是采用某些有效预防措施的结果。
常通过比较不同人群的某病发病率来帮助确定可能的病因，探讨发病因素，提出病因假说，评价防治措施的效果。
发病率的准确性取决于疾病报告，登记制度以及诊断的正确。
（二）罹患率（attackrate）
该指标和发病率一样，也是人群新病例数的指标。
通常多指在某一局限范围，短时间内的发病率。
观察时间可以日、周、旬、月为单位。
适用于局部地区疾病的爆发，食物中毒、传染病及职业中毒等爆发流行情况。
其优点是可以根据暴露程度精确的测量发病机率。
（三）患病率（prevalencerate）
1．定义患病率也称现患率。
是指某特定时间内总人口中某病新旧病例所占比例。
患病率可按观察时间的不同分为期间患病率和时点患病率两种。
时点患病率较常用。
通常患病率时点在理论上是无长度的,一般不超过一个月。
而期间患病率所指的是特定的一段时间，通常多超过一个月。
某一时点一定人群中现患某病新旧病例数
时点患病率=K
该时点人口数（被观察人数）
某观察期间一定人群中现患某病的新旧病例数
期间患病率=K
同期的平均人口数（被观察人数）
K=100%，1000/千，或10000/万………………
期间患病率实际上等于某一特定期间开始时患病率加上该期间内的发病率。
2.影响患病率升高、降低等原因
（1）影响患病率升高的因素包括：
病程延长，
未治愈者的寿命延长，
新病例增加（即发病率增高），
病例迁入，
健康者迁出，
易感者迁入，
诊断水平提高，
报告率提高。
（2）影响患病率降低的因素包括：
病程缩短，
病死率高，
新病例减少（发病率下降），
健康者迁入，
病例迁出，
治愈率提高。
3.患病率与发病率、病程的关系患病率取决于两个因素，即发病率、和病程。
因此患病率的变化可反映出发病率的变化或疾病结果的变化或两者兼有。
例如由于治疗的改进，患者免于死亡但并未恢复，这可导致患病率增加。
患病率下降既可由于发病率下降，也可由于病人恢复快或死亡快，病程缩短所致。
如果病程缩到很短，尽管发病率增高，但患病率仍可减低。
图2-1说明患病率如同一个蓄水池（如水库），当流出量一定时，水源（发病率）流入量大时，则蓄水池水量增高，即患病率增高。
若流入量（发病率）减少时，则患病率降低。
当流入量一定，而流储量增大（如死亡增加或痊愈及康复增快）时，则蓄水量（患病率）亦减低。
可见患病率水平（所有病例）是随着发病率（新病例）增高而增高，并随着疾病恢复的加速或死亡的加速而下降。
图2-1发病率和患病率的关系
（FromD.J.PBaker,C.Cooper,andG.Rose.EpidemiologyinMedicalPractice.5thEd.NewYork:
ChurchillLivingstone,1998.Page49）
当某地某病的发病率和该病的病程在相当长时间内保持稳定时，患病率、发病率和病程三者的关系是：
患病率=发病率病程，即：
P=ID，
P-患病率，I-发病率，D-病程这可用于推算某些疾病的病程。
如有人曾调查美国明尼苏达州癫痫的患病率是376/10万，发病率为30·8/10万，则病程为12·2年。
4.应用患病率通常用来表示病程较长的慢性病的发生或流行情况。
如冠心病、肺结核等。
可为医疗设施规划，估计医院床位周转，卫生设施及人力的需要量，医疗质量的评估和医疗费用的投入等提供科学的依据。
（四）感染率（infectionrate）
是指在某个时间内能检查的整个人群样本中，某病现有感染者人数所占的比例。
感染率的性质与患病率相似。
感染率=受检者中阳性人数/受检人数K,K=100%
流行病学研究可通过检出某病的病原体的方法来发现感染者，也可用血清学或其他方法证明人群处于感染状态。
感染率常用于研究某些传染病或寄生虫病的感染情况和分析防治工作的效果，可用于估计某病的流行势态，也可为制定防治措施提供依据。
是评价人群健康状况常用的指标。
流行病学工作中对这一指标的应用甚为广泛，特别是对那些隐性感染、病原携带及轻型和不典型病例的调查较为有用。
如乙型肝炎、乙型脑炎、脊髓灰质炎、结核、寄生虫等。
（五）续发率（secondaryattackrate，SAR）
指在某些传染病最短潜伏期到最长潜伏期之间，易感接触者中发病的人数占所有易感接触者总数的百分率。
一个潜伏期内易感接触者中发病人数
续发率＝──────────────────×100％
易感接触者总人数
续发率多指在一个家庭内、病房、集体宿舍、托儿所、幼儿园班组中第一个病例发生后，在该病最短与最长潜伏期之间出现的病例称续发病例。
有时称二代病例。
应注意在进行续发率的计算时，须将原发病例从分子及分母中去除。
对那些在同一家庭中来自家庭外感染或短于最短潜伏期、或长于最长潜伏期者均不应计入原发病例。
续发率可用于分析传染病流行因素，包括不同条件对传染病传播的影响（如年龄、性别、家庭中儿童数、家庭人口数、经济条件等）及评价卫生防疫措施的效果（如对免疫接种、隔离、消毒等措施的评价）。
三、死亡指标
（一）死亡率（motalityrate）
1．定义表示在一定期间内，在一定人群中，死于某病（或死于所有原因）的频率。
是测量人群死亡危险最常用的指标。
其分子为死亡人数，分母为发生死亡事件的总人口数（通常为年中人口数）。
常以年为单位。
多用千分率、十万分率表示。
某期间内（因某病）死亡总数
死亡率=K
同期平均人口数K=100%，1000/千，或10000/万……………死于所有原因的死亡率是一种未经过调整的率也称死亡粗率（crudedeathrate）。
死亡率也可按不同特征如：
年龄、性别、职业、民族、种族、婚姻状况及病因等分别计算，此即死亡专率。
计算时应注意分母必须是与分子相应的人口。
对不同地区死亡率进行比较时，须注意不同地区人口构成不同，而存在差异，为消除年龄构成不同所所造成
的影响，需将死亡率进行标化后才可进行比较。
2.应用死亡率是用于衡量某一时期，一个地区人群死亡危险性大小的一个指标。
既可反映一个地区不同时期人群的健康状况和卫生保健工作的水平，也可为该地区卫生保健工作的需求和规划提供科学依据。
例如发展中国家死亡率水平仍然高得令人难以接受，儿童死亡率较发达国家高出10倍，如果贫穷国家的儿童死亡率能降低到富裕国家的水平，则每年就会少死1100万儿童。
发展中国家母婴死亡率平均是发达国家的30倍。
某些病死率高的恶性肿瘤，死亡率与发病率十分接近，其死亡率基本上可以代表其发病率，而且其死亡率准确性高于发病率，因此常用作病因探讨的指标。
死亡专率可提供某病死亡在人群、时间、地区上的变化的信息。
用于探讨病因和评价防治措施。
（二）病死率（fatalityrate）
1.定义是表示一定时期内（通常为１年），患某病的全部病人中因该病死亡者的比例。
某时期内因某病死亡人数
病死率=K
同期患某病的病人数
K=100%
如果某病处于稳定状态时，病死率也可用死亡率和发病率推算得到：
某病死亡率
病死率=K
某病发病率
K=100%
2.应用病死率表示确诊疾病的死亡概率，它可表明疾病的严重程度，也可反映医疗水平和诊断能力，通常多用于急性传染病，较少用于慢性病。
一种疾病的病死率在不同流行中可因病原体、宿主和环境之间的平衡发生变化而变化。
但是在比较不同医院的病死率时，须格外小心。
因为医疗设备好，规模较大的医院接受危重型病人比较小的医院要多，因而大医院有些疾病的病死率可能高于小医院。
所以用病死率作为评价不同医院的医疗水平时，要注意可比性。
（三）生存率（survivalrate）
是指接受某种治疗的病人或患某病的人中，经若干年随访（通常为1、3、5年）后，尚存活的病人数所占的比例。
随访满n年尚存活的病例数
生存率＝───────────────────×100％
随访满n年的病例数
生存率反映了疾病对生命的危害程度，可用于评价某些病程较长疾病的远期疗效。
在某些慢性病、癌、心血管疾病、结核病等的研究中常常应用。
（四）累积死亡率（cumulativemortalityrate）
指在一定时间内死亡人数占某确定人群中的比。
通常为了说明在某一年龄以前死于恶性肿瘤的累积概率的大小，有时累积死亡率可由各年龄死亡率相加获得。
多用百分率来表示。
四、残疾失能指标
（一）病残率
某一人群中，在一定期间内每百（或千、万、十万）人中实际存在的病残人数。
即是指通过询问调查或健康检查，确诊的病残人数与调查人数之比。
可说明病残在人群中发生的频率。
也可对人群中严重危害健康的任何具体病残进行单项统计。
它是作为人群健康状况的评价指标之一。
病残人数
病残率=K
调查人数
K=100%，或1000/千…………
（二）潜在减寿年数（potentialyearsoflifelost,PYLL）
1．定义潜在减寿年数是某病某年龄组人群死亡者的期望寿命与实际死亡年龄之差的总和。
即是指死亡所造成的寿命损失。
潜在减寿年数是人群中疾病负担测量的一个直接指标。
也是评价人群健康水平的一个重要指标。
可用于衡量某种死因对一定年龄组人群的危害程度。
即可反映出对各年龄组人群的危害大小。
目前，国外多用于综合估计导致某人群早死的各种死因的相对重要性，为确定不同年龄组重点疾病提供了科学手段。
潜在减寿年数是在考虑死亡数量的基础上，以期望寿命为基准，进一步衡量死亡造成的寿命损失，强调了早亡对健康的损害。
潜在减寿年数是根据死亡年龄对期望寿命有明显影响，平均死亡年龄大时，对期望寿命影响较小；反之，当平均死亡年龄小时，对期望寿命的影响则较大这一原理提出的。
用潜在减寿年数来评价疾病对人群健康影响的程度，可消除死亡者年龄构成的不同对预期寿命损失的影响。
该指标不仅考虑到死亡率水平的高低，且考虑到死亡发生时的年龄估计对预期寿命的影响。
该项指标可用来计算不同疾病或不同年龄组死者总的减寿年数。
e
2．计算公式PYLL=aidi
i=1
式中：
e—预期寿命（岁）
i-年龄组（通常计算其年龄组中值）
ai-剩余年龄，ai=e-（i+0.5）,其意义为：
当死亡发生于某年龄（组）时，至活到e岁时，还剩余的年龄。
由于死亡年龄通常以上一个生日计算，所以尚应加上一个平均值0.5岁。
di-某年龄组的死亡人数
3．应用该指标自1982年由CDC提出后，现已在世界范围内广泛应
用。
主要用途有：
（1）可用于计算每个病因引起的寿命减少年数，并比较各种不同原
因所致的寿命减少年数。
（2）该指标可用于将某一地区（县）和另一标准地区（或省）相比较。
（3）在卫生事业管理中，筛选确定重点卫生问题或重点疾病时，潜在减寿年数是一个很有用的指标，同时也适用于防治措施效果的评价和卫生政策的分析。
该研究方法的优点是计算简便、易于理解，结果直观。
潜在减寿年数的分析不仅可用于了解居民过去和现在的卫生健康水平，对卫生防疫工作的设计，计量和估计也是必需的。
每种疾病的平均死亡年龄不同，潜在减寿年数的值亦不同。
在对同一种疾病的死因构成与潜在减寿年数构成进行比较时，其顺位也常有差异。
如表2-1显示，由于各类事故死亡的平均年龄较轻，所以潜在减寿年数构成比值明显高于死亡构成比值，潜在减寿年数构成顺位上升。
心脏病、肿瘤等疾病的平均死亡年龄较高，潜在减寿年数构成比值明显低于死亡构成比值，潜在减寿年数构成顺位下降。
表2-11974年加拿大主要疾病死因构成与PYLL构成比较
死亡原因PYLL（1～70岁）死亡（1～70岁）
PYLL（年数）%%死亡例数
全部死因1312675.0100.0100.077440
交通事故239238.518.28.05864
缺血性心脏病198327.515.126.219205
其他事故165264.512.66.54795
自杀84195.06.43.72716
消化系统肿瘤56667.04.37.15186
呼吸系疾病50264.03.84.73425
呼吸系肿瘤48079.53.76.14444
脑血管病45418.03.55.54068
肝硬化37954.02.73.02204
乳腺癌30919.02.42.92108
神经系统疾病29634.02.31.51119
（Frerichs,1986）
（三）伤残调整寿命年（disabilityadjustedlifeyear,DALY）
1.定义DALY是指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年，包括因早死所致的寿命损失年（YLL）和疾病所致伤残引起的健康寿命损失年（YLD）两部分。
DALY是一个定量的计算因各种疾病造成的早死与残疾对健康寿命年损失的综合指标。
是将由于早死（实际死亡年数与低死亡人群中该年龄的预期寿命之差）造成的损失和因伤残造成的健康损失二者结合起来加以测算的。
因为流行病学是从宏观的高度和群体的角度来认识疾病和健康状况的分布及其机制，研究制定防治对策及评价其效果。
在研究人类疾病负担的过程中，为了克服通常方法中存在的片面性，主观性及局限性，在世界银行和世界卫生组织的授意下，Murray及Lopez二人提出了DALY这一指标，并开始应用于全球疾病负担的分析。
疾病可给人类健康带来包括早死与残疾（暂时失能与永久残疾）二方面的危害，这些危害的结果均可减少人类的健康寿命。
定量的计算某个地区每种疾病对健康寿命所造成的损失，便可以科学地指明该地区危害健康严重的疾病和主要卫生问题。
这种方法可以科学地对发病、失能，残疾和死亡进行综合分析，是用于测算疾病负担的主要指标之一。
2．应用
（1）通过应用DALY指标对从宏观地去认识疾病和控制疾病十分重要。
可用于跟踪全球或一个国家或某一个地区疾病负担的动态变化及监测其健康状况在一定期间的改进，还可对已有的措施计划进行初步的评价，测定医疗卫生干预措施的有效性。
（2）对不同地区、不同对象（性别、年龄）、不同病种进行DALY分布的分析，可以帮助确定危害严重的主要病种，重点人群，和高发地区，为确定防治重点及研究重点提供重要信息依据。
（3）可进行成本效果分析，研究不同病种，不同干预措施挽回一个DALY所需的成本，以求采用最佳干预措施来防治重点疾病，使有限的资源发挥更大的挽回健康寿命年的效果。
第二节疾病流行强度
某种疾病在某地区一定时期内某人群中，发病数量的变化及其病例间的联系程度常用散发、爆发、及流行等表示。
一、散发
发病率呈历年的一般水平，各病例间在发病时间和地点方面无明显联系,散在发生称散发（sporadic）。
确定散发时多与此前三年该病的发病率进行比较。
散发适用于范围较大的地区。
疾病分布出现散发的原因是：
1．该病因在当地常年流行或因预防接种的结果使人群维持一定的免疫水平，所以出现散发。
如麻疹流行后，易感人群数减少或因应用麻疹疫苗后人群中具有一定的免疫力，而出现散发。
2．有些以隐性感染为主的疾病，可出现散发。
如脊髓灰质炎、乙型脑炎等。
3．有些传播机制不容易实现的一些传染病也可出现散发。
如个人卫生条件好时，人群中很少发生斑疹伤寒，一些人畜共患疾病由于人与动物接触机会少故很少发生，如炭疽。
4．某些长潜伏期传染病也易出现散发，如麻风。
二、爆发
爆发（outbreak）是指在一个局部地区或集体单位中，短时间内突然有很多相同的病人出现。
这些人多有相同的传染源或传播途径。
大多数病人常同时出现在该病的最长潜伏期内。
如食物中毒、托幼机构的麻疹、流行性脑脊髓膜炎等爆发。
三、流行（epidemic）
某病在某地区显著超过该病历年发病率水平如3～10倍时，称流行（epidemic）。
流行的判定应根据不同病种、不同时期、不同历史情况进行。
有时疾病迅速蔓延可跨越一省、一国或一洲，其发病率水平超过该地一定历史条件下的流行水平时，称大流行。
如流感、霍乱的世界大流行。
第三节疾病分布的形式
疾病的流行特征通过疾病在人群中的人群、时间、地区分布得以表现。
流行特征是病因在特定的人群、时间、空间中,荫蔽而不断地得以实现的结果,是流行过程的可见形式。
对于病因已知疾病,流行特征是判断和解释病因的根据。
对于病因未明疾病,流行特征是病因的外在表现,是形成病因假设的重要来源。
所以,不论是描述性或是分析性的流行病学研究,最初的着手处和着眼点都在于疾病的流行特征。
离开流行特征,不可能进行流行病学研究。
一、人群分布特征
与疾病有关的一些人群特征可成为疾病的危险因素，这些信息包括：
年龄、民族、性别、职业、收入等。
（一）年龄
年龄与疾病之间的关联比起其他因素的作用都强，差不多所有的发病率与死亡率均显示出与年龄这个变量有关。
作为一个混杂因素，在大多数疾病中因年龄出现的频率差异要比其他变量为大。
随着年龄不同几乎大部分疾病的发生频率都显著不一。
有些疾病几乎特异地发生在一个特殊的年龄组中。
一般来说，慢性病有随年龄增长发病率随之增加的趋势。
相反，对急性传染病来说，随年龄的增加发病率有减少的趋势。
婴幼儿很容易患急性呼吸道传染病。
母亲体内的抗体在胚胎时期可传给胎儿，直到出生后头6个月都可使其具有预防传染病的作用，到学龄时，其水平达最低。
在抗传染病的预防接种前，某些急性呼吸道传染病如麻疹、百日咳、腮腺炎等主要发生于婴幼儿中，由于在人群中预防接种的程序不断发展，免疫形式也在发生变化，所以感染的年龄模式也随之不断变化。
如麻疹虽是学龄前儿童的主要疾病，但最近一些年来其发病高峰发生拖后，在5～15岁之间的大龄儿童，甚至在新入学的大学生、新入伍的战士中都见有发生，且症状往往比年幼者重或不典型。
风疹则常见于青年人中，军团病则多见于老年人中。
图2-2显示加里福尼亚脑炎高峰见于学龄儿童，而麻疹见于大龄儿童.年龄不仅与传染病发病频率有关,而且与疾病的严重性也有关.新生儿和老年人对病原微生物（如链球菌）特别敏感,尽管这些病原微生物对其他年龄的人来说并不是致病性的。
（JSMausner）
如同传染病一样，年龄与非传染病的死亡也有关。
国外研究发现，意外伤害的高发生率是出现在一个特定的年龄组中，而且可以明确找出一个特定的有损健康的原因。
如：
Karwacki和Baker注意到，1岁以下儿童在所有15岁以
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