不同术式治疗腰椎间盘突出症单纯髓核摘除术后复发的长期疗效比较.docx

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不同术式治疗腰椎间盘突出症单纯髓核摘除术后复发的长期疗效比较

不同术式治疗腰椎间盘突出症单纯髓核摘除术后复发的长期疗效比较

作者：

张桦，李家顺，叶晓健，何海龙

【摘要】[目的]评价不同的手术方式治疗腰椎间盘突出症单纯髓核摘除术后复发的长期疗效。

[方法]从2001年5月～2005年8月手术治疗74例单纯髓核摘除术后腰突症复发的患者，将患者分成3组：

全椎板切除髓核摘除组，后外侧融合组和后路椎间融合组，经过长期随访（≥2年），复习其临床资料，比较各组间的下腰痛JOA评分改善率，椎间高度下降率以及上一椎间隙角的改变率，从而比较不同术式的长期疗效。

[结果]全椎板切除髓核摘除术、后外侧融合术和后路椎间融合术JOA评分改善率依次增高，与全椎板切除髓核摘除组相比后外侧融合组不能减少椎间高度的降低，同时上一节段的椎间隙角度改变率与未融合组相似，而PLIF组在维持椎间高度的同时，上一节段的椎间隙角度改变率明显小于前两组。

[结论]治疗腰椎间盘突出症复发，在提高下腰痛评分、维持椎间高度和上一椎间隙角度方面，后路椎间融合术优于其它两种手术方式。

【关键词】腰椎间盘突出症;髓核摘除术;复发;椎间融合;长期疗效

　　Abstract:

[Objective]Toevaluatethelong-termresultsofrecurrentlumbardischerniationbetweendifferentkindsofreoperation.[Method]Seventy-fourpatientsofrecurrentlumbardischerniationafterdiscectomyaloneweretreatedsurgicallyfromMay2001toAugest2005.Theyweredividedintothreegroups：

nonfusion,posterolateralfusionandintervertebralfusion.Afteralongtermfollow-up（≥2y）,theirclinicaldatawerereviewedtocomparedtheirimprovementrateoflowerbackpain，JOAscore,subsiderateofdischeightandchangrateofsuperiorintervertebralspaceangle.[Result]Thelong-termresultsrevealedthattheimprovementratesoflowerbackpainJOAscoreinthethreegroupswereincreasedinsequence.Thedifferencesinsubsiderateofdischeightandchangerateofsuperiorintervertebralspaceanglebetweendiscectomyandposterolateralfusiongroupswereinsignificant,butmuchhigherthanthoseofposteriorlumbarinterbodyfusiongroup.[Conclusion]PosteriorlumbarinterbodyfusioniseffectiveinincreasingtheimprovementratesoflowerbackpainJOAscoreandmaintainingthedischeightandthesuperiorintervertebralspaceangle.

　　Keywords：

lumbardischerniation;discectomy;recurrent;epidemiology;long-termresult

　　腰椎间盘突出症复发是目前临床上腰椎间盘手术后的重要并发症。

根据国内外文献报道，约5%～10%的腰椎间盘摘除术后出现复发[1、2]，其中尤其以单纯髓核摘除术后多见。

单纯摘除术（开窗或半椎板切除）操作简单、方便，创伤小，疗效确切而应用较为普及，但其高复发率也引起了许多临床工作者的重视。

本研究对本院收治的74例因腰椎间盘突出症单纯髓核摘除术后复发而再手术治疗的患者的临床资料进行分析，探讨不同术式的疗效，为临床工作提供借鉴。

　　1资料与方法

　　1.1临床资料

　　资料来源：

2001年5月～2005年8月本院收治的腰椎间盘单纯摘除术后复发患者74例，作者将复发定义为同间隙的再突出，不管是同侧或对侧。

腰椎间盘突出复发的手术指征为腰痛及下肢放射痛，伴或不伴下肢间歇性跛行或大小便功能障碍，经保守治疗效果不佳。

排除因神经根或硬膜囊纤维瘢痕引起，或者相邻节段复发。

针对74例复发患者分析总结其临床和影像学资料，并给予长期随访，从中获得有临床研究价值的数据。

　　患者一般情况及分组：

本组74例患者，男性46例、女性28例。

首次术式均为单纯髓核摘除术，首次手术平均年龄（39.73±9.42）岁,平均无痛期为（47.4±50.4）个月。

再次手术年龄28～71岁，平均年龄为（44.86±9.05）岁。

复发患者椎间盘突出分型按照国际腰椎研究会（ISSLS）分类法，单纯突出者28例（37.8%），单纯脱出者16例（21.6%），突出+神经根粘连者14例（18.9%），突出+神经根管或椎管狭窄者16例（21.6%）;马尾综合征8例（突出较大或脱出游离），其中4例有外伤诱因（玩壁球和晨起时用力过猛）;有4例患者曾多次复发（≥2次）。

术中探查均发现有明显的突出或脱出。

复发节段中L4、552例，L5S122例，分别占总数的70%和30%。

复发为同侧者58例，对侧者16例，分别占78.4%和21.6%。

共有18例患者存在诱因，包括扭伤、撞击、劳累、搬抬重物、合并糖尿病、嗜烟等;其中14例患者术中探查见有大块髓核突起或脱出，占77.8%;而18例中有8例出现在对侧复发者中，占复发者（16例）的50%。

根据研究目标，作者按再手术方式分为3组：

全椎板切除髓核摘除组（discectomy,DE,共25例）、后外侧融合组（posterolaterallumbarfusion,PLF,24例，行全椎板切除髓核摘除术，后路椎弓根钉固定和后外侧植骨融合）和后路椎间融合组（posteriorlumbarinterbodyfusion,25例，行全椎板切除髓核摘除术，后路椎弓根钉固定和单个融合器椎间融合）（图1～3）。

其中L4、5节段共52例（DE组、PLF组和PLIF组分别为17、17和18例），L5S1节段共22例（DE组、PLF组和PLIF组分别为8、7和7例）;随访时间26～78个月，平均46.6个月。

图1再手术前横断面CT

　　1.2分析内容

　　根据不同术式对椎间盘突出复发患者再手术术前和随访结束时进行以下指标的统计分析：

　　下腰痛评分，下腰痛评分参照日本JOA评分（15分），改善率=（术后评分-术前评分）/（15-术前评分）×100%。

　　椎间隙高度（以上下骨性终板的中点距离为测量值），椎间高度下降率=（最终随访时高度-术前高度）/术前高度×100%

　　病变椎间隙的上一椎间隙角度改变率，设定病变间隙上一间隙的上下终板间夹角为测量值，前凸角为正，改变率=（术前角度-最终随访时角度）/术前角度×100%

　　2结果

　　2.1JOA评分

　　结果显示三组在下肢放射痛方面缓解相似，但腰痛改善率三组呈现逐渐递增趋势，并且SNK检验显示三组间有显著性差异，（见表2），说明术后腰痛的发生与椎体间稳定性和序列相关。

　　2.2椎间高度：

术前高度均无明显差异（P>0.05），同一节段DE组和PLF组下降率两组间无显著性差异（L4、5P=0.276,L5S1P=0.842），两种术式间总体下降率也无显著性差异（P=0.089）。

但在不同节段间L4、5的下降率高于L5S1（P=0.006）（见表1），说明后外侧融合加内固定并不能减少椎间高度的下降，并且L4、5椎间高度下降率高于L5S1（见表1），而两组间无统计学意义，这一结果与椎间高度变化一致，提示病变椎间高度的下降可能会导致相邻间隙退变的加速，同时这可能也是导致腰痛加重的一个因素。

PLIF组由于椎间融合器的使用，椎间高度基本维持在融合器高度，故不在测量统计范围内。

　　2.3椎间隙角：

结果显示DE组和PLF组变化明显大于PLIF组（见表3）。

在L4、5节段，DE、PLF、PLIF组改变率分别为35.92%、38.17%、13.55%;在L5S1节段，DE、PLF、PLIF组改变率分别为24.14%、27.27%、10.11%，前两组间差异无统计学意义，而与PLIF组相比具有明显的统计学意义。

　　3讨论

　　本组研究中患者男女比例相似，男性所占比重略高，首次手术年龄以中年40岁左右为主，男性年龄略偏大，有4例患者多次手术，年龄也在此范围内。

复发位置以L4、5和同侧多见（分别为70%和78.4%）。

外因不是主要因素，但是重要因素，外在诱因容易导致大块髓核突出或脱出，特别是对于对侧复发患者有重要意义。

3组不同术式长期随访结果显示：

DE组、PLF组和PLIF组JOA评分改善率依次增高，与DE相比PLF能增加腰椎稳定性，但不能减少椎间高度的降低，同时相邻节段的椎间隙角改变率与DE组相似，而PLIF在JOA评分、维持椎间高度以及相邻节段椎间隙角方面均优于DE和PLF。

表1DE组和PLF组椎间高度变化L4、5组L5S1组术前高度表2不同术式组JOA评分术前最终随访改善率表3不同术式组上一椎间隙角改变情况L4、5组L5S1组术前角度°最终随访　　3.1复发因素探讨

　　常规椎板间开窗髓核摘除仅摘除突（脱）出的髓核组织，对于椎间隙内相对正常的髓核及对侧的椎间盘未予切除，故传统手术摘除的髓核仅占原有的1/3～1/4。

残存的髓核组织是复发的病理基础。

术后原切口处形成瘢痕组织，一般3个月后基本能愈合，对于阻挡髓核的再突出起到一定的作用，但是其强度明显低于正常的纤维环。

根据生物力学载荷分布特点，部分髓核摘除后残留的髓核所受到的载荷量较正常的增加，势必造成退变加快、椎间高度的丢失、剩余髓核再分布，也就容易从原纤维环的切口处再次突出,尤其当存在有机械因素时更为明显。

Yorimitsu等[3]研究得出那些年纪较轻，髓核保留较多的患者术后椎间高度维持较好，术后JOA评分高于椎间隙明显下降者，但是前者的突出复发率高于后者。

这也可以从一定角度解释易复发的年龄群和节段，以及出现在同侧原切口。

　　3.2复发后再手术疗效

　　目前来说，再手术对于椎间盘突出复发具有较好的疗效，而且与首次手术疗效相似，而那些硬膜外瘢痕粘连等情况引起症状的患者疗效较差[4～6]，故对于那些椎管造影或MRI增强显示硬膜外及神经根周围组织明显的纤维化患者选择手术与否应尤为慎重。

首次手术与再手术两者在根性痛缓解上相似，但是在6个月随访期间前者的下腰痛改善率明显好于后者，而2年后两者均达到明显改善[4]。

这种再手术导致医源性不稳需要作者足够重视。

　　目前临床上常用的再手术方式包括：

全椎板切除髓核摘除术，后外侧融合术，后路椎间融合术。

近来也有学者试着采用后路内镜下激光椎间盘切除术，疗效确切，而关键在于严格的适应证选择[7、8]。

髓核突出单纯摘除术后复发，尤其中央型突出、对侧突出或者伴有椎管狭窄者，再手术时往往需要更大的暴露，一般均需要行全椎板切除或者扩大椎板切除。

是否需要融合，何种方式融