辐射安全自我评估报告提纲.docx

1、辐射安全自我评估报告提纲辐射安全自我评估表（第一版）河南省环境保护厅监制填表说明辐射安全自我评估报告提纲辐射工作单位辐射安全评估考核打分表远距治疗装置辐射安全自我评估表近距离治疗装置辐射安全自我评估表工业探伤辐射安全自我评估表固定式、和类源使用单位辐射安全自我评估表移动式、和类源使用单位辐射安全自我评估表非密封源使用单位辐射安全自我评估表类非医用射线装置中的非医用加速器辐射安全自我评估表、类医用射线装置中的医用加速器辐射安全自我评估表、类非医用射线装置中的非医用X射线机辐射安全自我评估表、类医用射线装置中的医用X射线机辐射安全自我评估表类医用射线装置辐射安全自我评估表III类非医用射线装置辐射

2、安全自我评估表固定式、和类源使用场所辐射安全自我评估表数字减影血管造影射线装置辐射安全自我评估表填 表 说 明1、辐射安全自我评估表由辐射工作单位按照项目类型分别填制，并附在总结报告后面。2、附件中未列出的项目，可选择相近类型的评估表填制。3、打有“”符号的检查内容属必评项目，未做标记的属扩展项目，视本单位的实际可确定是否评估。4、描述存在问题时，有数据的要列出监测数据和适用法规标准。5、工业探伤检查表中打有*符号的内容能提高操作安全性，但目前国家标准中没有，暂不强制要求；打有* 符号的内容仅适用于自动控制系统。辐射安全我评估报告提纲一、辐射工作单位基本情况简要说明本单位地理位置、主要业务、职

3、工人数、从事辐射工作的人数、培训情况等。二、辐射装置基本情况及变更情况1、说明本单位拥有的放射源的类别、枚数，非密封工作场所的等级，射线装置的类别、台数；2、在过去一年的变更情况，所建（或新开展）的项目是否履行了环保审批手续；建成项目是否履行了竣工验收手续。3、放射源转让、转移、退役情况，是否履行了审批、备案手续等。三、上一年度开展辐射工作情况按照类别、设备（设施）分别说明上一年度开展辐射作业情况。四、辐射安全评估结果按照类别、设备（设施）分别说明上一年度安全运行、制度执行等安全评估结果。五、存在问题本单位自查发现的问题。六、整改计划针对发现的问题，完成的整改工作，或拟实施的整改计划、完成时限

4、等。七、结语概括总结本单位辐射安全管理的总体结论，以及下一步加强辐射安全的措施等。辐射工作单位辐射安全评估考核打分表单位名称：序号考核内容分值得分扣分方法1按照许可范围开展辐射工作10每发现一项超范围开展辐射工作的，扣0.5分，直至扣完。2辐射安全管理制度制定5每发现一项辐射管理制度缺失、制度制定不完善的，扣0.1分，直至扣完。3辐射安全管理制度执行5每发现一项严重违反安全管理制度的，扣1分；每发现一项一般违反安全管理制度的，扣0.1分，直至扣完。4辐射安全设施建设10每发现一项辐射安全设施缺失，扣1分，未按期完成整改的，扣5分，直至扣完。5辐射安全设施运行20每发现一项辐射安全设施不能正常运

5、行的，扣2分，直至扣完。6防范辐射事件20每发生一起违反安全规定操作，造成辐射安全事件的，扣10分，直至扣完。7放射源转让、转移审批10每发现一起未经批准开展转让、转移工作的，扣2分，直至扣完。8放射源转让备案5每发现一起未按期备案的，扣1分，直至扣完。9档案管理5每发现一项档案管理混乱、台帐不清、材料缺失、不符合规范要求等的，扣0.1分，直至扣完。10辐射建设项目环评执行率5每发现一起未批先建、边建边批、建非所批的项目，扣0.2分，直至扣完。11辐射建设项目验收执行率5每发现一起未按期开展验收的项目，扣0.2分，直至扣完。12得分合计13评估结果评估单位（章）： 时间：说明：1、本表由辐射工

6、作单位所在省辖市环保局对辐射工作单位每一项辐射工作评估打分，并将各分项打分按照求和平均计算该单位的总体得分。2、评估结果按优秀、良好、合格、不合格计；达到95分及以上为优秀，85分及以上为良好，60分及以上为合格，60分以下为不合格。辐 射 安 全 自 我 评 估 表-远距治疗装置 评估单位： （章）评估时间： 年 月 日河南省环境保护厅监制1单位基本情况单位详细名称：法定代表人（或负责人）：单位地址： 省（市） 市（区、县） 乡、镇及街（道、路） 号邮政编码： 电话： 传真： 辐射安全许可证号： 发证单位：许可种类与范围：项目内容与环评批复是否一致辐射工作是否符合许可范围辐射安全与环保管理机

7、构名称： 辐射安全与环保管理机构负责人： 电话： E-mail: 1.1工作单位基本信息远距治疗装置或刻度校准装置应用起始年份： 年 月 日装置台数： 台 设计总装源活度 1015Bq其中：设计装源活度最大为 1013Bq 设计装源活度小于 1013Bq 台 在职职工总数： 人 其中：辐射工作人员： 人监管部门备案的安全负责人： 人1.2 装置基本情况装置检 查 项 目1装置编号装置设计单位放射性核素名称放射源放射性活度（Bq）上次评估至今换源次数，及各次换入源的时间、活度，生产国（供源单位），放射源编码号上次评估至今退役（转移）源次数，各次转移出的时间、活度、接收单位，放射源编码号2装置编号

8、装置设计单位放射性核素名称放射源放射性活度（Bq）上次评估至今换源次数，各次换入源的时间、活度，生产国（供源单位），放射源编码号上次评估至今退役（转移）源次数，各次转移出的时间、活度、接收单位，放射源编码号2管理制度序号检 查 项 目成文制度执行情况有无好差1A综合辐射安全管理规定2装置运行安全操作规程3B源的管理放射源管理制度4放射源台帐并账物相符5放射源退役返回合同6C进入管理人员参观管理制度7参观控制区有专人陪同8D监测（含档案）个人剂量监测规定9现场辐射监测规定10监测仪表检验与刻度管理制度11工作人员健康管理制度12E应急管理辐射事故应急方案13应急培训与应急响应演习制度14应急物资

9、检查制度15F人员管理辐射工作人员健康制度16辐射防护及工作人员培训管理制度17体检记录18培训记录19防护负责人熟悉相关的法规与标准20防护负责人熟悉源的操作程序21G事故管理辐射事故报告处理规定22装置维护与维修制度23安全装置的检查制度与检查记录24I上次评估以来新制定和废止的安防环保规章制度制定： 项； 废止： 项3 辐射安全防护设施与运行序号检 查 项 目设计建造运行状态有无好差1A操纵台控制使用钥匙开关2钥匙由专人控制3B进入时监测个人剂量计4个人剂量报警仪5C固定式监测门与源联锁6治疗室辐射水平监测7D警告标志出入口处电离辐射警告标志8出入口处源工作显示9E紧急停止照射装置治疗床

10、上10治疗室内11控制台上12F其它通风4 工作场所辐射水平监测记录仪器型号： 单位： 点位编号测量点位描述仪器表头读数备注123451234567测量人： 记录人：5 上次评估后改进情况已完成和未完成（说明理由）：6 存在的主要问题辐 射 安 全 自 我 评 估 表-近距离治疗装置 评估单位： （章）评估时间： 年 月 日河南省环境保护厅监制1单位基本情况单位详细名称：法定代表人（或负责人）：单位地址： 省（市） 市（区、县） 乡、镇及街（道、路） 号邮政编码： 电话： 传真： 辐射安全许可证号： 发证单位：许可种类与范围：项目内容与环评批复是否一致辐射工作是否符合许可范围辐射安全与环保管理

11、机构名称： 辐射安全与环保管理机构负责人： 电话： E-mail: 1.1 部门基本信息近距治疗装置应用起始年份： 年 月 日装置台数： 台 设计总装源活度 1011Bq其中：设计装源活度最大为 1011Bq 设计装源活度小于 1011Bq 台 在职职工总数： 人 其中：辐射工作人员： 人监管部门备案的安全负责人： 人1.2 装置基本情况装置检 查 项 目1装置编号装置设计单位放射性核素名称放射源放射性活度（Bq）上次评估至今换源次数，各次换入源的时间、活度，生产国（供源单位），放射源编码号上次评估至今退役（转移）源次数，各次转移出的时间、活度、接收单位，放射源编码号2装置编号装置设计单位放射性核素名称放射源放射性活度（Bq）上次评估至今换源次数，各次换入源的时间、活度，生产国（供源单位），放射源编码号上次评估至今退役（转移）源次数，各次转移出的时间、活度、接收单位，放射源编码号2管理制度序号检 查 项 目成文制度执行情况有无好差1A综合辐射安全管理规定2装置运行安全操作规程3B源的管理放射源管理制度4放射源台帐并账物相符5放射源退役返回合同6D监测（含档案）个人剂量监测规定7现场辐射监测规定8监测仪表检验与刻度管理制度9E应急管理辐射事故应急方案10应急培训与应急响应演习制度11F人员管理辐射工作人员健康制度