水利工程左岸堤防填筑分部验收申请报告.docx
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水利工程左岸堤防填筑分部验收申请报告
分部工程验收质量结论核定（核备）报送资料清单表
编码：
工程名称
河流系统治理工程
单位工程名称
河流系统治理工程单位工程
分部工程名称
左岸堤防填筑工程
监理单位
******有限公司
施工单位
******有限公司
验收日期
20**年*月*日
序号
资料名称
份数
1
分部工程验收鉴定书
__1__份
2
分部工程质量评定表
__1__份
3
分部工程质量检测资料
__/__份
4
验收申请报告
__1__份
5
单元工程质量评定汇总表
__1__份
6
单元工程质量评定资料
__70_份
7
原材料、中间产品、混凝土（砂浆）试件等检验与评定资料
/份
8
金属结构、启闭机、机电产品等检验及运行试验记录资料
__/__份
9
监理抽查资料
_70_份
10
设计变更资料
__/__份
11
质量缺陷备案表
__/__份
12
质量事故资料
__/__份
13
其他______________
__/__份
项目法人应按表内清单提供资料原件，并对报送资料的真实性负责。
负责人：
（签字）
项目法人：
（盖章）
年月日
CB33验收申请报告
（**［20**］验报002号）
合同名称：
河流系统治理工程合同编号：
/
致：
******有限公司***河流系统治理工程监理部
河流系统治理左岸堤防填筑工程项目已经按计划于20**年*月*日基本完工，零星未完工程及缺陷修复拟按申报计划实施，验收文件也已准备就绪，现申请验收。
□合同项目完工验收
□阶段验收
□单位工程验收
□分部工程验收
验收工程名称、编码
申请验收时间
左岸堤防填筑工程
20**年*月*日
附件：
1、验收报告、资料。
承包人：
******有限公司
河流系统治理工程项目部
项目经理：
日期：
年月日
监理机构将另行签发审核意见。
监理机构：
******有限公司
河流系统治理工程监理部
签收人：
日期：
年月日
说明：
本表一式份，由承包人填写。
监理机构审签后，随同审核意见，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。
附件
验收申请书
致：
******有限公司***河流系统治理工程监理部
河流系统治理工程单位工程左岸堤防填筑工程分部工程已于20**年*月*日完成合同内工程量，共完成：
1、左岸堤防填筑工程（，土方工程量****m³，单元工程质量评定合格；
该分部工程经我单位自验后，质量等级达到合格，特向******有限公司***河流系统治理工程监理部提出分部工程验收申请。
施工单位：
******有限公司
河流系统治理工程项目部
20**年*月*日
JL05批复表
（监理［20**］批复002号）
合同名称：
河流系统治理工程
合同编号：
/
致：
******有限公司河流系统治理工程项目部
你方20**年*月**日报送的河流系统治理工程左岸堤防填筑工程验收申请报告（文号：
（**［20**］验报002号），经监理机构审核，批复意见如下：
同意验收
监理机构：
******有限公司
河流系统治理工程监理部
总监理工程师：
日期：
年月日
承包人：
******有限公司
河流系统治理工程项目部
签收人：
日期：
年月日
说明：
1．本表一式份，由监理机构填写。
承包人签收后，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。
2．一般批复由监理工程师签发，重要批复由总监理工程师签发。
3．本批复表可用于对承包人的申请、报告的批复。
法人验收申请
分部工程编号：
河流系统治理工程
左岸堤防填筑工程分部工程验收
法人验收申请报告
施工单位：
******有限公司
20**年*月*日
法人验收申请报告
致：
建设单位
******有限公司承建的河流系统治理工程，左岸堤防填筑工程分部工程于20**年*月*日基本完建，验收文件已准备就绪，现申请验收。
一：
验收范围
本工程为河流系统治理工程（合同编号：
/），验收范围为左岸堤防填筑工程分部工程。
左岸堤防填筑工程分部工程主要建设内容为：
堤防填筑。
二：
工程验收条件的检查结果
1、本分部工程包含的堤防填筑共*个单元工程，已按施工设计图全部完建。
2、本分部工程的*个单元工程，经施工单位自评，监理单位复核质量全部达到合格标准；无发生任何质量事故。
三：
建议验收日期：
左岸堤防填筑工程分部工程建议验收日期：
20**年*月*日-2020年3月31日
监理单位：
******有限公司
河流系统治理工程监理部
20**年*月*日
分部工程施工质量评定表
单位工程名称
河流系统治理工程单位工程
施工单位
******有限公司
分部工程名称
左岸堤防填筑工程
施工日期
自20**年*月*日
至20**年*月*日
分部工程量
堤防填筑：
***m³
评定日期
20**年*月*日
项次
单元工程种类
工程量
单元工程个数
合格个数
其中优良个数
备注
1
左岸堤防填筑
***
*
*
合计
*
*
重要隐蔽单元工程、关键部位单元工程
施工单位自评意见
监理单位复核意见
项目法人认定意见
本分部工程的单元工程质量/个优良，78个合格，优良率为/%，重要隐蔽单元工程及关键部位单元工程/个，合格率为/%。
原材料质量合格，中间产品质量合格，金属结构及启闭机制造质量/，机电产品质量/。
质量事故及质量缺陷处理情况：
无
分部工程质量等级：
合格
评定人：
项目技术负责人：
年月日
复核意见：
分部工程质量等级：
监理工程师：
年月日
总监或副总监：
年月日
认定意见：
分部工程质量等级：
现场代表：
年月日
技术负责人：
年月日
工程质量监督机构
核定（备）意见：
核定等级：
核定（备）人：
负责人：
年月日年月日
注：
分部工程验收的质量结论，由项目法人报质量监督机构核备。
大型枢纽工程主要建筑物的分部工程验收的质量结论，由项目法人报质量监督机构核定。
表I.2河流系统治理工程
单元工程施工质量验收评定汇总表
分部工程名称：
左岸堤防填筑工程施工单位名称：
******有限公司
序号
单元工程名称
单元
工程编码
评定
时间
终检
人员
监理
工程师
复核
结果
1
左岸堤基清理
-1
20**年12月2日
质检员
评定人员
合格
2
左岸堤基清理
-2
20**年12月2日
质检员
评定人员
合格
3
左岸堤基清理
-3
20**年12月3日
质检员
评定人员
合格
4
左岸堤基清理
-4
20**年12月3日
质检员
评定人员
合格
5
左岸堤基清理
-5
20**年12月4日
质检员
评定人员
合格
6
左岸堤基清理
-6
20**年12月4日
质检员
评定人员
合格
7
左岸堤防填筑（10+300～10+600第一层）
-7
20**年12月3日
质检员
评定人员
合格
8
左岸堤防填筑（10+300～10+600第二层）
-8
20**年12月6日
质检员
评定人员
合格
9
左岸堤防填筑（10+300～10+600第三层）
-9
20**年12月8日
质检员
评定人员
合格
10
左岸堤防填筑（10+300～10+600第四层）
-10
20**年12月10日
质检员
评定人员
合格
11
左岸堤防填筑（10+300～10+600第五层）
-11
20**年12月12日
质检员
评定人员
合格
12
左岸堤防填筑（10+300～10+600第六层）
-12
20**年12月14日
质检员
评定人员
合格
13
左岸堤防填筑（10+300～10+600第七层）
-13
20**年12月16日
质检员
评定人员
合格
14
左岸堤防填筑（10+300～10+600第八层）
-14
20**年12月18日
质检员
评定人员
合格
监理单位审核：
单位填表：
填表日期年月日
表I.2河流系统治理工程
单元工程施工质量验收评定汇总表
分部工程名称：
左岸堤防填筑工程施工单位名称：
******有限公司
序号
单元工程名称
单元
工程编码
评定
时间
终检
人员
监理
工程师
复核
结果
1
左岸堤防填筑（10+300～10+600第九层）
-15
20**年12月20日
质检员
评定人员
合格
2
左岸堤防填筑（10+300～10+600第十层）
-16
20**年12月22日
质检员
评定人员
合格
3
左岸堤防填筑（10+300～10+600第十一层）
-17
20**年12月24日
质检员
评定人员
合格
4
左岸堤防填筑（10+300～10+600第十二层）
-18
20**年12月26日
质检员
评定人员
合格
5
左岸堤防填筑（10+600～10+900第一层）
-19
20**年12月3日
质检员
评定人员
合格
6
左岸堤防填筑（10+600～10+900第二层）
-20
20**年12月6日
质检员
评定人员
合格
7
左岸堤防填筑（10+600～10+900第三层）
-21
20**年12月8日
质检员
评定人员
合格
8
左岸堤防填筑（10+600～10+900第四层）
-22
20**年12月10日
质检员
评定人员
合格
9
左岸堤防填筑（10+600～10+900第五层）
-23
20**年12月12日
质检员
评定人员
合格
10
左岸堤防填筑（10+600～10+900第六层）
-24
20**年12月14日
质检员
评定人员
合格
11
左岸堤防填筑（10+600～10+900第七层）
-25
20**年12月16日
质检员
评定人员
合格
12
左岸堤防填筑（10+600～10+900第八层）
-26
20**年12月18日
质检员
评定人员
合格
13
左岸堤防填筑（10+600～10+900第九层）
-27
20**年12月20日
质检员
评定人员
合格
14
左岸堤防填筑（10+600～10+900第十层）
-28
20**年12月22日
质检员
评定人员
合格
监理单位审核：
单位填表：
填表日期年月日
表I.2河流系统治理工程
单元工程施工质量验收评定汇总表
分部工程名称：
左岸堤防填筑工程施工单位名称：
******有限公司
序号
单元工程名称
单元
工程编码
评定
时间
终检
人员
监理
工程师
复核
结果
1
左岸堤防填筑（10+600～10+900第十一层）
-29
20**年12月24日
质检员
评定人员
合格
2
左岸堤防填筑（10+600～10+900第十二层）
-30
20**年12月26日
质检员
评定人员
合格
3
左岸堤防填筑（10+900～11+200第一层）
-31
20**年12月5日
质检员
评定人员
合格
4
左岸堤防填筑（10+900～11+200第二层）
-32
20**年12月7日
质检员
评定人员
合格
5
左岸堤防填筑（10+900～11+200第三层）
-33
20**年12月9日
质检员
评定人员
合格
6
左岸堤防填筑（10+900～11+200第四层）
-34
20**年12月11日
质检员
评定人员
合格
7
左岸堤防填筑（10+900～11+200第五层）
-35
20**年12月13日
质检员
评定人员
合格
8
左岸堤防填筑（10+900～11+200第六层）
-36
20**年12月15日
质检员
评定人员
合格
9
左岸堤防填筑（10+900～11+200第七层）
-37
20**年12月17日
质检员
评定人员
合格
10
左岸堤防填筑（10+900～11+200第八层）
-38
20**年12月19日
质检员
评定人员
合格
11
左岸堤防填筑（10+900～11+200第九层）
-39
20**年12月21日
质检员
评定人员
合格
12
左岸堤防填筑（10+900～11+200第十层）
-40
20**年12月23日
质检员
评定人员
合格
13
左岸堤防填筑（10+900～11+200第十一层）
-41
20**年12月25日
质检员
评定人员
合格
14
左岸堤防填筑（10+900～11+200第十二层）
-42
20**年12月27日
质检员
评定人员
合格
监理单位审核：
单位填表：
填表日期年月日
表I.2河流系统治理工程
单元工程施工质量验收评定汇总表
分部工程名称：
左岸堤防填筑工程施工单位名称：
******有限公司
序号
单元工程名称
单元
工程编码
评定
时间
终检
人员
监理
工程师
复核
结果
1
左岸堤防填筑（11+200～11+500第一层）
-43
20**年12月5日
质检员
评定人员
合格
2
左岸堤防填筑（11+200～11+500第二层）
-44
20**年12月8日
质检员
评定人员
合格
3
左岸堤防填筑（11+200～11+500第三层）
-45
20**年12月9日
质检员
评定人员
合格
4
左岸堤防填筑（11+200～11+500第四层）
-46
20**年12月11日
质检员
评定人员
合格
5
左岸堤防填筑（11+200～11+500第五层）
-47
20**年12月13日
质检员
评定人员
合格
6
左岸堤防填筑（11+200～11+500第六层）
-48
20**年12月15日
质检员
评定人员
合格
7
左岸堤防填筑（11+200～11+500第七层）
-49
20**年12月17日
质检员
评定人员
合格
8
左岸堤防填筑（11+200～11+500第八层）
-50
20**年12月19日
质检员
评定人员
合格
9
左岸堤防填筑（11+200～11+500第九层）
-51
20**年12月21日
质检员
评定人员
合格
10
左岸堤防填筑（11+200～11+500第十层）
-52
20**年12月23日
质检员
评定人员
合格
11
左岸堤防填筑（11+200～11+500第十一层）
-53
20**年12月25日
质检员
评定人员
合格
12
左岸堤防填筑（11+200～11+500第十二层）
-54
20**年12月27日
质检员
评定人员
合格
13
左岸堤防填筑（11+500～11+800第一层）
-55
20**年12月6日
质检员
评定人员
合格
14
左岸堤防填筑（11+500～11+800第二层）
-56
20**年12月6日
质检员
评定人员
合格
监理单位审核：
单位填表：
填表日期年月日
表I.2河流系统治理工程
单元工程施工质量验收评定汇总表
分部工程名称：
左岸堤防填筑工程施工单位名称：
******有限公司
序号
单元工程名称
单元
工程编码
评定
时间
终检
人员
监理
工程师
复核
结果
1
左岸堤防填筑（11+500～11+800第三层）
-57
20**年12月10日
质检员
评定人员
合格
2
左岸堤防填筑（11+500～11+800第四层）
-58
20**年12月12日
质检员
评定人员
合格
3
左岸堤防填筑（11+500～11+800第五层）
-59
20**年12月14日
质检员
评定人员
合格
4
左岸堤防填筑（11+500～11+800第六层）
-60
20**年12月16日
质检员
评定人员
合格
5
左岸堤防填筑（11+500～11+800第七层）
-61
20**年12月18日
质检员
评定人员
合格
6
左岸堤防填筑（11+500～11+800第八层）
-62
20**年12月20日
质检员
评定人员
合格
7
左岸堤防填筑（11+500～11+800第九层）
-63
20**年12月22日
质检员
评定人员
合格
8
左岸堤防填筑（11+500～11+800第十层）
-64
20**年12月24日
质检员
评定人员
合格
9
左岸堤防填筑（11+500～11+800第十一层）
-65
20**年12月26日
质检员
评定人员
合格
10
左岸堤防填筑（11+500～11+800第十二层）
-66
20**年*月*日
质检员
评定人员
合格
11
左岸堤防填筑（12+400～12+700第一层）
-67
20**年12月6日
质检员
评定人员
合格
12
左岸堤防填筑（12+400～12+700第二层）
-68
20**年12月8日
质检员
评定人员
合格
13
左岸堤防填筑（12+400～12+700第三层）
-69
20**年12月10日
质检员
评定人员
合格
14
左岸堤防填筑（12+400～12+700第四层）
-70
20**年12月12日
质检员
评定人员
合格
监理单位审核：
单位填表：
填表日期年月日
表I.2河流系统治理工程
单元工程施工质量验收评定汇总表
分部工程名称：
左岸堤防填筑工程施工单位名称：
******有限公司
序号
单元工程名称
单元
工程编码
评定
时间
终检
人员
监理
工程师
复核
结果
1
左岸堤防填筑（12+400～12+700第五层）
-71
20**年12月14日
质检员
评定人员
合格
2
左岸堤防填筑（12+400～12+700第六层）
-72
20**年12月16日
质检员
评定人员
合格
3
左岸堤防填筑（12+400～12+700第七层）
-73
20**年12月18日
质检员
评定人员
合格
4
左岸堤防填筑（12+400～12+700第八层）
-74
20**年12月20日
质检员
评定人员
合格
5
左岸堤防填筑（12+400～12+700第九层）
-75
20**年12月22日
质检员
评定人员
合格
6
左岸堤防填筑（12+400～12+700第十层）
-76
20**年12月24日
质检员
评定人员
合格
7
左岸堤防填筑（12+400～12+700第十一层）
-77
20**年12月26日
质检员
评定人员
合格
8
左岸堤防填筑（12+400～12+700第十二层）
-78
20**年*月*日
质检员
评定人员
合格
9
10
11
12
13
14
监理单位审核：
单位填表：
填表日期年月日
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