护理文书书写规范.docx

1、护理文书书写规范苏州高新区人民医院电子护理文书书写规范 护理部2018.11.18电子护理文书书写规范基本要求3一、体温单表格1.体温单4042之间填写4表格2.体温检测频率与绘制时间4表格3.体温的绘制5表格4.脉搏及心率的绘制5表格5.呼吸栏的填写5表格6.呼吸栏以下项目的监测与填写6二、医嘱单表格1.长期医嘱/临时医嘱8三、护理记录单1.一般护理记录单92.特殊护理记录单 103.护理单记录书写频次 11四、评估单表格1.自理能力/护理措施频次 12表格2.压疮风险评估及防治13表格3.跌倒坠床风险评估及防治14表格4.导管管理风险评估及防治15表格5.疼痛评估频次16 电子护理文书书写

2、规范基本要求：电子护理文书是护士在护理活动过程中，使用医院信息系统所生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的病历资料，是护士根据医嘱、病情及护理级别，对患者住院期间护理过程的客观记录。 1、电子护理文书录入应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。护理文书书写内容应当与其它病历资料有机结合，保持医疗文书与护理文书一致性。2、电子病历录入应使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3、记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制，计量单位采用中华人民共和国

3、法定的计量单位。4、操作人员设置相应权限；登录电子病历系统完成各项记录操作并予确认，操作人员只能使用本人账号登录系统书写及修改记录。 5、电子病历系统设置护理人员审查、修改的权限和时限。实习/进修护士、规培/试用期护士记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的护理人员监督下审阅、修改并予电子签名确认。 6、因抢救急危重患者，未能及时书写抢救记录，责任护士/值班护士应当在抢救结束6小时内及时据实补记，并注明补记时间。 7、急诊护理记录：对收入急诊抢救患者以及留察期 间患者，应当书写护理观察记录。 护理文书进行表格化归纳（体温单、医嘱单、护理记录单、护理评估单） 体温单40C42C之间填写编号项目

4、绘制备注1入院/转入时间红色时间系统自动生成，安置信息时可以修改2手术/分娩红色手术天数：第2次/第1次，至14曰分娩同上3出院/死亡时间红色死亡时间与医嘱一致4请假、外出、拒测蓝色填写汇报记录，注明请假原因不与患者体温、脉搏前后连线一、体温单体温监测频率与绘制时间编号项目频次（次/曰）绘制时间备注1一般患者114：002新人、转入206:00-14:00连续测量3天分娩、手术306:00-14:00-18:00连续测量3天3腋温37C，且37.5C36:0014:0018:004腋温37.5C,且38.5C46:0010:00-14:0018:005腋温38.5C,或35C6 （1小时/次）

5、6:0010:00-14:0018:0022:0002:00余下体温值写在 护理记录单上6特级护理66:00-10:00-14:0018:0022:0002:00体温的绘制编号项目绘制方法备注1口腔温度蓝点“”2腋下温度蓝叉“”3肛温蓝圈“”4高热降温处理30分钟后监测的体温值降温前体温的同一纵格内绘制红圈“”红虚线与降温体温相连，4h内多次降温者仅绘制第一次降温处理后的体温值备注：患者体温突然上升或下降应予以复试，复试符合，在护理记录单上书写已核实，并记录复核体温。脉搏及心率的绘制编号项目绘制方法备注1脉搏红点“”脉搏监测频率与体温同步2脉搏与体温重叠时先绘制体温符号，再用红笔在体温符号外绘

6、制脉搏“”3脉搏短绌心率以红圈 “” 表示脉搏与心率之间以红线连接4安装心脏起搏器心率以红 “H” 表示在心率值处填写“H”呼吸栏的填写编号项目绘制方法备注1呼吸蓝笔上下交错填写呼吸值，第1次值填写在上方监测频率与体温同步2辅助呼吸以蓝色“R”表示，上下交错填写参数填写在续页或专用记录单呼吸栏以下项目的监测频率与填写编号项目频次（次/曰）备注1血压患者入院时监测每周监測1次医嘱qd、bid、ql2h监测血压者血压值填写在体温单医嘱q8h及以上监测血压者填写在护理记录单术M8: 00时监测血压填写在体温单及护理记录单手术后回病房时监測血压填写在体温单及护理记录单上2体重患者入院时监测每周监测1次

7、病情需要，可遵医嘱测量体重（血透、腹水）不能监测体重者以“卧床”标注3身高患者入院时监测不能监測身高者以患者自述填写呼吸栏以下项目的监测频率与记录（接上页）编号项目频次（次/日）备注4入量/出量前日7:00时-当日7:00时入/出总量0:00时一7:00时入/出总量填写在当日入量栏不满24小时的入/出总量填写在当日入量栏，入/出量的右侧“（）”内 填入时间（如入量（20小时）5大便前日14:00时一当日14:00时大便次数大便失禁“”表示人工肛门“”表示灌肠“E”表示灌肠后排便次数无法计数者“/E”表示三日未推大便者填写汇报处理记录6尿量同入/出量保留导尿用“/c”表示7空格栏引流量:同入/出

8、量填写引流名称及单位（如胸腔/腹腔ml）过敏史/药物试验阳性填写过敏食物/药物名称疼痛评估，见疼痛评估频次填写体温单或者护理记录单二、医嘱单长期医嘱/临时医嘱编号项目有效期失效期备注1长期医嘱24h小时以上医嘱停止后即 失效启停病危、病重及I级护理吋书写护理观察记录长期备用医嘱（prn医 嘱）24小时以上医嘱停止后即 失效2临时医嘱24小时内特殊检杳、特殊用药、ST医嘱、危急值报告及病情变化等时，应书写护理观察记录临时备用医嘱（SOS医 嘱）12小时内仅执行1次过期未执行者，用红笔标注“未用”并签名药物过敏试验医嘱24小时内试验阳性者填写观察记录，并在体温单上标注。医嘱单上应注明皮试结果抢救患

9、者时n头医嘱立即执行复述一遍，无误后方可执行，抢救结束后6小时内根据医嘱据实补记，并书写护理抢救记录抢救医嘱立即执行书写护理抢救记录3手术、分娩、转科、重整等医嘱24h小时以上医嘱停止后即失效以前医嘱作废，重新打印医嘱执行单特殊原因（欠费等）未执行医嘱24h小时以上医嘱停止后即失效注明原因，并书写汇报记录自备药、瓶装或盒装药24h小时以上医嘱停止后即失效交待使用方法，护理记录单上要有相应宣教内容记录3、护理记录单1、一般护理记录单护理记录内容编号项目内容1拒绝接受治疗及护理填写汇报记录2心电监护记录第一次监护仪值，以后根据医嘱、病情、等级护理记录。3输血输血三部曲（按核心制度要求记录）4手术记

10、录入手术室前，测生命体征，并记录手术前一日填写病房手术交接记录术前晚18:00时、术晨6:00时监测生命体征并记录（记录于体温单）术后回病房时书写术后第一次观察记录术后24小时每班至少记录1次大手术后病人根据医嘱、病情及护理级别记录介入/微创手术同手术患者记录5转出/转入记录转出记录包括生命体征、病情、特殊检查、及转出时间、特殊治疗、向转入科室交待的注意事项转入记录包括转入时间、生命体征、病情及阳性体征、自理能力评估、护理风险（跌倒/坠床、压疮、导管脱落）评佔及安全防护措施、疼痛评佔、特殊检查、特殊治疗、专科护理及健康宣教2、特殊护理记录单特殊护理记录（接上页）编号项目内容6出入量入量包括使用

11、静脉输注的各种药物（含输血）、口服的各种食物和饮料、经鼻胃管、肠管输注的营养液等：出量包括尿、便、 呕叶物、引流物等。24小时进行总结性记录,在体温单上正确填写。7特有体征突出患者的生命体征，出入量，管道，体位，引流液的量每班在相应栏内记录色、量。高危压疮评分数值、跌倒危险因素简单在护理记录单上记录一次。有精神病史或神志、精神、情绪改变者必须记录。8疼痛疼痛在相应拦内注明级数，如使用药物治疗时应进行记录，用药后进行跟踪评估9皮试所有药物皮试阴性者只需在体温单、临时医嘱单上体现，药物皮试阳性及食物、药物过敏史者除需在体温单、临时医嘱单上体现，当班还必须在护理记录单上记录一次。10病情变化特殊情况

12、或病情变化，特殊症状、体征、用药等。例：有呕吐，黑便要记录色和量。特殊的护理措施（如使用约束带等）、引流管如有脱落引流不畅等情况应进行记录。特殊用药后要有一次跟踪评价11抢救记录按抢救时间先后顺序准确记录患者、意识、瞳孔、生命体征、病情、检杳、治疗（用药、气管插管、呼吸器的使用，心肺复苏）、护理、参加抢救的医务人员姓名及职称等内容，抢救结束后6小时内据实补记。12死亡记录经抢救患者仍（无）意识、（无）自主呼吸，大动脉（无）搏 动，血压（值为O/OmmHg），心电图或心电监护显示心跳、呼吸波（为等电线），反射（压眶反射消失）、瞳孔（散大固定，光反射消失）、XX医生宣布患者于XX时间临床死亡、（遵

13、医嘱）停止心肺复苏抢救，参加抢救医生、护士职称及姓名，行尸体料理，尸体去向。13出院记录手术患者出院记录包括生命体征、病情、伤口情况、有无引流管，拆线否、出院带药、健康指导（如饮食、活动、休息）、复诊时间等内容。一般患者出院记录包括患者出院时生命体征、病情、皮肤、管道、出院带药、健康指导（如饮食、活动、休息、）、复诊时间等内容。3、护理单记录频次护理记录书写频次编号项目频次1根据病情及等级护理：病危、特级护理1次/h病重级护理病情稳定至少1次/班，病情变化根据病情书写。级护理入院当天1次，病情稳定每周至少1-2 次。级护理入院当天1次，病情稳定1次/周、级护理病情变化（主诉不适）随时记录2根据

14、医嘱：启停病危、病重、等级护理、监测医嘱1次术前日白班、术前晚、术晨、各1次手术后（第1次填写术后风险评估单）1次/h，连续3次（局部麻醉除外）术后24小时至少1次/班大手术病人按病情及等级护理记录输血按输血三部曲书写转出、转入、出院时1次3病情变化时：至少1次监测医嘱、st医嘱特殊检查、特殊治疗、特殊用药、安置导管时抢救、死亡等医嘱患者诉身体不适-（入院主诉的效果评价）疼痛追踪及效果评价1次/班，病情稳定1次/日高危患者（跌倒/坠床、压疮及导管脱落危险）按高危病人管理制度执行使用约束带至少1次/班4患者拒绝检查、治疗及护理、发生意外时至少1次四、评估单自理能力/护理措施频次编号项目内容频次评

15、估时限1自理能力评估入院/转入1次2小时内手术前后1次当班启停病危/病重、特级/级护理等病情变化时1次当班转出/出院1次转出/出院前2健康教育 计划护理措施入院/转入1次2小时内手术前后、分娩1次当班特殊检查、特殊治疗、安置导管1次当班启停病危/病重、特级/1级护理等病情变化时1次当班转出/出院时1次转出/出院前压疮风险评估及防治编号项目频次1新入1次2转入1次3压疮患者1次/班4病情变化及时评估5手术前1次6手术/分娩后1次7评分16分1次/周10转出/出院1次跌倒坠床风险评估及防治编号项目频次1新入1次2转入1次3手术前1次4手术后1次5分娩后1次6启停病危、病重1次7启停特级、级护理1次

16、8病情变化1次9评分 0分1次/周导管管理风险评估及防治编号项目频次1新入1次2转出1次3转入1次4手术前1次5手术后1次6安置管路，去除管路1次7出院1次8评分6分1次/周疼痛评估频次编号项目内容频次1定时评估入/转入2小时内评估，在体温单及护理单记录疼痛评分3分每日14点评估，在体温单记录疼痛评分4分每班进行连续评估至疼痛评分连续4次7分通知医生并根据医嘱处理，重点交班出院出院时评估1次2实时评估报告疼痛/出现新的疼痛时根据评分确定频次镇痛治疗方案更改后根据评分确定频次有创治疗或手术后根据评分确定频次口服止痛药1小时后评估记录护理单肌肉注射止痛药30min后评估记录护理单静脉用止痛药15min后评估记录护理单长期持续用药每周1次临时用药每次用药评估备注：评估记录时应详细记录疼痛的部位、性质，如不写部位默认为伤口痛或患肢痛