心血管治疗领域研究进展全文.docx

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心血管治疗领域研究进展全文

2020年心血管治疗领域研究进展（全文）

2020年是风云变幻的一年，新冠肺炎疫情改变了几乎所有人的日常及生活方式，抗击新冠肺炎疫情以及疫苗开发成了2020年医学领域的重心所在，尽管如此，除了新型冠状病毒与心血管相关疾病备受关注外，心血管领域其他研究也未停下前进的脚步，在此，笔者将2020年心血管治疗领域的研究进展总结如下。

热点1：

钠-葡萄糖共转运蛋白2（sodium-glucosecotransporter2，SGLT2）抑制剂还有多少惊喜可以期待，心力衰竭（心衰）治疗版图正在悄然改变

降糖药物开发的重点之一是寻找有心血管保护作用的药物，SGLT2抑制剂作为一种新型降糖药物由于其心肾保护作用而备受关注。

近期研究提示，SGLT2抑制剂带来的心肾获益与服用者是否患有2型糖尿病（type2diabetesmellitus，T2DM）无关，关于SGLT2抑制剂在降糖外的额外作用机制可能使其向非糖尿病患者中使用提供依据。

2015年EMPA-REGOUTCOME研究显示SGLT2抑制剂恩格列净明显降低T2DM合并心血管疾病患者的心血管死亡和全因死亡风险；2017年CANVAS研究显示，T2DM合并2个心血管高危因素患者中，SGLT2抑制剂卡格列净使心衰住院风险降低33％，肾衰风险降低40％；2018年DECLARE-TIMI58研究显示SGLT2抑制剂达格列净使T2DM患者的心血管死亡和心衰住院复合主要终点相对风险降低17％；2019年CREDENCE研究显示SGLT2抑制剂卡格列净可安全地降低T2DM合并慢性肾脏病患者的肾衰风险，并能预防心血管事件发生；上述研究提示了SGLT2抑制剂的心肾保护作用。

随后，2019年的DAPA-HF研究明确无论是否合并T2DM，SGLT2抑制剂达格列净均可以降低心衰患者心衰恶化和心血管死亡风险。

2020ESC公布的DAPA-CKD研究结果显示，在慢性肾脏疾病患者中，无论是否患有T2DM，SGLT2抑制剂达格列净可将肾功能恶化以及因肾脏疾病或心血管疾病死亡的终点事件发生率显著降低39%。

2020ESC同期公布的EMPEROR-Reduced结果显示无论是否合并糖尿病，慢性射血分数减低的心衰（heartfailurewithreducedejectionfraction，HFrEF）患者在标准治疗基础上应用SGLT2抑制剂恩格列净治疗均能显著降低心血管死亡或因心力衰竭住院的主要复合风险，且SGLT2抑制剂治疗组肾小球滤过率下降速度与严重不良肾脏事件风险均低于安慰剂组。

既往SGLT2抑制剂对心衰二级预防的研究主要是集中于T2DM或者心衰代偿期患者，鲜有针对心衰失代偿期的研究。

2020AHA公布的SOLOIST-WHF研究，在T2DM合并心衰失代偿患者中应用SGLT2抑制剂索格列净可将心源性死亡或因心力衰竭住院和急诊就诊等终点事件发生率降低33%。

该研究将SGLT2抑制剂对心衰治疗适应证向心衰失代偿患者中推广。

此外，在亚组分析中还看到无论对于射血分数保留的心衰（heartfailurewithpreservedejectionfraction，HFpEF）还是HFrEF，应用SGLT2抑制剂索格列净均可减少终点事件的发生，但是在HFpEF患者中效果更好。

考虑到目前HFpEF的治疗措施相对有限，而索格列净对于HFpEF的巨大保护作用可能会为HFpEF治疗提供新的靶点。

2020AHA同期公布的SCORED研究，在T2DM合并CKD患者中应用SGLT2抑制剂索格列净，可将心血管死亡或因心力衰竭住院和急诊就诊等终点事件发生率降低26%。

鉴于SGLT2抑制剂目前广泛的心血管和肾脏保护获益的有力证据，无论是否合并糖尿病，欧美及我国指南都将SGLT2抑制剂作为慢性心力衰竭的推荐用药之一，且相关临床研究证据支持SGLT2抑制剂家族向包括失代偿心衰、HFpEF等多个适应证推广应用。

热点2：

新型可溶性鸟苷环化酶（solubleguanosinecyclase，sGC）激动剂：

心衰治疗的新贵？

近十年来包括沙库巴曲/缬沙坦和SGLT2抑制剂家族等在内的多种新型药物在传统金三角的基础上给了慢性心衰患者新的治疗选择，但标准治疗仍还有许多亟待提高的空间。

Vericiguat是一种新型sGC激动剂，通过与NO无关的结合位点直接刺激sGC，增强了环鸟苷单磷酸途径，通过稳定NO与结合位点的结合，使sGC对内源性NO敏感，可改善心肌和血管功能，预防甚至逆转左心室肥厚和纤维化，减缓心室重构，并通过全身和肺血管舒张减少心室后负荷。

2020ACC公布的VICTORIA研究入选5050例近期恶化的慢性心衰患者，发现Vericiguat可将心血管死亡或首次住院治疗心衰等终点事件的发生率降低10%，将心衰住院发生率降低9%，将全因死亡或因心衰住院复合终点降低10%，VICTORIA研究首次证明通过加强环磷酸鸟苷酸通路可能成为一个新的心衰治疗靶点。

热点3：

ISCHEMIA系列研究：

稳定性冠心病介入治疗指征愈发严格，功能学评估愈发重要

稳定性冠心病介入治疗与药物治疗的治疗策略之争一直是冠心病领域的热点。

2007年COURAGE研究显示，稳定性冠心病患者血运重建较最佳药物治疗并无额外获益。

2020年NEJM的4篇文章一起公布了ISCHEMIA研究的所有结果。

ISCHEMIA研究提示对于稳定性中重度缺血患者，早期介入策略组与早期药物策略组相比，并不能降低主要不良心脏事件发生率，但早期介入策略组降低了自发性心肌梗死的发生率33%，而且明显减少了心绞痛症状以及改善了生活质量，早期药物策略组4年内有23%因治疗失败进行了介入诊疗。

ISCHEMIA-慢性肾病研究也发现，早期介入策略组对该组人群未能带来显著获益。

COURAGE研究、BARI2D研究、RITA-2研究、ORBITA研究等结果均提示稳定性冠心病中药物优化治疗的重要性，介入治疗的适应证应该更为严格；但同时我们应该看到，上述研究中介入治疗组均是基于造影结果进行的决策，而造影结果无法反映冠脉病变的生理学功能。

冠状动脉血流储备分数（fractionalflowreserve，FFR）的问世使基于冠状动脉造影的直接经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention，PCI）策略受到了挑战和质疑。

FAME研究表明在多支血管病变的稳定性冠心病患者中，FFR指导的PCI策略优于造影指导的PCI策略，在减少支架使用数量的基础上，降低了死亡、心肌梗死和再次血运重建复合终点发生率；FAME2研究表明FFR≤0.8的病变介入治疗是获益的，但FFR＞0.8病变不需要行介入治疗也是安全的。

基于上述研究，FFR指导的PCI在稳定性冠心病指南中得到推荐。

热点4：

后PCI精准治疗时代，腔内影像与功能学评估，谁能一统江湖？

众多研究已经证实相比较于冠脉造影的二维显影，腔内影像技术可以评估冠脉病变的性质、严重程度、累积范围以及参考血管的直径情况，从而能够指导术者选择正确的策略，达到最佳的介入治疗效果。

2020TCT公布的PROSPECTⅡ研究中，利用近红外光谱-血管内超声（intravenousultrasound，IVUS）成像，评估罪犯病变成功PCI治疗后的急性心肌梗死患者中非罪犯病变的自然演变，以及预先定义的高风险病变特征对远期主要心血管不良事件（majoradversecardiacevents，MACE）的预测价值。

研究共纳入898例受试者，其中有189例受试者存在≥1处斑块负荷≥65%的非罪犯病变，716例斑块负荷<65%的患者，共计805例纳入最终分析，中位随访时间3.7年。

研究发现IVUS可帮助确定富含脂质的非罪犯病变，而后者未来发生冠状动脉事件的风险显著增加，同时满足斑块负荷重及富含脂质两种特征的斑块面临着尤其高的MACE风险。

2020TCT公布的ULTIMATE研究共纳入了1448名接受药物洗脱支架（drug-elutingstents，DES）的受试者，并进行为期3年的随访，其结果证实，IVUS指导的支架植入通过显著降低靶血管失败率来改善患者的临床预后，尤其在IVUS评价达理想标准的患者获益更明显。

近年来冠脉生理功能学检测手段在PCI治疗中的作用愈加突出，基于FFR的系列衍生技术也得到了快速发展，近期欧美及我国的介入指南均将FFR指导PCI列为ⅠA类的推荐。

FFRCT在冠状动脉CT血管成像基础上无创评价冠脉病变，兼有解剖学和功能学双重优势，显著减少冠脉造影的比例，可以避免不必要的有创性冠脉功能学评估，改善PCI患者的临床预后，通过预测MACE帮助临床决策。

但同时我们也应该看到以FFR为代表的生理评估也并非万能。

对于稳定性心绞痛，FFR在识别血管病变固定狭窄导致的缺血程度有很大的价值；但斑块的稳定性是FFR无法评估的劣势所在，而易损斑块是发生不良心血管事件的独立预测因素。

因此，对于中等程度固定狭窄伴易损斑块的高危病变单纯使用FFR容易带来假阴性的判断结果。

2020TCT公布的COMBINE光学相干断层成像技术-FFR研究入选了547例具有一个或以上非罪犯靶病变且血管狭窄度处于40%~80%的糖尿病合并稳定或急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）患者，对FFR>0.80的病变使用光学相干断层成像技术识别易损的薄纤维帽粥样硬化斑块（thin-capfibroatheroma，TCFA）病变，主要终点是包括心源性死亡、靶血管心肌梗死、靶病变血管重建或因不稳定/进展性心绞痛再住院在内的MACE。

研究结果显示，有TCFA的FFR阴性患者MACE发生率显著高于无TCFA组，与FFR阳性的血运重建组没有明显差异。

COMBINEOCT-FFR研究提示在糖尿病患者FFR>0.80的病变中可能有超过25%实际上为高危病变，TCFA是MACE发生率的强有力预测因子，没有缺血的病变未必不会发生MACE，因而腔内影像与生理学评估的联合使用可以提高识别FFR阴性的高危病变/患者的准确性。

由上述证据我们可以看到，腔内影像与生理学评估在不同的病变中各有所长，优势互补，互相不可替代，二者的相互结合甚至融合将会对优化PCI、完成精准化治疗尤为重要。

热点5：

新一代药物涂层支架时代，抗血小板治疗策略由激进趋于平衡，由笼统趋于个体化

支架植入术后的最佳抗血小板治疗方案一直是临床上争议的热点与焦点，如何选择抗血小板药物的种类以及治疗时间都是关乎患者临床预后的重要问题。

在一代药物涂层支架时代，为减少晚期支架内血栓的发生，延长的双联抗血小板治疗（dualantiplatelettherapy，DAPT）时程以及基于新型二磷酸腺苷受体拮抗剂、更强的DAPT方案成为趋势。

随着新一代药物涂层支架以及新型二磷酸腺苷受体拮抗剂的广泛使用，短程DAPT随后单药抗血小板方案成为新的趋势，抗血小板治疗策略由激进趋于平衡。

GLOBALLEADERS研究和TWILIGHT研究结果都表明，短期使用DAPT后，替格瑞洛单药治疗较标准双抗治疗相比，可大幅减少出血风险同时不影响缺血获益，为临床高危PCI患者特别是高出血患者提供新的治疗策略。

2020ACC公布的TWILIGHTCOMPLEX研究基于TWILIGHT研究中复杂高危PCI患者，研究结果显示复杂PCI患者替格瑞洛单抗BARC2型、3型或5型临床相关出血事件的发生率较标准DAPT组降低了46%，且不增加缺血风险。

2020ACC公布的TWILIGHT-糖尿病亚组分析基于TWILIGHT研究中高危PCI合并糖尿病患者，研究结果提示，合并糖尿病的高危PCI患者在3个月DAPT之后，继以替格瑞洛单抗12个月较标准DAPT方案显著降低MACE相对风险30%，降低出血风险的同时未增加缺血风险。

2020ACC公布的TICO研究，纳入韩国38个中心，共3056例ACS患者，研究结果显示，ACS患者中DAPT3个月，