第三章9-腹部检查.ppt

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,第三章体格检查,2022/10/16,1,健康评估,第九节腹部检查,学习内容,一、腹部的体表标志与分区二、视诊三、听诊四、叩诊五、触诊六、相关护理诊断,学习目标,掌握腹部检查的各项内容及方法（视诊、听诊、叩诊、触诊）熟悉腹部的体表标志及分区,健康评估,腹部的范围,横膈,消化泌尿生殖内分泌血管,右侧腹壁,前腹壁,脊柱&腰肌,左侧腹壁,骨盆入口,腹部检查,健康评估,

（一）腹部的体表标志,腹上角,剑突,腹中线,脐,腹股沟韧带,耻骨联合,髂前上棘,腹直肌外缘,肋弓下缘,健康评估,

（一）腹部的体表标志,第810肋软骨连接形成的肋弓的下缘为体表腹部的上界用于腹部分区、胆囊点定位、肝脾测量的定位,健康评估,

（一）腹部的体表标志,剑突,胸骨下端的软骨为体表腹部的上界用于肝脏测量的定位,健康评估,

（一）腹部的体表标志,两侧肋弓至剑突根部的交角用于判断体型、肝脏测量的定位,腹上角,健康评估,

（一）腹部的体表标志,位于腹部的中心向后平于第34腰椎之间用于腹部四区分法、阑尾压痛点的定位,健康评估,

（一）腹部的体表标志,髂嵴前方的突出点用于腹部九区分法、阑尾压痛点的定位,健康评估,

（一）腹部的体表标志,相当于锁骨中线的延续用于胆囊点的定位,健康评估,

（一）腹部的体表标志,前正中线至耻骨联合的延续为腹部四区分法的垂直线,健康评估,

（一）腹部的体表标志,为两耻骨间的纤维软骨连接是腹中线最下部的骨性标志,健康评估,

（一）腹部的体表标志,腹上角,剑突,腹中线,脐,腹股沟韧带,耻骨联合,髂前上棘,腹直肌外缘,肋弓下缘,健康评估,

（一）腹部的体表标志,为背部两侧第12肋与脊柱的交角用于检查肾区叩痛的定位,腹部体表标志,阑尾定位,胆囊定位,肋弓下缘剑突腹上角,肋弓下缘腹直肌外缘,脐髂前上棘,腹部检查,健康评估,

（二）腹部的分区,四区分法九区分法,20,健康评估,

（二）腹部分区四分法,肝脏胆囊幽门,盲肠阑尾输尿管,胃脾脏胰体尾,乙结肠降结肠输尿管,健康评估,两侧肋弓下缘最低点的连线,

（二）腹部分区九区分法,两侧髂前上棘的连线,健康评估,左、右髂前上棘至腹中线连线的中点所作的垂直线,

（二）腹部分区九区分法,健康评估,上腹部,中腹部,下腹部,左季肋部,左侧腹部,左髂部,右季肋部,右侧腹部,右髂部,

（二）腹部分区九区分法,健康评估,

（二）腹部分区九区分法,右腰部（右侧腹部）升结肠、空肠、右肾。

右季肋部（右上腹部）肝右叶、胆囊、结肠肝曲、右肾、右肾上腺。

健康评估,

（二）腹部分区九区分法,左季肋部（左上腹部）脾、胃、结肠脾曲、胰尾、左肾、左肾上腺,右髂部（右下腹部）盲肠、阑尾、回肠下段、淋巴结、右侧附件。

健康评估,

（二）腹部分区九区分法,左髂部（左下腹部）乙状结肠、左侧附件、左侧精索。

左腰部（左侧腹部）降结肠、小肠、左肾。

健康评估,

（二）腹部分区九区分法,上腹部胃、肝左叶、十二指肠、胰头和胰体、横结肠、腹主动脉、大网膜。

下腹部回肠、乙状结肠、输尿管、膀胱、子宫。

中腹部（脐部）小肠、十二指肠、横结肠、胃（下垂）、腹主动脉、大网膜、肠系膜。

七区分法,腹部检查,健康评估,1.受检者取仰卧位，充分暴露腹部，排空膀胱。

2.检查者：

通常站在病人右侧,自上而下全面视诊3.光线：

自然光线、侧面光线,一）视诊的注意事项,健康评估,腹部外形,呼吸运动,其他情况,胃肠型&蠕动波,腹壁静脉,二）视诊的主要内容,健康评估,正常腹部外形：

（1）腹平坦

（2）腹低平（3）腹饱满,1.腹部外形,健康评估,腹平坦,1.腹部外形,健康评估,1.腹部外形,异常腹部外形：

（1）腹部凹陷

（2）腹部膨隆,健康评估,1.腹部外形,健康评估,舟状腹（scaphoidabdomen）：

前腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、髂嵴和耻骨联合显露，腹外形如舟状。

健康评估,蛙腹（frogbelly）：

腹腔大量积液时，平卧位腹壁松弛，液体下沉于两侧，腹部呈宽扁状。

腹部膨隆全腹膨隆,健康评估,腹部膨隆全腹膨隆,腹腔积液蛙腹：

扁而宽，大量腹水且腹壁松弛，见于肝硬化腹水、癌性腹水、肾病综合症等尖腹：

尖凸型，腹膜有炎症或肿瘤浸润，见于结核性腹膜炎等,健康评估,腹部膨隆全腹膨隆,腹内大量积气-腹外部多呈球形，且不随体位而改变胃肠积气：

肠梗阻、肠麻痹腹腔积气：

气腹（胃肠穿孔、人工）腹内巨大包块巨大卵巢囊肿、畸胎瘤,健康评估,巨大卵巢囊肿,腹部膨隆全腹膨隆,健康评估,正常妊娠,腹部膨隆全腹膨隆,健康评估,腹围测量方法：

排尿后平卧，用软尺经脐绕腹一周，所得周长为脐周腹围，以cm为单位。

健康评估,

（2）腹部膨隆,2）局部膨隆：

可见于脏器肿大、腹内包块、腹壁上肿物等。

视诊时应注意隆起的部位和外形。

应鉴别局部肿块是位于腹壁上还是腹腔内？

1.腹部外形,健康评估,

（2）腹部膨隆,应鉴别局部肿块是位于腹壁上还是腹腔内？

方法：

双手托起枕部，让患者起坐，使腹壁肌肉紧张。

鉴别：

若肿块位于腹壁上，则被紧张的腹肌托起后变得更明显；若位于腹腔内，肿块则被收缩变硬的腹肌掩盖，反而不明显或消失。

1.腹部外形,健康评估,局部膨隆腹腔内病变,上腹中部膨隆：

胃扩张、胰腺囊肿右上腹膨隆：

肝肿大、胆囊肿大左上腹膨隆：

脾肿大、结肠脾曲肿瘤腰部膨隆：

多囊肾、肾盂大量积水脐部膨隆：

脐疝、腹部炎性包块下腹中部膨隆：

子宫肌瘤、膀胱充盈右下腹膨隆：

回盲部结核、阑尾脓肿左下腹膨隆：

乙状结肠癌、粪块,健康评估,2、呼吸运动的视诊,1）检查要点：

观察腹式呼吸的强度,2）正常情况：

成年男性或小儿以腹式呼吸为主（吸气时上抬，呼气时减弱）。

成年女性以胸式呼吸为主。

3）异常腹式呼吸,

（1）腹式呼吸减弱见于剧烈腹痛、腹膜炎、腹水、腹内压增高

（2）腹式呼吸消失见于急性腹膜炎、膈肌麻痹（3）腹式呼吸增强少见,3、腹壁静脉的视诊,1）检查要点视诊腹壁静脉显露情况检查曲张静脉血流方向,2）正常腹壁静脉：

一般不显露3）腹壁静脉曲张,

（1）概念：

腹壁静脉明显可见或迂曲变粗

（2）腹壁静脉曲张的病因及特点门静脉高压上、下腔静脉回流受阻,3）腹壁静脉曲张,

（2）不同病因的腹壁静脉曲张的特点,3）腹壁静脉曲张,门静脉阻塞伴门静脉高压以脐为中心向四周放射的曲张静脉呈放射状,

（2）不同病因的腹壁静脉曲张的特点,3）腹壁静脉曲张,上腔静脉阻塞：

上腹壁及胸壁浅静脉曲张血流方向为自上向下,正常情况下，脐水平线以上的腹壁血流自下而上经胸壁静脉和腋静脉进入上腔静脉,

（2）不同病因的腹壁静脉曲张的特点,3）腹壁静脉曲张,下腔静脉阻塞：

曲张静脉多分布于腹壁两侧曲张静脉血流方向自下向上,正常情况下，脐水平线以下的腹壁静脉血流自上而下经大隐静脉进入下腔静脉,（3）检查方法,选择一段无分支的腹壁曲张静脉一手示指和中指并拢压在该静脉上其中一手指紧压静脉向外滑动，挤出该段血液至一定距离后放松该手指，另一手指仍压紧静脉不动，观察静脉是否迅速充盈根据充盈情况即可判断出血流方向,2）正常情况无胃肠型和蠕动波,4、胃肠型和蠕动波的视诊,1）概念胃肠道梗阻时，梗阻近端的胃或肠段因内容物积聚而饱满隆起，显出各自的轮廓，称为胃型或肠型。

胃型,小肠型,4、胃肠型和蠕动波的视诊,3）视诊要点观察有无胃肠型和蠕动波观察胃肠型和蠕动波特征观察蠕动波时，从侧面呈切线方向更易发现,4、胃肠型和蠕动波的视诊,幽门梗阻时，胃蠕动波自左肋缘下向右缓慢推进（正蠕动波）小肠梗阻时，腹中部出现横行排列呈多层梯形的肠型结肠梗阻时，宽大的肠型多出现于腹壁的周边肠麻痹时，蠕动波消失,正常人腹部皮肤颜色较暴露部位稍淡,散在点状深褐色素沉着可见于血色病血色病是一种铁负荷（ironoverload）过多的铁代谢障碍性疾病。

色素：

皮肤皱摺处（如腹股沟及腰带部位）有褐色素沉着可见于Addison病,色素：

肾上腺皮质功能减退,对黑色素细胞刺激素负反馈抑制下降,分泌糖皮质激素减少,黑色素沉着,色素：

左腰部蓝色，急性出血性胰腺炎肚脐周或下腹壁蓝色宫外孕破裂或急性出血性胰腺炎,瘢痕外伤、手术、皮肤感染的遗迹,腹纹：

白纹肥胖、妊娠,紫纹皮质醇增多症,白纹,紫纹,皮疹：

充血性或出血性皮疹，常见于高热性疾病或某些传染病如（麻疹、猩红热、斑疹伤寒）、及药物过敏等。

脐疝,5、腹壁其他情况的视诊,腹部检查,将听诊器鼓型体件置于腹壁上，有步骤地移动，仔细听诊全腹各区。

重点听诊上腹部、脐部和右下腹。

一）、听诊的方法,1.肠鸣音（bowelsound）,2.振水音（succussionsplash）,二）、听诊的内容,1.肠鸣音,1）肠鸣音（bowelsound）：

当肠道蠕动时，肠管内气体和液体随之流动，互相碰撞，产生的柔和的、多变的水泡音。

1.肠鸣音,1）肠鸣音（bowelsound）：

-脐部最清楚-在固定部位至少听诊1分钟-注意肠鸣音的频率、强度和音调-4-5次/分,如未听到肠鸣音，则应延续听到肠鸣音为止或听诊至少分钟,1.肠鸣音,2）异常肠鸣音

（1）肠鸣音活跃（bowelsoundsactive）

（2）肠鸣音亢进（hyperactivebowelsounds）（3）肠鸣音减弱（Hypoactivebowelsounds）（4）肠鸣音消失,

（1）肠鸣音活跃肠鸣音10次/min，音调不高亢见于服泻药后、急性肠炎或胃肠道大出血,

（2）肠鸣音亢进肠鸣音次数增多且响亮、高亢，甚至呈金属音见于机械性肠梗阻,为什么会呈金属音,（3）肠鸣音减弱肠鸣音次数明显减少，或数分钟才能听到1次。

见于老年性便秘、低钾血症、腹膜炎等。

（4）肠鸣音消失持续听诊35min未闻及肠鸣音，用手叩拍或搔弹腹部仍无肠鸣音者。

见于急性腹膜炎、腹部大手术后或麻痹性肠梗阻。

2.振水音,让患者仰卧，护士以一耳靠近患者上腹部或将听诊器体件放于此处，然后用弯曲的手指以冲击触诊法连续迅速冲击病人上腹部，如听到胃内液体与气体相撞击的“咣啷”声，称为“振水音”。

听诊振水音,2.振水音,原理：

当胃内有大量液体及气体存留，用手振动上腹部，使液体和气体相互撞击，即可产生振水音。

2.振水音,正常人在餐后或进食大量液体之后可产生振水音。

但如在清晨空腹或餐后小时以上仍能听到振水音，则提示幽门梗阻或胃扩张和胃液分泌过多等。

腹部检查,了解胃肠道充气情况,了解腹腔实质脏器的大小、位置及有无叩痛,一）叩诊的临床意义,腹腔内有无积气、积液和肿块,多间接叩诊,腹部叩诊音肝脏叩诊肋脊角叩击痛膀胱叩诊移动性浊音叩诊,二）叩诊的内容,异常情况,正常情况：

大部分区域为鼓音,鼓音区缩小：

实质脏器肿大、积液等,鼓音区扩大：

胃肠穿孔、人工气腹、肠管胀气,明显的浊音或实音为：

腹腔肿瘤、肿大脏器、大量腹水等。

明显的鼓音为：

胃肠胀气、人工气腹和胃肠穿孔。

卵巢囊肿与腹水叩诊音的鉴别示意图,腹水,鼓音域,浊音域,鼓音域,浊音域,卵巢囊肿,1.肝上界及肝下界,2.肝区叩击痛,在右锁骨中线上，从肺部清音区（第、肋间隙）开始向下叩诊由清音转为浊音时，即为肝上界。

从右锁骨中线脐面开始向上叩诊，由鼓音转为浊音时为肝下界。

估计肝上下界间距离，正常约9-11CM。

但由于肝下界与胃、结肠重叠，很难叩准，常采用触诊确定。

正常肝界,肝上界：

右锁骨中线第5肋间。

肝下界：

右季肋下缘。

肝上下径：

9-11cm。

异常情况,肝浊音界上移：

见于右肺病变或腹内压增高等肝浊音界下移：

见于右肺病变：

肺气肿、气胸肝浊音界扩大：

见于肝脏病变：

肝癌、肝炎肝浊音界缩小：

见于肝脏病变、胃肠胀气肝浊音界消失：

见于急性胃肠穿孔,

（1）叩诊方法：

左手掌、右拳,

（2）正常情况肝区无叩击痛。

（3）异常情况肝区叩击痛阳性见于肝炎、肝脓肿、肝癌、肝淤血等,叩诊方法,正常情况脊肋角处无叩击痛。

异常情况脊肋角叩击痛阳性，提示肾脏病变。

检查目的了解膀胱的膨胀程度,叩诊方法在耻骨联合上方进行,正常情况膀胱空虚时，耻骨联合上方叩诊呈鼓音膀胱内有尿液充盈时，耻骨上方叩诊呈圆形浊音区异常情况若空虚时，耻骨联合上方叩诊呈鼓音转为浊音，提示尿潴留所致的膀胱增大。

让患者仰卧，自腹中部脐平面向一侧叩诊，叩由鼓音为浊音