医源性胆管损伤修复后再手术原因分析及防治医学论文.docx

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医源性胆管损伤修复后再手术原因分析及防治医学论文

医源性胆管损伤修复后再手术原因分析及防治

作者：

李海民，窦科峰，孙凯，高志清，李开宗，付由池

【关键词】医原性疾病

【Abstract】AIM:

Todiscussthecausesandpreventionofre-operationofiatrogenicbileductafterfirstreparativeoperation.METHODS:

129casesofiatrogenicbileductdamagewithinthepast20yearswerereviewedandanalyzed.Ofthe129cases,120casesunderwenttwooperationsand108casesunderwentthreeoperations.RESULTS:

Thethirdoperationrate（90%,108/120）wasrelatedwiththecausesofdamage,damagesites,typesofthefirstoperationandsecondreparationtime,butwasnotrelatedwithsexandage.Damageratesoflaparoscopy,openabdominaloperationandcholecystectomywithexplorationofcommonbileductwere100%,9130%and7143%respectively.Damageratesofcommonhepaticduct,portahepaticduct,highbileductandcommonbileductwere9452%,9167%,9231%and5556%respectively.CONCLUSION:

Iatrogenicdamageofbileductshouldbediagnozedandrepairedwithin48hours.Bileductrepairoperationisnotsuggestedwithin4weeks.Roux-y

cholangio-jejunostomyisthebestmanagementforiatrogenicdamageofbileductafter4weeks.Inter-biledrainageshould

alsobekeptforatleasthalfayeartoreducetherateofcholangitisandtopromotetheefficacyoftheoperation.

【Keywords】Iatrogenicdisease;bileducts/injuries;reoperation

【摘要】目的:

探讨医源性胆管损伤修复后再手术的原因及防治.方法:

对20a中129例医源性胆管损伤，120例修复后108例再手术患者，损伤部位和修复时机进行回顾性分析.结果:

再手术率

90%（108/120）；再手术率与患者性别、年龄无显著关系；再手术率与损伤原因、损伤部位、修复时机、手术方式和手术操作等因素有关；腹腔镜胆囊切除术（LC）胆管损伤修复后再手术率最高（100%）,开腹胆囊切除术（OC）次之（9130%）、OC+胆管探查术最低

（7143%）,三组间相差显著（PV005）;损伤部位再手术率：

肝总管、肝门部胆管、高位胆管分别为9231%，9167%，9452%三者无显著差异，而胆总管损伤再手术率最低5556%，与前三个部位再手术率相差非常显著（Pv001）.结论：

胆管损伤力争手术中、术后早期（V48h）确诊并修复，短期内（v4wk）修复应慎用，4wk后行近端胆管与空肠Rouxy端侧侧吻合较合适，并内置T管支撑6mo以上，可降低术后胆管狭窄及返流性胆管炎的发生率，从而降低再手术率，提高疗效.

【关键词】医原性疾病;胆管/损伤;再手术

0引言

1981年以来，本院共收治医源性胆管损伤129例，有120例行不同方式修复术，保守治疗9例.120例修复后有108例因多种原因再1~5次手术，再手术率90%.现结合国内外有关资料，对胆管损伤修复后再手术原因等进行分析.

1临床资料

1.1性别与年龄本组129（男54，女75）例，男女比072：

1，年龄20~72（平均398）岁；再手术的108例与术中处理19例及术后保守治疗的9例，患者性别、年龄间无显著差异.

1.2首次术式、损伤例数、再手术例次胆管损伤修复后再手术率腹腔镜胆囊切除术（LC）组100%（14/14）、开腹胆囊切除术（0C）组9130%（84/92），OC+T管引流组7143%（10/14），三组间相差显著（Pv0.05,Tab1）.

1.3损伤类型与再手术率按Bismuth分类法[1],对各部位胆管损伤进行分型.各型胆管损伤例数和再手术情况见Tab2.再手术率I型与皿，W型间相差极为显著（Pv0.01、，而皿，W型间无显著差异.

2结果

我院损伤13例，其中11例术中发现，对端吻合修复10例，副肝管空肠Rouxy吻合1例，术后发现2例，1例副肝管损伤行腹腔穿刺置管胆汁引流治愈，另1例肝总管损伤行肝总管空肠Rouxy

吻合.除1例4a后胆管狭窄再次手术行胆肠Rouxy吻合治愈，1例

胆汁性肝硬变肝功衰竭死亡，其余治疗效果满意.转入我院或会诊

116例，术中发现修复8例，死亡1例（肝蒂横断者），保守治疗6例，死亡1例.120例修复后108例再手术治疗均行胆肠Rouxy吻合术，死亡6例.本组共死亡9例，占胆管损伤7%.

表1129例胆管损伤首次术式（伤因）、损伤例数与再手术情况（略）

Tab1Analysisoffirstoperationstyle,totaldamageandreoperationcondition

Firstoperationstyle（略）

表2129例各型胆管损伤再手术情况（略）

Tab2Reoperationconditionof129iatrogenicbileductdamage（略）

3讨论

医源性肝外胆管损伤多发生于OC术时，是一种严重的并发症，给患者造成沉重的经济负担和多次手术的痛苦，甚至死亡[2].本

组大部分病例，经过外院1~4次胆管修复手术未获成功，由多方面原因造成.

3.1术中发现胆管损伤修复不当本组术中发现损伤19例，其中17例行对端吻合修复.3例因胆管有缺损直接吻合，造成吻合口张力过大，术后出现胆漏，导致吻合口狭窄.本院对端吻合修复10例，

至今仅1例对端修复术后4a发生胆管狭窄，再次手术行Rouxy吻合.对术中胆管被切断或有缺损者，可行对端吻合修复，并适当行Kocher游离，将十二指肠与肝门部组织缝合固定，减少吻合口张力，可避免术后出现胆管缺血、胆漏等，导致吻合口狭窄］3-5］.对

于胆管缺损较长对端修复困难者，应行胆肠Rouxy吻合术.

3.2胆管损伤后手术修复时机选择不妥术中及术后早期（48h内）发现胆管损伤，局部病理变化不明显，进行对端修复或胆肠吻合，手术相对较易进行.术后3d才考虑胆管损伤，局部出现水肿，炎症［6］等病理变化，此时进行对端修复或胆肠吻合，缝合困难，容易引起胆瘘或吻合口狭窄；对于胆管被部分或完全结扎（或）缝扎，早期不易诊断为胆管损伤，至1wk左右，黄疸仍不消退或加重时，才诊断为胆管损伤，此时不应急于手术，因短时间内胆管虽有扩张，管壁较薄，已失去对端修复时机，亦难行胆肠吻合，多数病例只能放置引流，等待手术时机.我们认为在无胆管感染的情况下，胆管损伤48h内未修复者，宜4wk后修复较合适，这时扩张的胆管壁已增厚，炎症得到控制，与空肠吻合难度小且术后效果好.对于胆管损伤已行对端修复或胆肠吻合，出现胆瘘或吻合口狭窄，亦应在控制感染情况下，间隔4wk甚至更长时间再次进行手术较合适［7］.本组110例术后发现胆管损伤，有67例损伤后1~3wk内进行修复，结果发生胆瘘22例、吻合口狭窄32例、反复发生胆道感染13例，而另有7例术后发现胆管损伤，仅保持腹腔引流通畅或作近端胆管置管引流，待时机成熟后1次手术取得成功.

3.3修复方法不当胆管对端吻合应选用50微创伤线或30可吸收线，作间断外翻粘膜对粘膜缝合，避免线结位于管腔内成为胆管狭窄、结石形成的诱因；我们曾强调胆肠Rouxy吻合成功的关键是：

吻合口无张力，胆管空肠粘膜对粘膜一层外翻缝合，“失功能”肠段超过50cm[8].我们注意到在转入的部分患者中，吻合口狭窄，原因之一是双层吻合、之二是胆肠对端吻合、之三是“失功能”肠段过短或胆肠袢式吻合造成，分别是5，7，5例.遇此情况时，重新修正Rouxy吻合，术后效果均较满意.本组再手术108例全部采用Rouxy胆肠吻合术式，较少出现并发症需要再次手术.

3.4T管放置位置不妥或支撑时间太短术中胆管损伤对端修复后，内置T管支撑吻合口非常重要，可防止胆瘘、吻合口狭窄，但必须注意：

①管短臂通过吻合口、管经合适，吻合处无张力及塌陷；②T管长臂从吻合口上或下胆管壁另行戳创引出，切忌直接从吻合口引出，影响愈合，造成吻合口狭窄]9,10]:

③T管支撑半年以上，对端修复者，半年后局部反应已基本趋于稳定，此时拔管不易引起胆管狭窄•本组术中对端修复有2例T管长臂直接从吻合口引出，造成吻合口狭窄,2例T管支撑时间过短（小于1mo）拔出,均于拔T管1~2mo后出现胆管狭窄,10例对端修复注意上述问题,仅1例4a后发生胆管狭窄,再手术.对于胆肠吻合者,我们过去常规置T管或“Y”型管支撑，短臂于吻合口上方并固定，长臂通过吻合口,并在“失功能”肠腔内潜行15cm左右戳创肠壁及腹壁引出,肠壁、腹壁间缝合固定在一起.10a前带管半年以上,晚近10a多数带管3~6mo，效果均满意.如吻合口较大，支撑管可1mo左右拔除.

3.5损伤原因不同再手术率不同原因分析见Tab1：

分析其原因可能与以下因素有关：

①LC与0C胆管损伤病理改变不同，术后修复难度较大，易发生修复后胆瘘及胆管狭窄，需再次手术；②LC胆管损伤，本组术中及术后修复，多数为非肝胆专业者所为，术后必然要引起胆管狭窄［11—13］，需再次手术；③0C组较OC+胆管探查组修复后再手术率高：

即91.30%（84/92）与71.43%（10/14），主要原因是OC组胆管损伤后局部炎症反应较胆管探查组重，修复后发生胆管狭窄机会多造成.有资料显示LC胆管损伤，术中一期修复均因胆管狭窄或胆瘘而失败］14］，近期内反复手术，

使低位胆肠吻合可能变成高位胆肠吻合，给再次手术带来更大困难.本组15例LC胆管损伤均为外院发生，除1例因狭窄上段胆管无明显扩张，目前仍在观察保守治疗阶段，其余14例多因修复时机选择不合适，转入我院前已进行了2~3次手术，最后在我院1次手术成功.术后最短1a，最长12a，目前无1例再次出现胆管狭窄表现，疗效较满意.我们的体会是LC胆管损伤4wk后进行修复较合适.

3.6损伤部位不同再手术率不同原因分析从Tab2看皿，W型胆管损伤再手术率均较高，三者相差不显著，分析除前面所讲原因外，还与该部位胆管损伤，多数患者出现胆道部分或完全梗阻，肝内胆汁瘀积、肝脏肿大、损伤部炎症反应、纤维瘢痕增生，损伤近端胆管回缩有关.后期出现胆汁性肝硬化、门静脉高压，手术时出血多，

寻找损伤胆管上端困难，手术操作难度大，局部创伤大，发生吻合口

狭窄机会多，再手术率高.而I型胆总管损伤较皿，W型位置低,寻找上端及手术相对容易进行，胆管狭窄发生率较低]15].

总之，胆管修复、胆肠吻合后，吻合口狭窄是胆道外科中最难以解决的问题之一，亦是手术后肝外胆管狭窄时多次手术和手术失败的最主要原因.吻合口狭窄多发生于胆管一侧，很少发生于肠道一侧[16].在进行修复时只要注意到胆道解剖生理的特殊性、胆管的管径、缝线、修复方法、T管支撑时间等因素的影响，掌握好修复时机，术后吻合口狭窄，再手术率会不断下降.

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