http武汉市黄陂区新型农村合作医疗制度实施办法.docx

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http武汉市黄陂区新型农村合作医疗制度实施办法

http武汉市黄陂区2016年新型农村合作医疗制度实施办法

　　各街道办事处、乡人民政府、区政府各部门、各直属机构：

　　经区人民政府同意，现将区卫计委拟订的《武汉市黄陂区2016年新型农村合作医疗制度实施办法》转发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。

　　武汉市黄陂区人民政府办公室　　2015年11月18日　　武汉市黄陂区2016年新型农村合作医疗制度实施办法　　第一章总体原则与目标　　第一条为了认真贯彻落实《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔2003〕13号）、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发〔2003〕3号）文件精神，保证新型农村合作医疗制度在我区的良性运行，力争常住农业人口参合率达98%以上，逐步提高农民健康水平，促进我区农村经济发展和社会和谐稳定，结合我区实际，制定本办法。

　　第二条新型农村合作医疗制度是以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，坚持农民自愿参加，由政府组织、引导，个人、集体和政府多方筹资，帮助农民群众降低和减轻疾病风险，提高农村劳动生产力和农民健康水平，减缓农民因病致贫、因病返贫现象的发生。

　　第三条凡我区内持农业户口的农民（包括户籍在本区外出务工、经商人员）以户为单位均可自愿参加新型农村合作医疗。

　　第四条新型农村合作医疗制度实行全区统筹，区办区管的管理体制。

坚持自愿参加，多方筹资；以收定支，保障适度；住院、门诊统筹；公开公平，民主监督和高效运转的原则。

　　第二章组织管理　　第五条区新型农村合作医疗管理委员会（以下简称“区合管会”）履行对合作医疗的管理职责。

区合管会为新型农村合作医疗的领导机构，负责有关新型农村合作医疗方案制定、组织实施、协调、管理和指导工作。

区合管会每年向区人大作一次工作报告。

　　第六条区新型农村合作医疗监督委员会（以下简称“区监委会”）为新型农村合作医疗的监督机构，主要职责是：

监督合作医疗基金的收支情况；监督医疗卫生服务机构的收费标准和服务质量；监督参合农民的就医行为；对合作医疗管理办法、配套文件、各项规章制度等提出改进建议等。

区审计部门对新型农村合作医疗基金收支和管理情况进行定期审计检查，并公布审计结果，保证参合农民享有知情权和监督权，确保新型农村合作医疗制度公开、公平、公正。

　　第七条区合管会下设区新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称区合管办），为合作医疗的经办机构。

其人员经费和工作经费全额列入区财政年度预算。

其主要职责是：

（一）落实有关新型农村合作医疗制度的方针、政策，结合实际制定全区新型农村合作医疗的有关制度和管理办法；　　

（二）协助政府宣传新农合政策，发动广大农民积极参合；　　（三）负责新型农村合作医疗定点医疗机构的资格审查、确认；　　（四）对合作医疗定点医疗机构和参合农民就医行为进行监督、管理，指导定点医疗机构开展工作，对各定点医疗机构进行工作考核；　　（五）负责新型农村合作医疗基金预算、使用和管理；　　（六）审批参合农民的医疗补偿费用；　　（七）为参合农民提供咨询服务，处理农民投诉及新型农村合作医疗制度运行中发生的争议、纠纷；　　（八）负责定点医疗机构合作医疗管理人员的培训和考核；　　（九）负责合作医疗信息的收集、整理、分析及上报，提出改进和完善新型农村合作医疗制度的建议和意见。

　　第八条区合管办在各街乡镇场驻派工作人员，在乡镇卫生院办公，其工作人员实行异地委派，合管办垂直管理。

其主要工作职责是：

（一）协助当地政府及财政所发动群众积极参加合作医疗，筹集合作医疗基金；　　

（二）督促各街乡镇场签订协议书、发放武汉市新农合就医卡，参合农户信息及补偿情况及时准确进行网络登录；　　（三）监督管理定点医疗机构的服务和参合农民的就医行为，从参合病人入院到诊断、检查、治疗、收费、报销进行全程监管；　　（四）负责驻点街乡镇场、村两级定点医疗机构上报的门诊、住院补偿结算资料的审核工作，对已报销的票据、资料进行收集、整理和归档；　　（五）按合作医疗信息管理系统要求对有关信息进行收集、处理、上报；　　（六）完成区合管办交办的其它工作。

　　第九条定点医疗机构负责就医参合农民的验证、登记；按照相关规定和标准为在本院就诊出院的参合农民的医疗费用进行初审、结算，并办理补偿手续；根据病情需要办理转诊手续。

　　第十条参加新型农村合作医疗的农民，享有合作医疗制度规定的卫生服务、医药费补偿以及对合作医疗运行进行监督的权利。

　　第十一条参加新型农村合作医疗的农民，有按期缴纳合作医疗基金和遵守合作医疗各项规章制度的义务。

　　第三章基金筹集与管理使用　　第十二条新型农村合作医疗实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。

新型农村合作医疗基金由以下几部分组成：

（一）参加合作医疗的农民以户为单位每人每年缴费140元；　　

（二）中央、省、市、区财政补助以提标文件精神为准；　　（三）鼓励社会团体、组织和个人资助，所捐款项由区财政部门统一接收，并及时进入新型农村合作医疗基金专户。

　　第十三条凡持有本区农村户口的农民均为新型农村合作医疗参加对象，按照属地管理的原则，以街乡镇场为单位办理相关手续。

具体操作步骤：

（一）各街乡镇场工作人员进村入户发放宣传单；　　

（二）以家庭为参合单位（以户口本为准、必须全员参加）；　　（三）填写《参合登记表》；　　（四）各街乡镇场财政所及收款人按《登记表》名单据实代收参合基金，收款时必须开具《湖北省新型农村合作医疗基金收费收据》；　　（五）根据缴款人数、《登记表》名单印制并核发武汉市新型农村合作医疗就医卡；　　（六）合管站工作人员据实将参合人员情况录入新型农村合作医疗信息管理系统。

　　第十四条参合农民享受补偿政策有效时间为2016年1月1日—12月31日。

当年发生的医药费用报销应在下一年度的第一季度前完成。

　　第十五条2016年2月29日为农民参加2016年度农村合作医疗登记和缴费的截止时间，逾期不补。

错过缴费时限（即当年3月1日—12月31日）出生的新生儿随参合父亲或母亲，自出生之日起纳入当年度新农合制度报销范围，当年无需缴纳个人参合费用，新生儿所发生的医疗费用补偿与父亲或母亲合并计算。

　　第十六条农民个人缴纳的新型农村合作医疗基金，以各街道办事处和乡、镇人民政府为收费责任主体，各有关部门相互配合。

财政部门负责代收，所筹资金及时转入区新型农村合作医疗基金财政社保专户。

　　第十七条各街乡镇场要以村为单位，张榜公示收费情况，提高新型农村合作医疗基金筹资透明度。

　　第十八条农村五保对象、低保对象、优抚对象参加新型农村合作医疗，其个人缴费资金分别从税费改革转移支付经费、医疗救助资金和优抚经费中列支，由各街道办事处和乡、镇人民政府会同财政、民政等有关单位落实人员名单并办理参合手续。

　　第十九条同时符合下列条件的计划生育女儿户家庭，在办理新型农村合作医疗时免缴个人出资部分：

（一）夫妻双方均属我区农业户口；　　

（二）已领取《独生子女证》或《独生子女父母光荣证》的一孩家庭或政策内纯女户结扎家庭的成员。

　　落实范围及对象：

（一）符合规定条件的独女户家庭的独生女父、母及独生女；　　

（二）符合规定条件的政策内纯女户结扎家庭的结扎对象本人、配偶及子女。

　　第二十条区财政部门要按参加新型农村合作医疗农民的实际人数，按时将新型农村合作医疗配套资金划拨到区新型农村合作医疗基金财政社保专户。

确保参合农民住院补助资金及时兑现，同时协调上级财政，做好各级财政配套资金落实工作。

　　第二十一条农民自愿参加合作医疗，抵御疾病风险而履行缴费义务，不视为增加农民负担。

　　第二十二条新型农村合作医疗基金实行全区统筹，由区财政局在金融代理机构设立新型农村合作医疗财政补助专户、新型农村合作医疗基金财政专户、新型农村合作医疗基金支出专户，严格执行“财政代收、专户储存、专帐管理、直接划拨”的管理制度，建立定点医疗机构、合作医疗经办机构、财政部门和基金金融代理机构四方相互制约的机制，保障基金及时入库，安全运作。

　　第二十三条区合管办按照“以收定支、收支平衡、适度调整、略有结余”的原则，年初编制新型农村合作医疗基金年度预算，年终及时编制年度决算，报区新型农村合作医疗管理委员会和财政部门审批。

　　第四章补偿范围、标准和方式　　第二十四条新型农村合作医疗基金分为四块：

门诊基金140元/人；住院基金443元/人；商业大病保险基金27元/人；风险基金10元/人。

（一）门诊基金。

门诊基金按人均140元提取，主要用于门诊统筹、重症慢性病门诊、精神病门诊、结核病门诊等门诊补助。

新型农村合作医疗门诊统筹实行“区级统筹管理、乡镇独立核算”的管理体制。

在本区内户口所在地定点卫生院和定点村卫生室使用，定点村卫生室门诊医药费按50%补偿，日次封顶线20元，卫生院门诊费用按60%补偿，门诊补偿年累计封顶以户为单位，每户封顶额为参合人数×140元/人（含一般诊疗费支出）。

（二）住院基金。

主要用于参合农民住院医疗费用及产妇生产补助。

参合农民符合住院条件、符合规定的医疗费用补助，在本年度“分级分段按比例报销”。

　　2016年黄陂区新农合区内定点医疗机构住院医疗费补偿一览表　　住院费用　　街乡镇场　　卫生院　　区血防、皮防、妇幼、精神病院　　区内民营　　医疗机构　　区级综合　　医院　　起付线（元）　　200　　300　　300　　500　　起付线至5000元　　90%　　75%　　65%　　65%　　5001元及以上　　75%　　75%　　参合农民到市级、省级定点转诊医疗机构住院费用的补偿继续贯彻落实武汉市区外转诊定点医疗“六个统一”的补偿政策。

　　农村五保、低保、优抚对象及精神病患者住院补偿不设起付线。

　　终末期肾病病人住院及门诊费用报销比例为80%，住院及门诊费用报销年封顶线共为10万元。

　　住院费用补偿不设单次封顶线，年封顶线为10万元。

将新农合意外伤害补偿委托给人保财险黄陂支公司经办，符合条件的意外伤害产生的住院费用单次补偿封顶5000元，并纳入患者当年住院补偿封顶线一并计算。

　　（三）商业大病保险基金。

从合作医疗基金中提起27元作为商业大病保险基金，主要用于新农合大病保险对象的住院费用补偿。

　　（四）风险基金。

从合作医疗基金中提起10元作为风险基金，建立风险应急机制。

主要用于防范合作医疗基金透支。

　　第二十五条对于孕妇分娩实行定额补助，孕产妇住院分娩费用（含剖宫产）补偿350元。

对产妇并发症、合并症发生的住院费用，按住院补偿标准予以补偿，不再享受定额补助。

　　第二十六条参合农民外出务工、探亲在异地发生住院费用按非定点医疗机构补偿标准执行。

　　第二十七条凡经定点精神病专科医院确诊为精神病的患者，凭精神病专科医院门诊发票、疾病证明书于参合当年的10月1日—12月31日期间，到户口所在地的乡镇卫生院据实核报，报销封顶线3000元/人/年，逾期不补。

　　第二十八条凡经定点结核病专科医院确诊为结核病的患者，凭结核病医院门诊发票、疾病证明书于参合当年的10月1日—12月31日期间，到户口所在地的乡镇卫生院据实核报，报销封顶线1800元/人/年，逾期不补。

　　第二十九条在街乡镇场卫生院住院的参合农民确属病情需要，到区级定点医疗机构所做的检查费用，可纳入住院费用中按比例报销。

　　第三十条未在规定时间内办理转诊手续到转诊定点医疗机构就医的起付线标准为2000元，报销比例比同级别医院正常报销比例降低10个百分点。

参合农民在非定点医疗机构发生住院费用按起付线2000元，报销比例20%核报。

　　第三十一条参合农民经鉴定患下列重症、慢性疾病，在指定的定点医疗机构门诊治疗且符合合作医疗规定的门诊药费（不含门诊检查及其它费用），按60%的比例报销，年度封顶报销费用7000元。

器官移植术后门诊抗排异治疗、血友病患者的年度封顶报销费用15000元。

（一）终末期肾病需肾透析治疗；　　

（二）恶性肿瘤（含白血病）；　　（三）高血压Ⅲ期（合并心、脑、肾并发症之一）；　　（四）糖尿病（合并感染或心、脑、肾、眼、神经系统并发症之一）；　　（五）肝硬化伴腹水；　　（六）肝窦状核病变；　　（七）血友病；　　（八）系统性红斑狼疮（合并严重的器官功能障碍的）；　　（九）肺动脉高压；　　（十）慢性再生障碍性贫血；　　（十一）帕金森氏综合症；　　（十二）冠心病（支架术后）；　　（十三）风湿性心脏病；　　（十四）肺原性心脏病；　　（十五）重症肝炎；　　（十六）重症肌无力；　　（十七）白癜风；　　（十八）慢性阻塞性肺气肿；　　（十九）癫痫；　　（二十）器官移植术后门诊抗排异治疗；　　（二十一）强直性脊柱炎；　　（二十二）心脏瓣膜置换术后；　　（二十三）系统性硬化病；　　（二十四）脑性瘫痪；　　（二十五）多发性肌炎；　　（二十六）儿童孤独症；　　（二十七）骨髓增生异常综合征；　　（二十八）原发性血小板减少性紫癜。

　　以上二十八种重症、慢性疾病必须到区合管办指定的武汉市第六医院鉴定确诊，方能定为重症、慢性门诊疾病，参合患者每人只享受一种重症、慢性疾病门诊补助。

　　第三十二条经区人民医院、区中医院鉴定为糖尿病、高血压的参合患者，门诊费用补助120元/人/年（已鉴定为糖尿病、高血压的门诊重症患者除外）。

　　第三十三条参合农民在全市定点医疗机构住院就诊的医疗费用，除自付部分外，在就诊医疗机构出院时直接减免报销，办理报销手续时患者应提供身份证、武汉市新型农村合作医疗就医卡，医院提供住院发票、出院小结、一日清单，转诊的患者提供转诊审批表。

医疗机构对参合患者的门诊、住院补偿情况应及时在新农合信息管理系统上进行登录上网。

　　第三十四条新型农村合作医疗基金中的当年住院基金年终结余超过15%的部分，区合管办可进行年终二次补偿，具体补偿比例和对象由区合管办上报区人民政府批准施行。

二次补偿应在下一年度的第一季度前完成。

　　第三十五条合作医疗基金不予补偿范围：

　　一、医疗服务项目类：

（一）院外会诊费、病历工本、打印、复印费；　　

（二）点名手术附加费、自请特别护理等特殊医疗服务费用。

　　二、非疾病治疗项目：

（一）各类美容、健美以及非功能性整容、矫形手术等项目（如镶牙、配镜、美容整容、近视、脱发、减肥、增高、变性等）检查治疗发生的费用；　　

（二）各种预防、保健性的诊疗项目；　　（三）计划生育的相关手术项目，如刮宫、引产、上环、结扎等住院发生的费用；　　（四）各种医疗咨询、医疗鉴定。

　　三、诊疗设备及医用材料类：

（一）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；　　

（二）眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；　　（三）省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料及非传染性病人的消毒费。

　　四、治疗项目类：

（一）各类器官或组织移植的器官源或组织源；　　

（二）不孕不育症、性功能障碍、各种性传播疾病等治疗发生的费用；　　（三）气功疗法、音乐疗法、营养疗法、LEEP刀、磁疗、热疗等物理治疗项目；　　（四）打架斗殴、酗酒、犯罪、服毒、自残、自杀等住院发生的费用；　　（五）经鉴定属医疗事故或已经产生医疗纠纷争议尚未经过鉴定的；　　（六）与疾病无关的检查费、治疗费和处方用药与诊断不符的药品费用；　　（七）专项经费支持的疾病项目。

　　五、生活服务项目和服务设施类：

（一）就（转）诊交通费、急救车费；　　

（二）空调费、电视费、电话费、水电费、食品保温保鲜费，膳食费；　　（三）陪护费、护工费、洗理费；　　（四）文娱活动费以及其它特需生活服务费用。

　　六、其他：

（一）交通事故所致的严重损伤；　　

（二）在企业打工因公（工）伤所致的严重损伤及职业病；　　（三）通过司法途径已裁决赔偿的大病重病等；　　（四）各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

　　（五）参合农民另外参加了城镇职工医保或居民医保，享受城镇职工医保或居民医保费用报销后，新农合不再进行补偿。

　　第三十六条部分纳入新农合补偿范围：

（一）以下《武汉市医疗服务价格手册》临床诊疗类中“其它类别”医疗项目的费用，其总费用的50%纳入补偿报销范围。

　　1、腔镜、腹腔镜、胸腔镜、宫腔镜、膀胱镜、关节镜、颅内镜、鼻腔镜等的使用费；　　2、氩气刀、双极电凝、超声刀、超高频刀、矛头刀、等离子刀、伽马刀等特殊手术刀具的使用费；　　3、显微手术加收；　　4、神经手术导航系统费用。

（二）临床用血：

宫外孕、白血病、再障、血友病等疾病患者使用全血或成份输血等费用，50%纳入补偿报销范围。

　　（三）辅助检查：

单项大型检查项目400元以下部分据实计入补偿范围，超过400元部分减半计入补偿范围。

　　（四）医用材料：

单次住院医用耗材按20%核算，封顶4000元。

　　第三十七条参合农民通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求时，先由新农合予以补偿。

　　第五章医疗机构及服务管理　　第三十八条区内定点医疗机构的审批程序：

（一）医疗机构自愿提出申请；　　

（二）新型农村合作医疗管理部门组织专家进行评审；　　（三）经评审合格的医疗机构，由新型农村合作医疗管理部门审批；　　（四）新型农村合作医疗管理部门与定点医疗机构签订协议书；　　（五）通过媒体向社会公布定点医疗机构名单，方便参合农民就医，并广泛接受社会监督。

　　第三十九条转诊管理。

严格执行逐级转诊制度，参合患者因病情需要到市级转诊定点医疗机构住院治疗，必须由乡镇或区级定点医疗机构转出，到区合管办办理转诊手续。

急诊、危重病人需转诊到市级转诊定点医疗机构住院治疗的病人，可边转诊，边与区合管办联系办理转诊手续，但必须在4个工作日内到区合管办完成转诊手续。

　　参合患者到武汉大学人民医院、武汉大学中南医院、中国人民解放军广州军区武汉总医院、华中科技大学同济医学院附属同济医院、华中科技大学同济医学院附属协和医院五家省部属医院住院，必须严格执行逐级转诊手续：

区级医院（出具新农合转诊单）→区合管办（办理纸质与电子转诊）→市三级转诊定点医院（必须住院治疗后，同意转出，出具纸质转诊单，同时在市级新农合信息平台上办理电子转诊）→省部属定点医院，未按照以上程序办理转诊手续，一律按未转诊办理报销手续。

　　第四十条建立基本药物制度。

各级新农合定点医疗机构要严格执行《武汉市新型农村合作医疗报销药物目录》（2015年版）、《武汉市医疗服务价格手册》。

目录以外的费用不纳入合作医疗报销范围。

　　第六章监督管理　　第四十一条区合管办要定期或不定期地向区合管会报告新型农村合作医疗基金的收支、使用情况，定期向社会张榜公示，保证农民的参与权、知情权和监督权。

　　第四十二条医疗机构管理。

区合管办要按照规定对定点医疗机构进行严格的资格审查和管理，要与各定点医疗机构签订协议，明确双方的权利、责任和义务。

制订《定点医疗机构考核评分细则》，定期对定点医疗机构的服务质量和收费情况进行监督检查，将考核结果与年终工作目标挂钩。

对未能达到最低等级标准的取消其定点资格。

　　第七章奖惩　　第四十三条参加新型农村合作医疗的农民有下列行为之一的，除向其追回已补偿的医疗费用外，视其情节轻重，给予批评、暂停新型农村合作医疗补偿等处罚，构成犯罪的，移交司法机关处理。

（一）将本人合作医疗就医卡转借给他人就诊的；　　

（二）利用参加新型农村合作医疗相关证件与医院联手造假骗取农村合作医疗资金的；　　（三）以虚假医药费收据、病历、处方、检查报告冒领新型农村合作医疗补偿资金的；　　（四）利用新型农村合作医疗在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；　　（五）其他违反新型农村合作医疗管理规定的行为的。

　　第四十四条定点医疗机构及其工作人员有下列行为的，视其情节轻重，进行通报批评或处相应罚款，并责令其限期整改。

拒不整改或整改无效的，取消其定点医疗机构资格，对相关医务人员取消其新型农村合作医疗处方权，三年内不得晋升晋级。

对定点医疗机构领导人作出通报批评、罚款、取消评先资格，进行相应的党政纪处分，甚至免职，调离，构成犯罪的，交司法机关处理。

（一）不严格执行新型农村合作医疗相关政策规定，造成新型农村合作医疗资金损失的；　　

（二）将未参加新型农村合作医疗人员的医疗费用列为合作医疗基金支付的；　　（三）将不属于补偿范围的病人自付费用记入或变相记入补偿范围予以报销的；　　（四）不严格执行诊疗规范，不坚持入出院标准，随意放宽入院指征，故意延长病人住院时间，随意转诊，滥用大型检查设备、重复检查的；　　（五）故意截留病人，不及时转诊延误病情的；　　（六）不遵守医疗服务和药品收费物价政策；　　（七）利用工作之便，搭车开药，或与病人联手造假，将自费药品、营养保健品、化妆品、生活用品等串换成报销项目的；　　（八）以做假记帐单、假病历、假处方等，将门诊病人挂名住院或与患者串通空记帐等手段，骗取新型农村合作医疗基金的；　　（九）违反新型农村合作医疗用药规定，开人情方、大外方，不按规定用药的；　　（十）其它违反新型农村合作医疗管理规定的行为。

　　第四十四条区合管办驻派定点医疗机构工作人员有下列行为的，视情节轻重，给予相应行政处罚，情节严重构成犯罪的，交司法机关处理。

（一）不切实履行工作职责，工作出现疏漏，造成新型农村合作医疗资金损失的；　　

（二）与定点医疗机构工作人员串通合谋，套取新型农村合作医疗基金的；　　（三）其它违反新型农村合作医疗管理规定的行为。

　　第四十五条对前款违纪违法行为实行举报奖励办法。

（一）可采用电话、信函、网上或来访等方式向区新型农村合作医疗管理委员会办公室举报；　　

（二）举报经核实后，区合管会对举报人予以奖励，奖励金额为查实违纪违法数额的20%，由区合管办从办公经费中支付；　　（三）区合管办将对举报人严格保密。

　　第八章附则　　第四十六条区新型农村合作医疗管理机构在2016年2月29日前完成参合农民基本信息的录入和汇总上报工作。

　　第四十七条本实施办法由区合管办负责解释。

　　第四十八条本实施办法自2016年1月1日起施行。

　　抄送：

区委各部门，区人武部，各人民团体；　　区人大常委会办公室，区政协办公室，区法院、检察院。

　　武汉市黄陂区人民政府办公室2015年11月18日印发　　共印1000份　　36号（新农合）.zip