外科器械识别13腹腔镜.docx

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外科器械识别13腹腔镜

腹腔镜外科

一、应用准则

近10年的微创外科实践充分说明腹腔镜外科与传统的腹部外科相比，其外科原则及手术目的并没有改变，改变的仅仅是技术手段和手术方式、方法。

两者的辨证关系应是相辅相成、相得益彰，即腹部外科是基础，腹腔镜外科是发展方向。

微创外科的发展历史还告诉我们，普通外科腹腔镜手术在现代腹腔镜外科占有重要的主导地位。

据预测，21世纪腹腔镜手术无论是种类，还是数量都将替代1/2以上的开腹手术，成为许多腹部外科疾病的首选治疗手段。

在发展腹腔镜外科手术的过程中要想走得更稳、更好、更高远，遵循以下几点应用准则至关重要。

1、辨证地选择手术指征充分考虑切口创伤与手术本身内在创伤的比值，先选单纯切除或重建类手术，再选切除、重建并存类手术。

手术指征应既相对于病人的病情，也相对于术者的临床技能。

2、正确认识中转开腹手术腹腔镜手术中转开腹只是手术方式由首选向次选的转变，并非手术治疗的失败。

能在发生严重并发症被迫中转之前及时、果断地掌握时机主动中转，是一名腹腔镜外科医生成熟的标志。

3、综合考虑病人利益和经济效益开展新的腹腔镜手术时充分考虑这两方面，不但能体现所选腹腔镜手术项目的应用价值，而且还能决定其推广应用的前景。

二、临床应用、并发症及处理

1、腹腔镜探查诊断术

现代腹腔镜探查诊断术主要应用于急腹症、腹部创伤、慢性腹痛、腹腔肿瘤4个方面。

（1）急腹症方面：

腹腔镜探查不仅能对那些临床和基本辅助检查不能明确病情（病因、部位、病变程度）者及时准确地做出诊断，而且还能进行相应的治疗处理。

如对异位的、可疑的、反应迟钝老年人的阑尾炎，表现不典型的消化道穿孔（膈下无游离气体的胃、十二指肠穿孔等），肠梗阻原因（粘连、疝、扭转等）难以明确者均可以在腹腔镜探查明确诊断后施行腹腔镜阑尾切除术、胃肠穿孔缝合修补术及腹腔粘连松解术等，即使由于病情复杂或术者技术水平受限不能在腹腔镜下完成治疗，也可为开腹手术提供最佳手术入路。

（2）腹部创伤方面：

腹腔镜探查术仅适宜有腹膜炎体征、腹腔内疑有活动出血或脏器损伤，以及非手术治疗过程中病情反复而血流动力学仍稳定的腹部外伤患者。

对严重的复合性损伤、生命体征不稳者则属禁忌。

（3）慢性腹痛方面：

对于那些经临床、生化、影像学检查等各种非手术手段所难以明确诊断的慢性腹痛，腹腔镜探查术不但能直接观察、采取病灶活检，而且还能应用腹腔镜超声直接扫查病变及其毗邻脏器的内部结构，从而提供更加客观有力的诊断依据。

以较常发生于年轻女性的慢性右下腹痛为例，腹腔镜探查可以直接观察阑尾的位置、周围有无粘连、阑尾增粗还是细长纡曲、阑尾系膜是否水肿增厚等慢性阑尾炎的客观证据，可以探查盆腔及回盲肠有无盆腔炎、附件炎、附件囊肿或肿瘤、好发于回肠的梅克尔憩室炎、克罗恩病、肠系膜淋巴结炎、游动盲肠及回盲部结核等，同时还可做出相应处理。

因此，腹腔镜技术能为此类患者提供“诊断-鉴别诊断-治疗”的一条龙服务。

另外，因腹腔镜手术引起腹腔粘连少而轻，对育龄妇女在预防因粘连导致不孕方面具有独特优点。

（4）腹腔肿瘤方面：

对腹部恶性肿瘤病人进行开腹探查明确分期，不仅切除率较低，手术并发症较多（15％～20％），有一定的死亡率（0～10％），而且病人痛苦大、花费高，使免疫力本已低下的肿瘤患者承受不必要的创伤打击，对不能切除者更是得不偿失。

即使是术前各种先进的影像学检查认为可以切除的腹部恶性肿瘤，在开腹探查时也有20％～30％的可能性导致腹腔内的隐匿种植播散，肝及区域性淋巴结转移而失去治愈性切除的机会。

腹腔镜探查，特别是联合应用腹腔镜超声诊断技术对于那些临床估计已失去根治机会的中晚期恶性肿瘤患者比起传统的“开关术”无疑将大大减轻病人的创痛，在检查腹腔内隐性转移灶方面也独具优势，不仅可以直接进行组织活检大大提高肿瘤分期水平，而且可以选择合适的病人直接实施腹腔镜短路手术、埋置化疗泵等姑息性治疗，从而尽可能避免了不必要的开腹探查，减少了并发症的发生和治疗花费。

腹腔镜肿瘤分期的优点突出表现为可直观、直接地获取诊断依据，创伤小、痛苦轻，可避免不必要的开腹手术，诊疗一体化。

而其局限性则主要是投入仪器成本较大，专业技能要求较高，以及存在戳口癌种植的危险（0.1％～4％）。

综合分析腹腔镜肿瘤分期临床应用价值主要表现为在诊断腹腔内的微灶转移方面对B超、CT、MRI等影像学检查具有重要的补充诊断价值；在诊疗一体化方面具有独特的应用价值，即能以尽可能小的创伤获得确切诊断依据，并能在开腹手术前进一步确定其可切除性，避免无谓的“开关术”，还可选择合适病人直接在腹腔镜下行姑息性手术。

2、腹腔镜胆囊切除术（LC）

（1）优越性：

①创伤小、痛苦轻、康复快；②机体应激、免疫及代谢方面影响小。

（2）局限性：

①失去立体视觉，变成平面视觉；②失去手指直接触觉，变成遥控长杆器械操作。

（3）适应证：

①有症状的胆囊疾病（结石、息肉、胆囊炎等）；②无功能的胆囊疾病（结石、息肉、胆囊炎、陶瓷样胆囊）;③伴有糖尿病的无症状胆囊疾病（结石、息肉胆囊炎等）。

（4）禁忌证：

①确无症状且无糖尿病等全身伴随疾病的胆囊结石；②高度怀疑的胆囊癌：

③伴有严重腹腔内感染、重度肝硬化门脉高压症；④伴有胆管结石不能同期处理或伴有Mhiz综合征；⑤伴有严重出血性疾病、重要脏器功能严重障碍：

⑥3个月以内或6个月以上的妊娠；⑦不能耐受麻醉。

（5）并发症：

①术中并发症。

胆管损伤发生率0.36％（0～2.2％），动脉出血发生率0.3％，腹内脏器损伤的发生率0.15％。

②中转开腹率为2％～3％，其中因严重并发症导致的被迫中转约占30％。

③术后并发症。

胆漏0.32％，出血0.24％，残余结石0.24％，胰腺炎0.86％。

④围手术期死亡率为0.08％。

3、腹腔镜阑尾切除术（LA）

LA手术的主要指征包括以下几个方面。

（1）怀疑阑尾炎的右下腹痛患者，特别是尚未生育的女性在腹腔镜探查全腹腔，除非明确发现其他引起腹痛的病灶（如胆囊炎、梅克尔憩室炎等）而不应切除阑尾外，一半发现阑尾异常均应实施LA。

（2）病态肥胖的阑尾炎病人。

此类患者开腹手术切口较大且术后切口裂开，感染的概率较大，而LA则可在不增加戳口创伤的情况下避免切口裂开，有效地减少切口感染等并发症的发生。

（3）需要与妇科、内科病鉴别的右下腹痛患者。

（4）经常出差或要到医疗条件差的地方去工作的慢性阑尾炎患者，该类病人通常忙忙碌碌，一般需要术后尽快康复，尽早恢复工作。

LA恰恰可满足这些患者的特殊需求。

对于腹腔镜探查后所发现的阑尾炎病情，是单纯性、化脓性、坏疽性，还是伴穿孔、阑尾周围脓肿等，均应本着安全、有效的治疗原则根据术者的腹腔镜手术技能量力而行。

阑尾根部一般以结扎后施夹较妥，阑尾残端点式电灼即可，不需荷包包埋。

4、腹腔镜胆总管切开探查术

（1）胆囊结石并发胆管结石的发生率一般为l0％～15％。

在有症状胆囊结石患者施行胆囊切除时，并存胆管结石的可能性60岁以下为8％～15％，60岁以上为15％～60％。

（2）胆囊结石继发胆管结石的诊断依据：

①临床病史，有无黄疸、胆管炎、胰腺炎病史；②腹部B超，胆总管是否增宽、胆囊内是否为细小结石；③肝功能酶学，ALT、AST、GGT、AKP、LDH有无升高；④螺旋CT、MRCP（磁共振胰胆管显影）；⑤腹腔镜术中超声或直接胆道造影（术前ERCP或术中胆道造影）。

（3）应用指征：

具体治疗方案的选择则要根据胆囊管的粗细及胆总管内的结石大小、数目、有无嵌顿等病情做出相应的决策。

①直接冲洗。

对于胆总管直径正常，胆管内结石<3mm者，可顺着插入胆总管十二指肠的导丝将输尿管导管插至结石上方，静脉给予胰高血糖素后，快速推注生理盐水，多可将结石冲入十二指肠。

②经胆囊管取石。

对于胆总管增宽，结石为3～8mm，没有结石嵌顿，无临床症状，胆囊管较粗者，最好选择腹腔镜经胆囊管纤细胆道镜取石术。

先沿导丝引入球囊导管将胆囊管扩张至8mm并持续支撑5min，然后选择8F～10F的纤维胆道镜导2.2mm的取石篮，取净胆管内结石。

③胆总管切开取石。

对于胆总管内结石>8mm，结石数目少于5枚者，宜选择腹腔镜胆总管切开，术中胆道镜取石，T形管引流术。

④经内镜Oddi括约肌切开取石或开腹手术。

对于那些胆总管结石嵌顿、结石数目过多、胆总管下端狭窄等，则应选择LC术前或术后采用EST取石或开腹手术。

近年来，随着治疗性纤维内镜的不断发展与普及应用，腹腔镜胆总管切开探查取石术治疗胆管结石的病例数日渐减少。

通过十二指肠镜下的EST技术先碎取、清除胆管内结石，将胆囊胆管并存结石处理成单纯性胆囊结石，然后由腹腔镜胆囊切除术解决胆囊结石。

这种“软”、“硬”兼施式的联合内镜技术将成为治疗胆石症的首选方式，也是胆道微创外科的发展趋势。

5、腹腔镜胃肠手术

近10年来胃肠外科的腹腔镜手术主要应用于以下几个方面。

（1）良性疾病的腹腔镜手术治疗：

①胃肠穿孔修补术；②选择性迷走神经切断术；③肠粘连松解术；④胃肠憩室切除术；⑤胃管状造口术；⑥胃及小肠良性肿瘤切除术；⑦胃大部切除术。

（2）原需开胸的转为腹腔镜手术。

①食管裂孔疝修补、胃底折叠术；②食管贲门肌切开术。

（3）腹腔镜胃肠重组减肥手术治疗肥胖症：

①腹腔镜缩胃成形术：

②腹腔镜胃肠、肠肠短路术。

（4）腹腔镜诊治胃肠道恶性肿瘤：

①早期癌行根治性切除术；②晚期癌行探查活检行肿瘤分期，必要时加行姑息性手术。

总之，大多数腹腔镜胃肠手术仍处于探索阶段，而且手术数量有限，推广普及起来较为困难。

究其主要原因是：

①技术难度较大。

胃肠外科属单纯切除或单纯重建的手术较少，而切除且需重建的手术则较多。

②手术耗材昂贵。

使用腹腔镜手术专用器械（如钉合器等）较传统手术方法花费一般要增加数千元，甚至数万元。

③手术时间较长。

一般而言，胃肠外科的多数腹腔镜手术较传统的开腹手术时间要长，无疑也使麻醉时间延长。

④多数手术因标本较大而取出困难。

为克服上述不利因素，对一些复杂、费钱又耗时的手术多改良为腹腔镜小切口辅助、非气腹腹腔镜及手助的胃肠手术。

6、腹腔镜结直肠手术

经过近10年的临床探索，腹腔镜结直肠手术对训练有素的腹腔镜外科医生而言技术上可行，与传统开腹手术相比，手术死亡率和复发率相近，术后止痛药用量和康复时间明显减少，但手术费用较多、手术时间较长。

（1）应用指征：

①良性结直肠疾病的腹腔镜手术治疗，如癌前病变、直肠脱垂、炎性肠道病等。

②结直肠癌的腹腔镜诊治，如早期癌行根治性切除术，中晚期癌行探查分期，必要时加行姑息性手术对症治疗。

（2）腹腔镜结直肠癌切除术的术式：

①腹腔镜辅助式；②手助腹腔镜式；③非气腹腹腔镜辅助式；④非气腹手助腹腔镜式。

前两者均是在气腹下经腹腔镜完成游离肠段、清扫淋巴，再经辅助切口提出断肠吻合还纳腹腔。

重新在气腹下，以腹腔镜缝合技术或用疝修补钛钉闭合肠系膜裂孔。

手助腹腔镜式则需要一个7～10cm的辅助切口供安置密封袖套（hand-port）。

非气腹腹腔镜式则是在术初即做辅助切口并以此作为术者的主操作口，充分利用腹腔镜提供的优良光照，以及传统的开腹手术器械和技术直视下实施手术，助手们则参看腹腔镜影像协助手术。

除了狭小间隙或远离辅助切口的部位需用腹腔镜手术器械外，其余大多数操作（游离肠段、清扫淋巴、取出标本、体外断肠吻合、缝闭系膜裂孔）均可经主操作口完成。

严格掌握腹腔镜结直肠癌根治术的手术指征，本着扬长避短、优势互补的原则严谨设计术式，规范操作、严格遵循肿瘤外科基本原则，无疑使我们在安全有效、经济实用的探索之路上走得更稳、更远。

7、腹腔镜肝脏手术

目前，应用于肝脏外科的腹腔镜手术主要有以下几种。

（1）肝囊肿开窗引流术：

主要适应于肝表面的较大单发性囊肿或多囊肝，无全身其他脏器严重疾患者；囊肿伴有感染或出血经非手术治疗无效时可行囊肿开窗引流并置引流管。

而不适于肝实质内的囊肿。

对囊液清亮者开窗后可不置引流管，若为血性、疑有胆汁漏或伴有感染，应置双套管吸引，位于膈面的囊肿可将大网膜置于囊腔内促进囊液吸收。

（2）肝脓肿引流术：

肝脓肿的首选治疗方法为全身大剂量抗生素加B超引导下脓肿穿刺引流，大部分病人可治愈。

但当肝脓肿穿刺引流不畅或肝囊肿合并感染、肝脓肿病人病情危重无法耐受剖腹手术时，则应选择腹腔镜肝脓肿引流术。

（3）肝棘球蚴内囊摘除术：

腹腔镜肝棘球蚴内囊摘除术仅适于肝表面肝外型的棘球蚴，但因囊液溢入腹腔易导致过敏性休克及腹腔内种植，应严格掌握适应症。

合并感染出血者，则应剖腹手术。

（4）腹腔镜肝脏肿瘤切除术：

由于腹腔镜下难以阻断肝门，不易控制出血，视野受限，所以腹腔镜肝脏肿瘤切除的适应证严格掌握为肝左外叶、左内叶及右下缘的良性肿瘤，大小不宜超过7～10cm，病人肝、心、肺、肾等重要脏器功能正常，上腹部无手术史。

近年来，随着手助腹腔镜技术、非气腹腹腔镜技术的不断发展，以及腹腔镜术中超声、微波固化、钉合切割器（ENDO-GIA）、超声刀、水刀、氩气刀等高科技手段的日渐成熟与应用，腹腔镜切除肝转移癌、肝癌已逐步成为可能。

（5）肝癌微波固化术：

主要应用于因肝硬化较重难以耐受肝切除且位于肝表面较小的肿瘤，以及多发性肿瘤（包括转移性肝癌）无法切除者。

该方法具有操作简便、出血少、效果确切等优点。

（6）肝癌冷冻治疗术：

主要适用于肝表面的小肿瘤，体质较弱难以承受肝脏手术打击者除外。

（7）肝癌射频消融术：

主要用于结直肠癌病人肝转移灶的射频消融治疗。

工作温度为50～100℃，消融直径为3cm左右。

展望腹腔镜肝脏外科的未来，手助技术和非气腹技术将大有作为。

两者在应急处理和避免肝静脉破裂后气体栓塞方面优点突出。

8、腹腔镜脾外科手术

目前，腹腔镜在脾外科的手术主要有以下几个方面。

（1）腹腔镜脾切除术（1aparoscopicsplenectomy，LS）

①需行脾切除治疗的血液系统疾病及自身免疫性疾病，包括原发性血小板减少性紫癜（ITP）、自身免疫性溶血性贫血（AHAI）、遗传性球形红细胞增多症、霍奇金病、瓦尔登斯特伦巨球蛋白血症等。

②脾肿瘤，包括脾错构瘤、脾多发性囊肿、炎性假瘤、脾血管瘤等良性占位性病变，以及淋巴瘤、白血病、脾转移瘤等恶性病变。

③脾外伤。

用腹腔镜检查确定腹部闭合伤时脾损伤的程度对于不能修补保留脾且出血较少而慢的脾破裂可行急诊LS。

④感染性疾病，包括脾脓肿及HIV感染者。

（2）腹腔镜脾囊肿手术

①脾囊肿开窗术，适用于脾脏表面的孤立性较大囊肿。

②脾部分切除、囊肿摘除或开窗引流术，适用于良性非寄生虫性脾囊肿。

③大网膜填塞术，适用于较大的脾囊肿。

（3）腹腔镜诊治脾外伤：

指征为有左季肋部外伤史、腹部穿刺抽出不凝血、BUS检查怀疑脾破裂、患者生命体征平稳或血压经短暂抗休克治疗后可恢复正常。

（4）腹腔镜游走脾固定术：

游走脾较为罕见，是由于悬韧带松弛或发育不良导致脾脏的高游走性。

为避免脾扭转或脾梗死的危险，可采取脾固定术，使脾脏复位并固定于左上腹。

（5）腹腔镜诊治脾动脉瘤：

适应证为瘤体直径≥3cm且有左上腹或上腹部疼痛症状。

9、腹腔镜胰腺手术

目前，应用于临床的腹腔镜胰腺手术主要包括以下4个方面，即胰腺恶性肿瘤的分期、姑息性治疗、胰腺肿瘤的切除和胰腺假性囊肿的引流。

（1）腹腔镜胰腺癌分期：

虽然螺旋CT、超声等影像学检查已广泛应用于胰腺肿瘤的诊断分期，但其对胰腺肿瘤可切除性的预测远不如腹腔镜探查准确，尤其是1-2mm的微小转移灶，所以腹腔镜评价胰腺癌的重要性越来越受到重视。

该检查可全面探查腹腔内各部位，包括腹膜、肝和肝门及其周围组织、胃结肠韧带、小网膜、大小肠及其系膜、盆腔壁层腹膜、腹腔淋巴结及原发灶等，腹腔镜探查结合腹腔镜超声更能提高其检查的准确性，必要时还可以针吸或切取活检。

（2）腹腔镜胰腺癌的姑息性手术：

胰腺癌被发现时可切除者很少超过20％，不可切除者面临的主要问题则是胆道梗阻和胃十二指肠梗阻。

①胆道梗阻的处理。

开腹手术常增加早期死亡率和住院时间，尤其是危重衰弱的病人。

应用内镜放置胆道支架，虽可减少术后逆行性胆道感染等并发症，但其他并发症相对增高，且术后生存期也难超过24周。

理想的姑息性治疗应既有外科手术治疗的优点，又能尽可能减少病人的创伤。

腹腔镜胆囊空肠吻合术被认为是目前创伤最小的内引流术。

应用缝合器实施此术简单易行，手术时间不长，出血少，围手术期的并发症少，死亡率低，住院时间短（4～5d），恢复正常活动较快。

手术方式为胆囊空肠侧-侧吻合或胆囊空肠Roux-en-Y形吻合术。

对复杂的胆道梗阻病人，尤其是胰腺癌已广泛播散者，行腹腔镜胆囊造口术更为简便易行，且适合于严重衰弱不能耐受大手术的病人。

②胃十二指肠梗阻的处理。

腹腔镜胃空肠吻合术多采用线形钉合器行胃空肠侧-侧吻合，亦有行腹腔镜胃空肠Roux-en-Y形吻合术者，但技术难度较大，手术时间较长。

胰腺癌患者如若胆道梗阻与胃十二指肠梗阻并存，可同时行腹腔镜胆囊空肠吻合与胃空肠吻合术。

（3）腹腔镜胰腺肿瘤切除术

①腹腔镜胰体尾切除术。

主要适用于尾部的胰腺癌、慢性胰腺炎、胰腺体尾部囊肿、胰腺体尾部的囊腺瘤、胃泌素瘤、胰岛素瘤等。

②腹腔镜胰岛素瘤摘除术。

可供选择的病人主要是位于胰腺表浅或前壁及胰体尾部单发的胰岛素瘤。

位于胰背面、胰头部、多发性、恶性的胰岛细胞瘤则为腹腔镜手术的禁忌证。

（4）腹腔镜胰腺假性囊肿引流术：

主要方法为囊肿胃吻合术、囊肿空肠吻合术、囊肿十二指肠吻合术，但后者较少应用。

腹腔镜胰腺假性囊肿胃吻合术和囊肿空肠吻合术的并发症主要为出血、胰漏。

10、常见并发症及防治

并发症的发生原因主要与下列几点有关，即手术器械、设备是否完善，手术医师的手术技巧，选择病例是否适当，扩大手术范围及进行超出术者经验的困难手术，手术部位的解剖关系不清、盲目操作或操作失误，开展未熟练的新手术方法及使用未掌握的新手术器械。

常见的腹腔镜手术并发症包括以下几类。

（1）与CO2有关的并发症

①皮下气肿、腹膜前气肿、网膜气肿。

其原因有：

气腹针穿刺未进入腹腔，而在皮下或仅达腹膜前间隙，或腹腔内CO2压力较高，CO2从腹壁套管针穿刺处漏入腹膜前脂肪内，网膜气肿是由于穿刺针穿入网膜所致。

处理方法为：

轻的皮下气肿术后可自然消退。

明显的腹膜前气肿和网膜气肿使术野变小，可穿刺排气。

严重的皮下气肿可导致高碳酸血症、纵膈气肿、喉头气肿，甚至心力衰竭少时，可以导致呼吸循环衰竭。

②CO2栓塞：

当大量CO2进入静脉循环，周围血管收缩，过高的腹腔压力使内脏血流减少，可以导致呼吸循环衰竭。

预防方法为：

避免气腹针刺入血管或刺入像肝脏这样血液循环丰富的脏器，而且腹腔压力不能超过20mmHg（设定压力为13mmHg），仔细止血，密切监测生命体征。

（2）与电凝有关的并发症：

临床常用单极或双极高频电流电凝器械，手术医师对电凝外科原理的理解多少与其出现的手术风险成反比。

手术器械绝缘层损坏可导致电流短路，造成内脏电灼伤。

手术医师操作失误，如电极头接触到其他金属器械时引起电流短路，电流通过另一金属器械而损伤邻近的及接触的组织导致电损伤。

单极电凝的电极板放置不当，也可导致电极板接触的皮肤损伤。

（3）出血

①腹壁血管损伤。

其原因为：

套管针穿刺所致，由于穿刺点选择和操作不当造成。

预防方法为：

正确选择穿刺点，左右下腹穿刺点一般在相当于阑尾切口部位，在腹腔镜灯光照耀下在腹壁下动脉及旋髂动脉之间无血管区穿刺。

处理方法为：

电凝穿刺孔；腹壁缝合止血；气囊导尿管压迫穿刺孔止血1～2d；术后发现或怀疑腹壁血管损伤，应立即行二次腹腔镜检查。

如果是血肿，无血容量降低，可局部压迫。

血肿扩大，可手术清除。

②后腹膜血管损伤后腹膜大血管损伤最危险。

预防方法为：

脐部切口大小适中，用套管针穿刺时，必须用力提起腹壁，避开粘连的瘢痕。

穿刺器与腹壁皮肤呈90度进针，一般不少于60度。

注意穿破筋膜及腹膜的突破感，并掌握好穿刺的力度和进入腹腔的深度，放入腹腔镜后即检查有否损伤。

处理方法为：

及时确诊和迅速中转开腹。

③手术部位血管损伤出血：

原因主要为手术部位的创面止血不利，电凝血管不当，有时粘连使解剖结构不清，盲目操作则会导致血管损伤。

（4）脏器损伤。