辐射安全自我评估报告提纲.docx
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辐射安全自我评估报告提纲
辐射安全自我评估表
（第一版）
河南省环境保护厅监制
填表说明
辐射安全自我评估报告提纲
辐射工作单位辐射安全评估考核打分表
远距γ治疗装置辐射安全自我评估表
近距离γ治疗装置辐射安全自我评估表
工业探伤辐射安全自我评估表
固定式Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ类源使用单位辐射安全自我评估表
移动式Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ类源使用单位辐射安全自我评估表
非密封源使用单位辐射安全自我评估表
Ⅱ类非医用射线装置中的非医用加速器辐射安全自我评估表
Ⅰ、Ⅱ类医用射线装置中的医用加速器辐射安全自我评估表
Ⅱ、Ⅲ类非医用射线装置中的非医用X射线机辐射安全自我评估表
Ⅱ、Ⅲ类医用射线装置中的医用X射线机辐射安全自我评估表
Ⅲ类医用射线装置辐射安全自我评估表
III类非医用射线装置辐射安全自我评估表
固定式Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ类源使用场所辐射安全自我评估表
数字减影血管造影Ｘ射线装置辐射安全自我评估表
填表说明
1、辐射安全自我评估表由辐射工作单位按照项目类型分别填制，并附在总结报告后面。
2、附件中未列出的项目，可选择相近类型的评估表填制。
3、打有“※”符号的检查内容属必评项目，未做标记的属扩展项目，视本单位的实际可确定是否评估。
4、描述存在问题时，有数据的要列出监测数据和适用法规标准。
5、工业探伤检查表中打有*符号的内容能提高操作安全性，但目前国家标准中没有，暂不强制要求；打有**符号的内容仅适用于自动控制系统。
辐射安全我评估报告提纲
一、辐射工作单位基本情况
简要说明本单位地理位置、主要业务、职工人数、从事辐射工作的人数、培训情况等。
二、辐射装置基本情况及变更情况
1、说明本单位拥有的放射源的类别、枚数，非密封工作场所的等级，射线装置的类别、台数；
2、在过去一年的变更情况，所建（或新开展）的项目是否履行了环保审批手续；建成项目是否履行了竣工验收手续。
3、放射源转让、转移、退役情况，是否履行了审批、备案手续等。
三、上一年度开展辐射工作情况
按照类别、设备（设施）分别说明上一年度开展辐射作业情况。
四、辐射安全评估结果
按照类别、设备（设施）分别说明上一年度安全运行、制度执行等安全评估结果。
五、存在问题
本单位自查发现的问题。
六、整改计划
针对发现的问题，完成的整改工作，或拟实施的整改计划、完成时限等。
七、结语
概括总结本单位辐射安全管理的总体结论，以及下一步加强辐射安全的措施等。
辐射工作单位辐射安全评估考核打分表
单位名称：
序号
考核内容
分值
得分
扣分方法
1
按照许可范围开展辐射工作
10
每发现一项超范围开展辐射工作的，扣0.5分，直至扣完。
2
辐射安全管理制度制定
5
每发现一项辐射管理制度缺失、制度制定不完善的，扣0.1分，直至扣完。
3
辐射安全管理制度执行
5
每发现一项严重违反安全管理制度的，扣1分；每发现一项一般违反安全管理制度的，扣0.1分，直至扣完。
4
辐射安全设施建设
10
每发现一项辐射安全设施缺失，扣1分，未按期完成整改的，扣5分，直至扣完。
5
辐射安全设施运行
20
每发现一项辐射安全设施不能正常运行的，扣2分，直至扣完。
6
防范辐射事件
20
每发生一起违反安全规定操作，造成辐射安全事件的，扣10分，直至扣完。
7
放射源转让、转移审批
10
每发现一起未经批准开展转让、转移工作的，扣2分，直至扣完。
8
放射源转让备案
5
每发现一起未按期备案的，扣1分，直至扣完。
9
档案管理
5
每发现一项档案管理混乱、台帐不清、材料缺失、不符合规范要求等的，扣0.1分，直至扣完。
10
辐射建设项目环评执行率
5
每发现一起未批先建、边建边批、建非所批的项目，扣0.2分，直至扣完。
11
辐射建设项目验收执行率
5
每发现一起未按期开展验收的项目，扣0.2分，直至扣完。
12
得分合计
13
评估结果
评估单位（章）：
时间：
说明：
1、本表由辐射工作单位所在省辖市环保局对辐射工作单位每一项辐射工作评估打分，并将各分项打分按照求和平均计算该单位的总体得分。
2、评估结果按优秀、良好、合格、不合格计；达到95分及以上为优秀，85分及以上为良好，60分及以上为合格，60分以下为不合格。
辐射安全自我评估表
-——远距γ治疗装置
评估单位：
（章）
评估时间：
年月日
河南省环境保护厅监制
1单位基本情况※
单位详细名称：
法定代表人（或负责人）：
单位地址：
省（市）市（区、县）乡、镇及街（道、路）号
邮政编码：
电话：
传真：
辐射安全许可证号：
发证单位：
许可种类与范围：
项目内容与环评批复是否一致
辐射工作是否符合许可范围
辐射安全与环保管理机构名称：
辐射安全与环保管理机构
负责人：
电话：
E-mail:
1.1工作单位基本信息
远距γ治疗装置或刻度校准装置应用起始年份：
年月日
装置台数：
台设计总装源活度×1015Bq
其中：
设计装源活度最大为×1013Bq
设计装源活度小于×1013Bq台
在职职工总数：
人其中：
辐射工作人员：
人
监管部门备案的安全负责人：
人
1.2装置基本情况
装置
检查项目
1
装置编号
装置设计单位
放射性核素名称
放射源放射性活度（Bq）
上次评估至今换源次数，及各次换入源的时间、活度，生产国（供源单位），放射源编码号
上次评估至今退役（转移）源次数，各次转移出的时间、活度、接收单位，放射源编码号
2
装置编号
装置设计单位
放射性核素名称
放射源放射性活度（Bq）
上次评估至今换源次数，各次换入源的时间、活度，生产国（供源单位），放射源编码号
上次评估至今退役（转移）源次数，各次转移出的时间、活度、接收单位，放射源编码号
2管理制度
序号
检查项目
成文制度
执行情况
有
无
好
差
1※
A综合
辐射安全管理规定
2※
装置运行安全操作规程
3
B源的管理
放射源管理制度
4※
放射源台帐并账物相符
5
放射源退役返回合同
6
C进入管理
人员参观管理制度
7
参观控制区有专人陪同
8※
D监测（含档案）
个人剂量监测规定
9
现场辐射监测规定
10
监测仪表检验与刻度管理制度
11
工作人员健康管理制度
12※
E应急管理
辐射事故应急方案
13
应急培训与应急响应演习制度
14
应急物资检查制度
15
F人员管理
辐射工作人员健康制度
16
辐射防护及工作人员培训管理制度
17
体检记录
18※
培训记录
19
防护负责人熟悉相关的法规与标准
20
防护负责人熟悉源的操作程序
21
G事故管理
辐射事故报告处理规定
22
装置维护与维修制度
23※
安全装置的检查制度与检查记录
24
I上次评估以来新制定和废止的安防环保规章制度
制定：
项；废止：
项
3辐射安全防护设施与运行
序号
检查项目
设计建造
运行状态
有
无
好
差
1※
A操纵台控制
使用钥匙开关
2※
钥匙由专人控制
3※
B进入时监测
个人剂量计
4※
个人剂量报警仪
5※
C固定式监测
门与源联锁
6
治疗室辐射水平监测
7
D警告标志
出入口处电离辐射警告标志
8
出入口处源工作显示
9
E紧急停止照射装置
治疗床上
10
治疗室内
11※
控制台上
12
F其它
通风
4工作场所辐射水平监测记录
仪器型号：
单位：
点位编号
测量点位描述
仪器表头读数
备注
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
6
7
测量人：
记录人：
5上次评估后改进情况
已完成和未完成（说明理由）：
6存在的主要问题
辐射安全自我评估表
-——近距离γ治疗装置
评估单位：
（章）
评估时间：
年月日
河南省环境保护厅监制
1单位基本情况※
单位详细名称：
法定代表人（或负责人）：
单位地址：
省（市）市（区、县）乡、镇及街（道、路）号
邮政编码：
电话：
传真：
辐射安全许可证号：
发证单位：
许可种类与范围：
项目内容与环评批复是否一致
辐射工作是否符合许可范围
辐射安全与环保管理机构名称：
辐射安全与环保管理机构
负责人：
电话：
E-mail:
1.1部门基本信息
近距γ治疗装置应用起始年份：
年月日
装置台数：
台设计总装源活度×1011Bq
其中：
设计装源活度最大为×1011Bq
设计装源活度小于×1011Bq台
在职职工总数：
人其中：
辐射工作人员：
人
监管部门备案的安全负责人：
人
1.2装置基本情况
装置
检查项目
1
装置编号
装置设计单位
放射性核素名称
放射源放射性活度（Bq）
上次评估至今换源次数，各次换入源的时间、活度，生产国（供源单位），放射源编码号
上次评估至今退役（转移）源次数，各次转移出的时间、活度、接收单位，放射源编码号
2
装置编号
装置设计单位
放射性核素名称
放射源放射性活度（Bq）
上次评估至今换源次数，各次换入源的时间、活度，生产国（供源单位），放射源编码号
上次评估至今退役（转移）源次数，各次转移出的时间、活度、接收单位，放射源编码号
2管理制度
序号
检查项目
成文制度
执行情况
有
无
好
差
1※
A综合
辐射安全管理规定
2※
装置运行安全操作规程
3
B源的管理
放射源管理制度
4※
放射源台帐并账物相符
5
放射源退役返回合同
6
D监测（含档案）
个人剂量监测规定
7
现场辐射监测规定
8
监测仪表检验与刻度管理制度
9
E应急管理
辐射事故应急方案
10
应急培训与应急响应演习制度
11
F人员管理
辐射工作人员健康制度
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