医疗核心制度笔记.docx

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医疗核心制度笔记

医疗核心制度：

1：

首诊负责制

2：

三级查房制

3：

会诊制度（院内、院外）

4：

分级护理制度

5：

值班与交接班制度

6：

疑难病历讨论

7：

危重患者抢救

8：

术前讨论

9：

死亡病历讨论

10：

查对制度

11：

手术安全核查制度（术前、术中）

12：

手术分级管理

13：

新技术、新项目准入制度

14：

危机值报告制度

15：

病历管理

16：

抗菌药分级管理

17：

临床用血审核

18：

信息安全管理

查对制度

1、医嘱查对制度

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号。

2、医嘱做到班班查对；建立医嘱查对登记本，每日查对登记，转抄医嘱者与参加查对者都必须签名。

3、临时医嘱记录执行时间并签名，对有疑问的医嘱必须问清楚方可执行。

4、抢救危重病人时，医师的口头医嘱，执行者须复诵一遍后才执行。

保留用过的空安瓶，必须经过二人核对无误后方可弃去。

5、整理医嘱单后，必须经第二人查对。

6、护士长每周查对医嘱1－2次。

二、服药、注射、输液查对制度

1、服药、注射、输液前必须严格执行“三查十对”制度，十对即床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期。

2、用药前要检查药品质量、水剂、片剂注意有无变质；安瓶、输液瓶等有无裂痕；有效期和批号如有不符合要求或标签不清者则不得使用。

3、摆药后必须经第二人核对方可执行。

4、易致过敏药物，用药前应询问有无过敏史。

使用毒、麻、限剧药品时，经过反复核对，用后保留空安瓶。

给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

5、发药、注射、输液时，如病人提出疑问，应及时查清、方可执行。

三、输血查对制度

1、查采血日期，血液有无凝血块和瘀血，血瓶（袋）有无裂痕。

2、查输血单与血袋（瓶）标签上供血者姓名、血型是否相符，血袋（瓶）号、血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。

3、查病人床号、姓名、住院号、血型、血瓶及血量。

4、输血前交叉配血报告必须二人核对无误后方可执行。

5、输血完毕，应保留血瓶或血袋，以便必要时送检。

四、手术室查对制度

1、接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药、药物敏试、配血报告。

2、手术前、必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

4、对术中留取标本应妥善放置、保管，按医嘱及时送病检。

五、药房查对制度

1、.药学专业技术人员调剂处方时必须做到“四查十对”。

查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

2、发出的药品应注明患者姓名和药品名称、用法、用量。

3、发出药品时应按药品说明书或处方医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与指导包括每种药品的用法、用量、注意事项等。

六、血库查对制度

1、配血及其它检查必须对患者的标本（姓名、病区、床号、住院号、供血者姓名、编号）进行严格查对，不清楚或错误时，请申请者改正。

本科人员不得涂改。

2、血型鉴定和交叉配血试验，应执行患者及供血者的血型做正反定性的鉴定制度、配血发血双对双签制度。

单人值班时配血必须重复一次。

3、发血时，要与取血人共同查对科别、病区、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

七、检验科查对制度

1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、床号、标本数量和质量。

3、检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。

所采标本是否符合检验要求，不符合要求的标本立即与科室联系重新留取。

4、检验后，查对目的、结果看是否有漏项，对特殊结果，及时复查或与临床联系。

5、送报告时，查对科别、病房。

八、病理科查对制度

1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4、发报告时查对科别、床号。

九、放射科查对制度

1、检查时，查对科别、床号、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2、治疗时，查对科别、床号、姓名、部位、条件、时间、角度剂量。

3、发报告时查对科别、床号。

十、理疗科查对制度

1、各种治疗时，查对科别、床号、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，并检查体表，体内有无金属异常。

4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

十一、供应室查对制度

1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2、发器械包时，查对名称、消毒日期。

3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

十二、功能科及其它特殊检查室查对制度

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时，查对科别、病房。

根据《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部84号令〔2012〕）精神，抗菌药物临床应用实行分级管理，根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级，结合我院实际，特修订抗菌药物分级管理制度。

一：

分级标准

（一）“非限制使用”药物（即首选药物、一线用药）：

疗效好，副作用小，细菌耐药性小，价格低廉的抗菌药物，临床各级医师可根据需要选用。

（二）“限制使用”药物（即次选药物、二线用药）：

疗效好但价格昂贵或毒副作用和细菌耐药性都具有一定局限性的药物，使用需说明理由，并经主治及以上医师同意并签字方可使用。

（三）“特殊使用药物”（即三线用药）：

疗效好，价格昂贵，针对特殊耐药菌或新上市抗菌药其疗效或安全性等临床资料尚少，或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药性的药物，使用应有严格的指征或确凿依据，需经有关专家会诊或本科主任同意，其处方须由副主任、主任医师签名方可使用。

（四）本院“抗菌药物分级管理目录”（见附件）由医院药事管理委员会根据指导原则和卫办医发〔2009〕38号）的规定制定，该目录涵盖全部抗菌药物，新药引进时应同时明确其分级管理级别。

药事管理委员会要有计划地对同类或同代抗菌药物轮流使用，具体由药剂科组织实施。

二：

使用原则与方法

（一）使用原则：

严格使用指证、坚持合理用药、分级使用、严禁滥用。

医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。

预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。

（二）具体使用方法

1、非限制使用级抗菌药物处方及医嘱所有医师均可以根据病情需要选用。

2、限制使用级抗菌药物应根据病情需要，处方及医嘱由主治及以上医师签名方可使用。

3、特殊使用级抗菌药物使用必须严格掌握指征，需经过相关专家讨论，处方及医嘱由副主任、主任医师签名方可使用。

紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。

（三）严格控制特殊使用级抗菌药物使用。

特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用，住院期间使用特殊使用级抗菌药物的出院患者可在门诊取药完成序贯治疗。

临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的抗菌药物临床应用管理专家会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。

（四）有下列情况之一可考虑越级应用特殊使用级抗菌药物：

①感染病情严重者；②免疫功能低下患者发生感染时；③已有证据表明病原菌只对特殊使用级抗菌药物敏感的感染。

使用时间限定在24小时之内，其后需要由具有处方权限的医师完善处方。

（五）根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。

临床微生物标本检测结果未出具前，可以根据当地和本机构细菌耐药监测情况经验选用抗菌药物，临床微生物标本检测结果出具后根据检测结果进行相应调整。

三：

考核办法

（一）药事管理委员会、药剂科及医务科定期开展合理用药培训与教育，督导本院临床合理用药工作；依据《指导原则》和《实施细则》，定期与不定期对各科室应用抗菌药物进行监督检查，对不合理用药情况提出纠正与改进意见。

（二）将抗菌药物合理使用纳入医疗质量检查内容和科室综合目标管理考核体系。

（三）检查、考核办法：

定期对门、急诊处方、住院病历包括外科手术患者预防性使用抗菌药物情况进行随机抽查。

1、门诊、急诊抗菌药物检查考核要点:

患者基本情况书写，包括年龄、性别、诊断；

抗菌药物使用情况，包括名称、规格、用法、用量、给药途径、是否按抗菌药物分级管理规定用药等。

2、住院病人抗菌药物检查考核要点：

（1）抗菌药物开始使用、停止使用、更换品种和超越说明书范围使用时是否分析说明理由，并在病程记录上有所记录；

（2）抗菌药物使用必须符合抗菌药物分级管理规定，当越级使用时，是否按照规定时间使用或履行相应的手续，并在病程记录上有所反映；

（3）抗菌药物联用或局部应用是否有指征，是否有分析，并在病程记录上有所记录；

（4）使用或更改抗菌药物前是否做病原学检测及药敏试验，并在病程记录上有所反映；对于无法送检的病例，是否已在病程记录上说明理由。

（四）对违规滥用抗菌药物的科室及个人，医院将进行通报批评，情节严重者，将降低抗菌药物使用权限，直至停止处方权。