护理文书书写规范.docx
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护理文书书写规范
苏州高新区人民医院
电子护理文书书写规范
护理部
2018.11.18
电子护理文书书写规范基本要求…………………………………………………………………3
一、体温单
表格1.体温单40℃~42℃之间填写……………………………………………………………4
表格2.体温检测频率与绘制时间………………………………………………………………4
表格3.体温的绘制………………………………………………………………………………5
表格4.脉搏及心率的绘制………………………………………………………………………5
表格5.呼吸栏的填写……………………………………………………………………………5
表格6.呼吸栏以下项目的监测与填写…………………………………………………………6
二、医嘱单
表格1.长期医嘱/临时医嘱……………………………………………………………………8
三、护理记录单
1.一般护理记录单………………………………………………………………………………9
2.特殊护理记录单……………………………………………………………………………10
3.护理单记录书写频次………………………………………………………………………11
四、评估单
表格1.自理能力/护理措施频次……………………………………………………………12
表格2.压疮风险评估及防治…………………………………………………………………13
表格3.跌倒坠床风险评估及防治……………………………………………………………14
表格4.导管管理风险评估及防治……………………………………………………………15
表格5.疼痛评估频次…………………………………………………………………………16
电子护理文书书写规范基本要求：
电子护理文书是护士在护理活动过程中，使用医院信息系统所生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的病历资料，是护士根据医嘱、病情及护理级别，对患者住院期间护理过程的客观记录。
1、电子护理文书录入应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
护理文书书写内容应当与其它病历资料有机结合，保持医疗文书与护理文书一致性。
2、电子病历录入应使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3、记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制，计量单位采用中华人民共和国法定的计量单位。
4、操作人员设置相应权限；登录电子病历系统完成各项记录操作并予确认，操作人员只能使用本人账号登录系统书写及修改记录。
5、电子病历系统设置护理人员审查、修改的权限和时限。
实习/进修护士、规培/试用期护士记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的护理人员监督下审阅、修改并予电子签名确认。
6、因抢救急危重患者，未能及时书写抢救记录，责任护士/值班护士应当在抢救结束6小时内及时据实补记，并注明补记时间。
7、急诊护理记录：
对收入急诊抢救患者以及留察期间患者，应当书写护理观察记录。
护理文书进行表格化归纳（体温单、医嘱单、护理记录单、护理评估单）
体温单40°C〜42°C之间填写
编号
项目
绘制
备注
1
入院/转入时间
红色
时间系统自动生成，安置信息时可以修改
2
手术/分娩
红色
手术天数：
第2次/第1次，至14曰
分娩同上
3
出院/死亡时间
红色
死亡时间与医嘱一致
4
请假、外出、拒测
蓝色
填写汇报记录，注明请假原因
不与患者体温、脉搏前后连线
一、体温单
体温监测频率与绘制时间
编号
项目
频次（次/曰）
绘制时间
备注
1
一般患者
1
14：
00
2
新人、转入
2
06:
00-14:
00
连续测量3天
分娩、手术
3
06:
00-14:
00-18:
00
连续测量3天
3
腋温≧37°C，且≦37.5°C
3
6:
00—14:
00—18:
00
4
腋温≥37.5°C,且≤38.5°C
4
6:
00—10:
00-14:
00—18:
00
5
腋温≧38.5°C,或≦35°C
6（1小时/次）
6:
00—10:
00-14:
00—18:
00—22:
00—02:
00
余下体温值写在护理记录单上
6
特级护理
6
6:
00-10:
00-14:
00—18:
00—22:
00—02:
00
体温的绘制
编号
项目
绘制方法
备注
1
口腔温度
蓝点“●”
2
腋下温度
蓝叉“×”
3
肛温
蓝圈“○”
4
高热降温处理30分钟后监测的体温值
降温前体温的同一纵格内绘制红圈“○”
红虚线与降温体温相连，4h内多次降温者仅绘制第一次降温处理后的体温值
备注：
患者体温突然上升或下降应予以复试，复试符合，在护理记录单上书写已核实，并记录复核体温。
脉搏及心率的绘制
编号
项目
绘制方法
备注
1
脉搏
红点“●”
脉搏监测频率与体温同步
2
脉搏与体温重叠时
先绘制体温符号，再用红笔在体温符号外绘制脉搏“○”
3
脉搏短绌
心率以红圈“○”表示
脉搏与心率之间以红线连接
4
安装心脏起搏器
心率以红“H”表示
在心率值处填写“H”
呼吸栏的填写
编号
项目
绘制方法
备注
1
呼吸
蓝笔上下交错填写呼吸值，第1次值填写在上方
监测频率与体温同步
2
辅助呼吸
以蓝色“R”表示，上下交错填写
参数填写在续页或专用记录单
呼吸栏以下项目的监测频率与填写
编号
项目
频次（次/曰）
备注
1
血压
患者入院时监测
每周监測1次
医嘱qd、bid、ql2h监测血压者
血压值填写在体温单
医嘱q8h及以上监测血压者
填写在护理记录单
术M8:
00时监测血压
填写在体温单及护理记录单
手术后回病房时监測血压
填写在体温单及护理记录单上
2
体重
患者入院时监测
每周监测1次
病情需要，可遵医嘱测量体重（血透、腹水）
不能监测体重者
以“卧床”标注
3
身高
患者入院时监测
不能监測身高者
以患者自述填写
呼吸栏以下项目的监测频率与记录（接上页）
编号
项目
频次（次/日）
备注
4
入量/出量
前日7:
00时-当日7:
00时入/出总量
0:
00时一7:
00时入/出总量
填写在当日入量栏
不满24小时的入/出总量
填写在当日入量栏，入/出量的右侧“（）”内填入时间
（如入量（20小时））
5
大便
前日14:
00时一当日14:
00时
大便次数
大便失禁
“※”表示
人工肛门
“☆”表示
灌肠
“E”表示
灌肠后排便次数无法计数者
“※/E”表示
三日未推大便者
填写汇报处理记录
6
尿量
同入/出量
保留导尿用“/c”表示
7
空格栏
引流量:
同入/出量
填写引流名称及单位（如胸腔/腹腔ml）
过敏史/药物试验阳性
填写过敏食物/药物名称
疼痛评估，见疼痛评估频次
填写体温单或者护理记录单
二、医嘱单
长期医嘱/临时医嘱
编号
项目
有效期
失效期
备注
1
长期医嘱
24h小时以上
医嘱停止后即失效
启停病危、病重及I级护理吋书写护理观察记录
长期备用医嘱（prn医嘱）
24小时以上
医嘱停止后即失效
2
临时医嘱
24小时内
特殊检杳、特殊用药、ST医嘱、危急值报告及病情变化等时，应书写护理观察记录
临时备用医嘱（SOS医嘱）
12小时内仅执行1次
过期未执行者，用红笔标注“未用”并签名
药物过敏试验医嘱
24小时内
试验阳性者填写观察记录，并在体温单上标注。
医嘱单上应注明皮试结果
抢救患者时n头医嘱
立即执行
复述一遍，无误后方可执行，抢救结束后6小时内根据医嘱据实补记，并书写护理抢救记录
抢救医嘱
立即执行
书写护理抢救记录
3
手术、分娩、转科、重整等医嘱
24h小时以上
医嘱停止后即失效
以前医嘱作废，重新打印医嘱执行单
特殊原因（欠费等）未执行医嘱
24h小时以上
医嘱停止后即失效
注明原因，并书写汇报记录
自备药、瓶装或盒装药
24h小时以上
医嘱停止后即失效
交待使用方法，护理记录单上要有相应宣教内容记录
3、护理记录单
1、一般护理记录单
护理记录内容
编号
项目
内容
1
拒绝接受治疗及护理
填写汇报记录
2
心电监护
记录第一次监护仪值，以后根据医嘱、病情、等级护理记录。
3
输血
输血三部曲（按核心制度要求记录）
4
手术记录
入手术室前，测生命体征，并记录
手术前一日
填写病房手术交接记录
术前晚18:
00时、术晨6:
00时
监测生命体征并记录（记录于体温单）
术后回病房时
书写术后第一次观察记录
术后24小时
每班至少记录1次
大手术后病人
根据医嘱、病情及护理级别记录
介入/微创手术
同手术患者记录
5
转出/转入记录
转出记录
包括生命体征、病情、特殊检查、及转出时间、特殊治疗、向转入科室交待的注意事项
转入记录
包括转入时间、生命体征、病情及阳性体征、自理能力评估、
护理风险（跌倒/坠床、压疮、导管脱落）评佔及安全防护措施、疼痛评佔、特殊检查、特殊治疗、专科护理及健康宣教
2、特殊护理记录单
特殊护理记录（接上页）
编号
项目
内容
6
出入量
入量包括使用静脉输注的各种药物（含输血）、口服的各种食物和饮料、经鼻胃管、肠管输注的营养液等：
出量包括尿、便、呕叶物、引流物等。
24小时进行总结性记录,在体温单上正确填写。
7
特有体征
突出患者的生命体征，出入量，管道，体位，引流液的量每班在相应栏内记录色、量。
高危压疮评分数值、跌倒危险因素简单在护理记录单上记录一次。
有精神病史或神志、精神、情绪改变者必须记录。
8
疼痛
疼痛在相应拦内注明级数，如使用药物治疗时应进行记录，用药后进行跟踪评估
9
皮试
所有药物皮试阴性者只需在体温单、临时医嘱单上体现，药物皮试阳性及食物、药物过敏史者除需在体温单、临时医嘱单上体现，当班还必须在护理记录单上记录一次。
10
病情变化
特殊情况或病情变化，特殊症状、体征、用药等。
例：
有呕吐，黑便要记录色和量。
特殊的护理措施（如使用约束带等）、引流管如有脱落引流不畅等情况应进行记录。
特殊用药后要有一次跟踪评价
11
抢救记录
按抢救时间先后顺序准确记录患者、意识、瞳孔、生命体征、病情、检杳、治疗（用药、气管插管、呼吸器的使用，心肺复苏）、护理、参加抢救的医务人员姓名及职称等内容，抢救结束后6小时内据实补记。
12
死亡记录
经抢救患者仍（无）意识、（无）自主呼吸，大动脉（无）搏动，血压（值为O/OmmHg），心电图或心电监护显示心跳、呼吸波（为等电线），反射（压眶反射消失）、瞳孔（散大固定，光反射消失）、XX医生宣布患者于XX时间临床死亡、（遵医嘱）停止心肺复苏抢救，参加抢救医生、护士职称及姓名，行尸体料理，尸体去向。
13
出院记录
手术患者出院记录
包括生命体征、病情、伤口情况、有无引流管，拆线否、出院带药、健康指导（如饮食、活动、休息）、复诊时间等内容。
一般患者出院记录
包括患者出院时生命体征、病情、皮肤、管道、出院带药、健康指导（如饮食、活动、休息、）、复诊时间等内容。
3、护理单记录频次
护理记录书写频次
编号
项目
频次
1
根据病情及等级护理：
病危、特级护理
1次/h
病重Ⅰ级护理
病情稳定至少1次/班，病情变化根据病情书写。
Ⅰ级护理
入院当天1次，病情稳定每周至少1-2次。
Ⅱ级护理
入院当天1次，病情稳定1次/周
Ⅱ、Ⅲ级护理
病情变化（主诉不适）随时记录
2
根据医嘱：
启停病危、病重、等级护理、监测医嘱
1次
术前日白班、术前晚、术晨、
各1次
手术后（第1次填写术后风险评估单）
1次/h，连续3次（局部麻醉除外）
术后24小时
至少1次/班
大手术病人
按病情及等级护理记录
输血
按输血三部曲书写
转出、转入、出院时
1次
3
病情变化时：
至少1次
①监测医嘱、st医嘱
②特殊检查、特殊治疗、特殊用药、安置导管时
③抢救、死亡等医嘱
④患者诉身体不适-----（入院主诉的效果评价）
⑤疼痛追踪及效果评价
1次/班，病情稳定1次/日
⑥高危患者（跌倒/坠床、压疮及导管脱落危险）
按高危病人管理制度执行
⑦使用约束带
至少1次/班
4
患者拒绝检查、治疗及护理、发生意外时
至少1次
四、评估单
自理能力/护理措施频次
编号
项目
内容
频次
评估时限
1
自理能力评估
①入院/转入
1次
2小时内
②手术前后
1次
当班
③启停病危/病重、特级/Ⅰ级护理等病情变化时
1次
当班
④转出/出院
1次
转出/出院前
2
健康教育计划护理措施
①入院/转入
1次
2小时内
②手术前后、分娩
1次
当班
③特殊检查、特殊治疗、安置导管
1次
当班
④启停病危/病重、特级/1级护理等病情变化时
1次
当班
⑤转出/出院时
1次
转出/出院前
压疮风险评估及防治
编号
项目
频次
1
新入
1次
2
转入
1次
3
压疮患者
1次/班
4
病情变化
及时评估
5
手术前
1次
6
手术/分娩后
1次
7
评分≤16分
1次/周
10
转出/出院
1次
跌倒坠床风险评估及防治
编号
项目
频次
1
新入
1次
2
转入
1次
3
手术前
1次
4
手术后
1次
5
分娩后
1次
6
启停病危、病重
1次
7
启停特级、Ⅰ级护理
1次
8
病情变化
1次
9
评分>0分
1次/周
导管管理风险评估及防治
编号
项目
频次
1
新入
1次
2
转出
1次
3
转入
1次
4
手术前
1次
5
手术后
1次
6
安置管路，去除管路
1次
7
出院
1次
8
评分≥6分
1次/周
疼痛评估频次
编号
项目
内容
频次
1
定时评估
入/转入
2小时内评估，在体温单及护理单记录
疼痛评分≤3分
每日14点评估，在体温单记录
疼痛评分≥4分
每班进行连续评估至疼痛评分连续4次<5分
疼痛评分>7分
通知医生并根据医嘱处理，重点交班
出院
出院时评估1次
2
实时评估
报告疼痛/出现新的疼痛时
根据评分确定频次
镇痛治疗方案更改后
根据评分确定频次
有创治疗或手术后
根据评分确定频次
口服止痛药
1小时后评估记录护理单
肌肉注射止痛药
30min后评估记录护理单
静脉用止痛药
15min后评估记录护理单
长期持续用药
每周1次
临时用药
每次用药评估
备注：
评估记录时应详细记录疼痛的部位、性质，如不写部位默认为伤口痛或患肢痛
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