心包移植治疗外伤性瘢痕性眼表疾病临床研究概要.docx

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心包移植治疗外伤性瘢痕性眼表疾病临床研究概要

心包移植治疗外伤性瘢痕性眼表疾病临床研究

李援东1刘德成2许泽广1杨西强3陈永森1刘懿2

（1.周口市眼科医院，河南周口466002；2.郑州市第七人民医院眼科，河南郑州450006；3.驻马店市中心医院眼科，河南驻马店463000）

[摘要]目的探讨心胞移植眼表重建术治疗陈旧性外伤性瘢痕性眼表疾病的临床效果。

方法外伤性睑球粘连及假性胬肉36例（36眼）施行同种异体心包移植眼表重建术，术后随访观察6~18月，平均11.3月。

结果眼睑球粘连均得到明显改善，28眼恢复正常的眼球运动，假性胬肉复发率降低50%，角膜新生血管较术前明显减少，角膜透明度改善。

结论心包移植术治疗外伤性瘢痕性眼表疾病效果良好、操作简便。

[关键词]心包膜；移植，同种；眼表；眼外伤

作者简介：

李援东（1958-），男，河南周口人。

中华医学会河南分会眼科学会委员。

严重化学伤、热灼伤及机械性眼外伤常形成轻重不等的眼表病变，包括睑球粘连、假性胬肉、角膜血管化及继发性眼干燥症等。

轻者不引起应力损害或眼球转动障碍，可不予以治疗；重者常累及角膜影响视力，眼球转动受限或导致复视和睑内翻等，则必须进行手术治疗。

自2000年10月至2003年5月，对36例（36眼）外伤性陈旧性眼表疾病，进行同种异体心包膜移植术，达到了重建眼表的目的。

报告如下：

1材料与方法

1.1一般资料

本组外伤性陈旧性眼表疾病36例（36眼）。

年龄最小9岁，最大55岁，平均28.2岁。

男27眼，女9眼；均为陈旧性瘢痕化眼表疾病，化学伤23眼、熔化金属热灼伤9眼、烟花烧伤2眼，机械性损伤1眼，多次翼状胬肉手术1眼。

36眼睑球粘连的部位和程度不同（表1）。

术后随访6~18月，平均11.27月。

表136眼睑球粘连的部位及程度

部位轻度中度重度合计

鼻侧4116

颞侧1203

上方1304

下方47213

上下方04610

合计1025.8%1746.5%925%36100%

1.2心包膜的采集与保存

采取心脏包膜之前检查乙肝5项指标阴性、丙肝抗体阴性、肝功能正常、HIV检查阴性，无污染、无心包疾病，方可使用。

死亡30分钟内取出心脏，在无菌操作下用平衡盐溶液冲洗净血液，放入庆大霉素（1600∪/mL）平衡盐溶液浸泡15min，取出在平衡液中浸泡5min，取出将上皮面朝上，剪成30mm×40mm大小，放入100%甘油瓶内，脱水24h，再放入100%甘油瓶内，密封放入4℃冰箱保存3个月，使用时从瓶内取出，用生理盐水冲去甘油，再泡入含300∪/mL庆大霉素的BSS液中，复水30分钟后即用。

1.3手术方法

在显微操作下，用剪刀分离眼表瘢痕组织前剪除上皮下的增生组织，使残存的结膜组织后徙，暴露拟重建的眼表植床。

仔细操作，避免角膜穿孔、损伤正常巩膜组织和眼外肌。

创面彻底止血。

于角膜3、6、9及12点钟方位近角膜缘浅层巩膜处用6-0缝线，分别作4针牵引缝线，以便随意牵引，充分暴露移植床。

以与创面同样大小的包膜移植片覆盖，以8-0可吸收缝线将角膜缘、角膜缘后6~8mm处及睑板创面加以缝合固定。

术中注意形成足够深的穹隆部。

术后单眼加压包扎7天。

术后7天开放滴眼，白天用1%Co-A、贝复舒、点必舒，每天4次；每晚涂四环素可的松眼膏。

点必舒于术后1月逐渐减量，3月后完全停药。

2结果

移植于眼表的心包膜植片在术后早期均未见溃烂或融解,周边对合良好。

早期心包膜轻度水肿呈白色外观。

术后1周原结膜上皮逐渐移行至心包膜表面。

术后1月，结膜爬行10mm左右，因大小植片不同，术后30~60天心包膜被结膜上皮全部覆盖。

睑球粘连解除，眼球运动有明显恢复，角膜新生血管与角膜透明度有不同程度的改善（表2），未见移植的心包膜出现融解、排斥反应或感染等并发症。

表2不同程度的睑球粘连的手术效果

优良差

眼数%眼数%眼数%

轻度（n=10）101000000

中度（n=17）1376.47423.5300

重度（n=9）222.22777.7800

注：

优：

睑球粘连分开，球结膜、穹窿结膜和结膜重建满意，眼球运动恢复正常，假性胬肉未复发，角膜新生血管较术前明显减少。

角膜透明度改善。

良：

重建的结膜存在，而睑结膜及穹窿结膜部分缩窄，复发部分睑球粘连，眼球运动较好。

假性胬肉部分复发。

角膜新生血管及角膜透明度较术前变化不明显。

差：

睑球粘连大面积复发，结膜穹窿非常浅窄，眼球运动明显受限。

假性胬肉、角膜新生血管及角膜透明度与术前相同。

3讨论

严重的眼表化学及热灼伤，即使经过合理治疗，也大多形成瘢痕及血管化，通过采取有效措施将眼的并发症减少至最小程度，将其新生血管局限于有限深度，并提供一个分化完整的眼表，这就意味着成功地完成了初步治疗。

在大约1年之后可行眼表重建术，以最大限度地恢复视力[1]。

陈旧性眼表外伤的治疗，常用自体黏膜或结膜移植等方法，而粘连范围较大的病例，由于受到移植材料面积的限制，效果往往不尽如人意[2]。

近年来，许多学者在羊膜生物学特性的研究中发现，羊膜具有抗原性低、促进眼表上皮化、减轻炎性反应、抑制纤维组织增生和新生血管形成等作用[3]。

用羊膜修复眼结膜和角膜缺损区的创面，可提供一个理想的基底膜，使其迅速上皮化及创口愈合，已受到眼科学界的广泛重视，且已成功用于外伤性陈旧性眼表疾病的重建[4-7]。

我们自2000年以来对36例外伤性陈旧性眼表疾病的患者利用心包膜移植行眼表重建，取得了满意的效果，未发现心包膜融解或排斥反应，术后1周出现原结膜上皮爬行至心包膜表面，30~60天结膜全部覆盖心包膜。

36例患者均有不同程度的视力功能，虽然角膜浑浊，但光感、光定位准确，眼压及泪液分泌正常。

因为此类病例日后仍可考虑施行板层或穿透性角膜移植，虽然角膜移植对此类患者预后不尽理想，但仍可望视力有不同程度的改善。

有些患者，即使不再施行角膜移植术，亦具有改善外观，恢复眼球转动的效果。

心包由纤维心包和桨膜心包组成，浆膜心包又分脏层和壁层，壁层与纤维心包紧密相连，脏层紧贴心肌表面。

浆膜表面被覆盖一层间皮，间皮深面为薄层结缔组织。

它具有生物相溶性、无抗原性、有减轻炎性反应、抑制纤维细胞组织增生和新生血管形成等作用[8]。

利用心包膜修复眼结膜缺损创面，可提供一个理想的基底膜，使其迅速愈合。

移植后心包膜需受眼表上皮细胞增生移行并覆盖才能完成眼表病灶的上皮化；同时心胞膜组织中所含的各种利于促进眼表组织正常修复的活性成分，保存后是否出现衰减等改变尚待观察研究[9]。

所以心胞膜只能用于部分眼表疾病的移植，不能用于全眼再造。

心包膜移植具有以下优点：

（1）易获得，且避免了从自体眼球获取结膜。

（2）适用于任何形状和大小的结膜缺损。

（3）易操作，在其灭菌脱水状态下，易于按结膜缺损的形状精确修剪；复水后则更容易缝合，比羊膜或结膜移植操作更为容易。

（4）具有生物相容性、无抗原性，不会发生排异反应。

心包移植的不足之处：

（1）心胞膜厚度比羊膜或结膜大的多，可能会阻止上皮向心胞浆膜表面移行覆盖。

（2）术后早期心胞移植片的白色外观影响美容。

（3）愈合时间长。

（4）不能用于全结膜眼表再造。

手术体会：

（1）术中应充分分离睑球粘连，切除增生的瘢痕组织，使眼球的运动功能恢复。

（2）术中应彻底止血防止心包膜下积血，以免引起心包溶解及瘢痕的形成。

（3）术中缝合心包膜要牢固且与眼球表面充分结触；结膜与心包膜缝合要对合良好。

（4）确保穹隆部分充分恢复。

（5）尽量保留睑缘及穹隆部球结膜以保留残余的结膜干细胞。

（6）重建穹隆结膜时应置放环形透明眼模。

（7）术后应用高效免疫抑制剂。

总之本研究表明，心胞移植安全可靠、无排异、感染等并发症出现，它是覆盖结膜缺损的一种合适的材料，但不适用于抗代谢药物治疗的病例。

心包移植术是一种安全、有效、操作简便的治疗眼表疾病的术式。

参考文献

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天津科学技术出版社，2002，527-544

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[8]ScheinOD.Theuseprocessedpericardialtissueinanteriorsegmentreconstruction[J].AmJOphthalmol,1998,125

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[9]WeissgoldDJ,MillayRH,BochonTA,etal.Rescueofexposedscleralbuckleswithcadaverricpericardialpatchgrafts[J].Ophthalmology,2001,131（3）:

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