医院血透室规章制度.docx

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医院血透室规章制度

血

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净

化

中

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规

章

制

度

●血透室工作制度…………………………………………………………3

●医疗制度…………………………………………………………………4

●护理制度…………………………………………………………………5

●透析液和透析用水质量检测制度………………………………………6

●血透患者登记及病历管理制度…………………………………………7

●水处理间规章制度………………………………………………………8

●血透室库房管理制度……………………………………………………9

●血透室析室患者接诊制度………………………………………………10

●血透室医务人员培训制度………………………………………………11

●血透室急救设备管理制度………………………………………………12

●血透室设备维护制度……………………………………………………13

●血透室医疗垃圾管理制度………………………………………………14

●血透室医疗废弃物处理规范、流程……………………………………15

●血透室护理质量检查标准………………………………………………16

●血透室准入制度和技能标准……………………………………………17

●医务人员职业安全管理制度……………………………………………18

●一次性物品管理制度……………………………………………………19

●血液透析室工作人员手卫生制度………………………………………20

●血透室消毒隔离制度……………………………………………………21

●血透室医院感染管理制度………………………………………………22

●血透室医院感染监测及报告制度………………………………………24

●血透室健康宣教制度……………………………………………………25

●护理风险管理制度………………………………………………………26

●护理缺陷管理制度与自我监控…………………………………………29

●患者登记与医疗文书管理………………………………………………30

第一章：

血透室工作制度

1、工作者必须严格执行消毒隔离制度，进入透析室须更换工作衣、工作鞋、戴口罩、帽子，操作时注意无菌操作。

2、工作人员不得迟到、早退、脱岗，不得在透析室内谈笑、会客、进餐及做其他私事，去其他科会诊时，说明去向。

3、热情接待病人耐心细致地做好病人思想工作，解除紧张心理，不厌其烦地指导病人及家属做好饮食管理。

4、医师要严格掌握血液透析治疗的适应症、禁忌症，积极收治病人，组织血液透析治疗的实施和危重病人的抢救。

5、医师在透析前后要认真检查病人并做好医疗文书的书写。

6、严格查对制度，护士执行医嘱要三查七对，完成当日工作须认真复查，并做好次日的工作准备，发现问题要及时报告。

7、工作人员须有高度责任心，严密观察病情及仪器监护系统，及时处理并发症，并做好记录。

8、科室药品、被服用具由专人负责保管，药品定期检查，以备应急。

第二章：

医疗制度

1、对首次透析的患者做好知情同意书的填写并签字。

2、正确执行医嘱和各项诊疗工作，了解患者的病情、饮食、心理等情况，对患者进行相关指导，透析病历按规范书写。

3、提前到岗，做好病人治疗前的透析时间、透析超滤、干体重等项目，上机前的设定并填写。

4、接待患者态度和蔼，并做好讲解、解释工作，巡视中听取患者主诉，对患者认真负责，做到不离岗，随叫随到，对危重患者做好抢救准备。

5、积极参加业务学习，认真学习新技术，不断丰富血液净化方面的理论及实践知识，为患者接受高品质的透析创造良好的条件。

第二章：

护理制度

1、在护士长领导下做好各项工作。

2、认真遵守医院各项规章制度及操作规程。

严格执行无菌操作，严防交叉感染。

3、正确执行医嘱，制定相关的护理计划，协助医生做各项诊疗工作。

4、透析过程中经常巡视患者，密切观察患者病情，有问题及时处理同时做好护理记录。

5、了解患者病情、饮食、心理等情况，为患者进行相关指导，积极开展各种形式的健康教育，做好透析患者的饮食管理和生活指导。

6、保持透析室环境的整洁、舒适、安静及空气清新。

7、做好消毒隔离及物品的管理。

8、积极参加业务学习，认真学习新技术，不断丰富血液透析方面的理论及实践知识，为患者接受高品质的透析创造良好的条件。

第三章：

透析液和透析用水质量检测制度

1.做好水处理设备的维护与保养。

2.做好透析用水水质和透析液的监控：

3.透析用水每月进行1次细菌培养，采样部位为反渗水输水管路的末端，细菌数不能超过200cfu/ml。

4.透析液每月进行一次细菌培养，采样部位为透析液进入透析器的位置，细菌数不能超过200cfu/ml。

5.每月进行一次透析用水、透析液内毒素检测，采样部位同上，要求内毒素<2EU/ml。

6.定期进行透析液溶质浓度的检测，留取标本方法同细菌培养，结果应符合规定。

7.透析用水的化学污染物情况至少每年测定一次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行一次，透析用水必须符合中华人民共和国医药业标准《血液透析和相关治疗用水》（YY0572-2005）的要求，并参与2008年AAMI标准。

第四章：

血透患者登记及病历管理制度

1、科室配备电脑及上网条件，在完成每例血液透析治疗后，按时登录“血液净化病例信息登记系统”按要求进行病例信息报送，如实登记患者姓名、年龄、住址、身份证号码、联系电话等。

2、保证血透病历的完整性，1份完整的血透病历包括首次透析病程记录、血液净化记录单、病程记录、长期医嘱、临时医嘱、化验黏贴单、谈话签字单。

3、血透医生接诊新病人后必须认真询问病史、仔细体格检查，血透前必须签署血液透析治疗知情同意书，8小时内必须书写首次透析病程记录，以后根据病人的病情变化、实验室和影像学检查结果书写病程记录，至少每月1次，保留黏贴门诊血透病人的各种化验检查单，长期医嘱要体现出治疗方案，如透析处方、病人的饮食、长期用药，治疗方案有更改时要随时记录。

4、血透护士必须按要求认真完整填写血液净化记录单。

透析时生命体征变化、各项透析参数、不良反应、透析时用药情况等。

5、长期血透病人的病历资料每年整理归档一次，临时血透病人终止透析及时将病历归档。

病历资料存放在血透室资料间，血透病历保存30年。

6、科室成立血透病历质控小组，每月对血透病人登记情况、血透病历的完整性、规范性进行检查，并进行相应整改。

第五章：

水处理间规章制度

1、水处理间设定在清洁区，非工作人员禁止进入水处理间。

2、保持地面清洁，每天进行紫外线消毒2次，每次不少于30分钟。

3、节约用水，每天透析机消毒结束后及时关闭水源。

4、注意安全，严禁外人进出水处理间，清洗结束后及时关闭水泵电源，水处理间门上锁。

5、定期对水处理系统进行冲洗并登记。

每周一、四清洗砂罐，每周二、五清洗碳罐，每周三、六清洗水软化罐。

6、按要求定期进行管道消毒，更换砂罐、炭罐、软化罐、滤芯、反渗膜。

7、每周检查并记录透析用水的电导度、硬度、氯含量，每月进行水处理系统各部位的细菌培养和内毒素检测，每年进行一次微量元素的检测，水质符合国家《血液透析和相关治疗用水（YY0572-2005）行业标准》。

第六章：

血透室库房管理制度

1、血透室库房设在清洁区，分设干湿库房，透析液、透析干粉、生理盐水存放在湿库房。

其余物品存放在干库房，各种物品按类存放。

2、库房物品要建账，做到登记账目及时，保证物品账目准确，账物相符，每月必须清点一次。

3、注意安全，库房内严禁私拉乱接电源及用电器，保持通风、干燥、清洁，做到防火、防盗、防爆、防潮，严禁烟火。

4、库房内不得存放私人物品。

5、库房内物品由护士长负责管理，护工负责领取，做到按月有计划领取，控制支出，防止浪费，避免变质、过期。

6、各种物资未经批准不得外借，不准私用。

7、库房门要随时上锁，下班前注意检查。

第七章：

血透室析室患者接诊制度

1、以“患者至上”为宗旨，热忱为患者服务，不断提高服务质量。

2、建立规范合理的透析接诊流程。

3、实行患者实名制度管理，包括有效证件号码、联系电话、住址、工作单位等。

4、初诊血液透析患者要认真询问病史，进行乙肝、丙肝及艾滋病感染相关检查。

5、对于发烧的血液透析患者，一定要首先排除传染性疾病，进行密切观察，必要时隔离透析，并上报医院。

6、常规进行血液透析的病人应该每半年进行一次有关乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的检查。

7、详细询问病史、查体，根据病情作出详细的透析计划。

8、建立完整的病历记录，透析病历包括首次病历、透析记录、、化验记录、用药记录等。

9、严格医疗文书管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

10、建立良好的医患沟通渠道，对于与血液透析相关的有创操作，按照规定对患者履行告知手续，并签名。

11、按照卫生部的相关要求，完成血液净化病例信息登记工作并进行网络直报。

第八章：

血透室医务人员培训制度

为了保障血透患者的治疗质量和安全，进入血透室工作的医务人员需进行专业培训，具体措施如下：

一、血液透析从业医生、护士和技师需接受3～6个月的专业培训，理论和操作考核，考核合格并取得上岗证后方可上岗。

血液透析医师培训要求：

在上级医师指导下，参与不少于30例肾脏疾病和50例尿毒症病例的临床管理，参与不少于20例的血液透析导管置管手术的助手工作，并经考核合格；在上级医师指导下，参加对血液透析患者的全过程管理，包括治疗前评价、诊断性检查结果解释、血液透析通路建立和并发症处理、血液透析方案的制定、血液透析操作与过程记录、透析急慢性并发症处理、重症透析患者的处理和透析质量的监控与评价。

血液透析护士培训要求：

在上级护师指导下，参与不少于100例次血透的管理，并经考核合格。

其中内瘘穿刺不少于100例次，导管护理不少于50例次；在上级医师和护师指导下，参加对血液透析患者的全过程管理，包括治疗前评价、诊断性检查结果解释、血液透析通路并发症处理、血液透析方案的制定、血液透析操作与过程记录、透析急慢性并发症处理、重症透析患者的处理和透析质量的监控与评价。

二、每个月科室组织进行一次血液透析专业知识学习。

第九章：

血透室急救设备管理制度

1、抢救车及抢救仪器定位放置。

2、抢救车内的物品、药品放在车内指定位置。

每个抽屉上都有物品的标识。

3、每班定时查对抢救车内物品，定期测试心电监护仪及除颤仪并记录，保证抢救设备功能完好，物品、药品在有效期内。

近效期的物品、药品应及时使用或更换；发现的器械问题应及时通知相关部门维修。

4、抢救车内的物品、药品仅供抢救时使用；非抢救情况，不得挪用，抢救结束责任护士应及时在本班内补齐。

5、所有的电器设备应由设备科按我院制度定期（每年一次）检查、维修，并做好记录。

记录在设备科备案。

6、所有护士必须熟知抢救用物放置位置，熟练掌握抢救仪器的操作及使用。

熟知抢救药物的作用机制及用法。

7、每位护士有责任保持抢救车内物品清洁、整齐、定位放置。

8、抢救车专人负责管理。

第十章：

血透室设备维护制度

血透机的维护保养

1、为每一台透析机建立档案，内容包括透析机出厂信息、操作运转和维修记录。

2、透析机每天早上应该进行自检，自检全部通过以后方可进行治疗，不允许人为跳过自检程序。

3、每个治疗班次之间应该进行透析机的内外消毒，。

4、每天治疗结束时必须按厂家要求进行透析机的脱钙、消毒。

5、每个月对透析机的状况进行检查校准，包括配比的透析液PH值，电导率，漏血报警，气泡监测，确保对患者的安全。

第十一章：

血透室医疗垃圾管理制度

1、科室设立专门医疗垃圾存放处，凡医疗垃圾均需装入加盖的污染桶内，并做到垃圾袋每日定时更换。

2、科室应医疗废物进行分类放置，并装入统一的专用垃圾袋，其中特殊危险医疗废物使用红色垃圾袋、一般医疗废物使用黄色垃圾袋、生活垃圾使用黑色垃圾袋。

3、科室将医疗废物分装处理完毕后，由护工将医疗废物按放置时间、地点、专人转运到指定的收置地点。

4、科室护工应与收置医疗垃圾的工人做好交班、登记，双方签字。

5、使用过的一次性注射器针头或锐器不应和其它医疗垃圾混放，必须安全地放入锐器盒进行集中统一焚烧。

一次性血透管理、透析器放入黄色医用垃圾袋，由医院集中统一进行焚烧。

6、禁止使用后针头回套或弯曲毁形。

7、禁止在运输过程中丢弃废物，禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗垃圾，或将医疗垃圾混入其它废物和生活垃圾。

8、加强监督、定期检查。

血透室医疗废弃物处理规范、流程

第二章：

血透室护理质量检查标准

1、各种规章制度健全，各级人员职责明确。

2、室内布局合理，物品陈设规范，保持清洁、整齐、安静、舒适、空气新鲜。

3、严格执行消毒隔离制度及出入管理制度，进入血透室必须更衣、换鞋，室内每日空气消毒2次，每次不少于30分钟。

4、各项操作严格遵守无菌技术操作原则，对透析器、透析管保持良好的护理、专人专用。

管道系统接头牢固，无滑脱。

5、透析前及透析后测体重及血压、脉搏并记录。

透析过程中密切观察病情，无透析并发症。

6、透析护理记录单记录应客观、及时、真实、准确、完整。

7、熟练掌握透析机器性能，有专人负责，定期检修。

8、对透析病人应有全面系统的健康教育，使病人掌握有关透析的知识，教会病人自护技巧。

9、每月作透析用水细菌培养及内毒素检测；每月作空气培养；每月对物体表面及工作人员手作细菌总数培养并对所有检测结果作记录。

十三章：

血透室准入制度和技能标准

1、卫生部规定血液透析室应在二级以上医院经卫生行政部门审批才能设置。

2、血液透析室应具备透析治疗区、水处理间、治疗准备室、接诊区、医务人员办公室等基本功能区。

3、血液透析室应具备质量合格的透析机、水处理装置、双路供电系统、抢救设备等。

4、血透室从业医师、护士、应接受不少于3个月以上血液透析专业培训，卫生员需经医院有关部门的岗前培训。

5、血透室护士应严格执行各大项操作规程，熟练掌握血液透析机操作并且有娴熟的血管穿刺技术，定期巡视病人及机器运转。

6、血液透析室必须建立并严格执行消毒隔离制度、透析液及透析用水质量检测制度、相关技术操作规范、设备运行记录及检修制度、垃圾处理制度及紧急意外情况处理预案等制度、规范。

第十四章：

医务人员职业安全管理制度

1、建立人员健康档案，定期进行健康检查，必要时注射乙肝疫苗，保障医务人员的职业安全。

2、提供必要的防护用品，包括手卫生设施，合格的防护用品如口罩、帽子。

3、血液透析室工作人员在工作中发生被血液污染的锐器刺伤、擦伤等伤害时，应当采取相应的处理措施，并及时报告机构内的相关部门。

4、定期对工作人员进行职业防护教育，提高职业防护能力和处理水平。

5、操作中应严格遵守医务人员手卫生规范，穿戴个人防护装置。

（1）医务人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。

（2）医务人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应戴手套，离开透析单元时，应脱下手套，并进行洗手或快速手消毒。

（3）医务人员在进行深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机等操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手套。

（4）在接触不同患者时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。

（5）以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手：

脱去个人保护装备后；开始操作前或结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时；接触患者粘膜，破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；触摸被污染的物品后。

6、处理医疗污物或医疗废物时要戴手套，处理以后要洗手。

7、预防锐器伤的措施

（1）使用后的针头，锐器应放于锐器盒内。

（2）禁止用手弯曲被污染的针头。

（3）禁止双手回套针帽。

（4）禁止用手分离使用过的针具和针管。

（5）禁止重复使用一次性医疗用品。

8、发生职业暴露的处理措施

（1）被血液、体液等溅洒于皮肤、黏膜表面时，应立即先用肥皂液和流动水清洗被污染的皮肤，用生理盐水冲洗被污染的粘膜。

（2）发生皮肤黏膜针刺伤、切割伤、咬伤等损伤应当轻轻由近心端向远心端挤压，避免挤压伤口局部，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂水和流动水进行冲洗。

受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如用70%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被接触的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。

9、发生职业暴露后的报告流程，发生职业暴露后，应在第一时间报告科主任、护士长，同时报告院感科。

处理完后填写《医务人员职业暴露登记表》，交医院感染管理办公室备案。

感染办根据暴露人员的具体情况指导相应的预防用药。

10、被HBV或HCV阳性一患者血液、体液污染的锐器刺伤，推荐在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者都于1～3月后再检查，仍为阴性可予以皮下注射乙肝疫苗。

第十五章：

一次性物品管理制度

1、一次性使用的医疗卫生用品由药剂科统一采购，临床科室不得私自采购和试用。

2、一次性使用的医疗用品只能一次性使用，严禁重复使用和回流市场。

3、使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损，过了有效期和产品有不洁等不得使用；使用时若发现热源反应、感染或其他异常情况，应立即停止使用，必须及时留取标本送检，按规定登记发生时间、种类、临床表现、处理结果；所涉及的一次性使用医疗卫生用品的生产单位、产品名称、生产日期、批号及供货单位、供货日期等，及时报告医院感染管理科、药剂科以及该产品采购部门。

4、一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院《医疗废物管理条例》规定处置。

第十五章：

血液透析室工作人员手卫生制度

1、工作人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒液擦手。

2、工作人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应带手套，离开透析单元时应脱下手套。

3、工作人员在进行以下操作前后应洗手或用快速手消毒液擦拭，操作时应带口罩和手套：

深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机。

4、在接触不同患者、进入不同透析单元、清洗不同机器是应洗手或用快速手消毒液擦手。

5、以下情况应强调洗手或用快速手消毒液擦手：

脱去个人保护装置后；开机操作前或结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时；接触患者粘膜、破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；触摸被污染的物品后。

6、工作人员在进行非无菌操作时尽量勿带手套，进行无菌操作时一双手套护理一位病人。

血透室消毒隔离制度

1.血液净化室划分清洁区、半污染区和污染区。

2.工作人员进入清洁区应当穿工作服，帽子、换工作鞋。

医生和护士对患者进行有创性诊断和治疗操作时，应认真洗手，戴口罩且戴一次性手套；对不同的患者进行操作时应洗手或使用速干手洗手液后更换手套。

除检查人员外，非本科工作人员谢绝进入血液净化室。

3.病人从专门的病人通道进入候诊区，更换拖鞋后进入血透室。

透析结束后，从患者通道离开。

4.新患者首次血液透析前，常规检查肝功能、肾功能、血常规、测定肝炎标志物包括乙肝标志物（HbsAg、HBs-Ab、HBc-Ab、HbeAg、Hbe-Ab）、丙肝抗体（抗HCV）和梅毒、测定HIV抗体。

对于HBsAg、HBsAc及HBcAb均阴性的患者建议给予乙肝疫苗的接种。

对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测；对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA及肝功能指标放入检测，至少每6个月复查乙肝和丙肝病毒标志以及复查梅毒和HIV感染指标。

如果患者病情需要，去其他医院透析治疗。

回来之前，需要重新检测肝炎系列，梅毒，HIV抗体。

5.本科室不接收任何传染病患者。

6.在透析单元之间设置速干手消毒液，工作人员在操作中严格落实手卫生规范。

7.透析室每天开窗通风，循环风消毒每日两次，每月清理循环风滤网1次，循环风每周用75%酒精擦拭一次。

8.保证每一个患者一人一针一管一抛弃。

9.每次透析结束后，如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进行初步的消毒，采用含0.18%-0.22%的季铵盐湿巾擦拭，如血液污染到透析机，立即用1500mg/L浓度的含氯制剂擦拭。

10、每班透析结束对机器内部管路进行消毒。

11、病人床单、被套、枕套一用一更换，一经污染必须随时更换。

12、所有透析器、血透路管均一次性使用。

透析管路预充后必须在4小时内使用，超过时间必须重新预充。

13、医疗废物应按照国家《医疗废物管理条例》、卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》，相关要求分类处理，由专人送到指定的医疗废物处理地点。

做好日消，每日与医疗垃圾工作人员严格交接并记录。

14、治疗室、透析室内应清洁、干燥，地面每日湿式清扫2次，每天治疗结束后紫外线器空气消毒不少于40min，并做好记录。

每日透析室开窗通风三次，每次不少于30分钟。

15、氧气湿化瓶、止血带用后须统一清洗消毒（用含500mg/L含氯制剂浸泡30min、冲洗、晾干备用），做到一人一换。

16、工作人员应每半年组织体检乙、丙肝炎病毒一次，乙肝表面抗体阴性的工作人员应该接种乙肝疫苗。

每年检测HIV，梅毒一次。

17.紫外线应定期（建议每半年一次）监测消毒紫外线的辐射强度，当辐照强度低到要求值以下时，应及时更换

18.每月对透析室空气培养、透析用水、物体表面、医护人员手、透析液进行监测，保证每台机器每年至少检测一次，每季度检测透析用水及透析液内毒素1次，每年检测化学污染物一次。

19.限制探视，若病情需要，每一患者仅限一人陪伴，并穿隔离服和鞋套。

护理操作时，绝对禁止探视者入内。

第十七章：

血透室医院感染管理制度

一、工作人员的管理

1、工作人员进入清洁区应当换工作鞋，医生和护士对病人进行有创性诊断和治疗操作时，应当戴口罩、帽子，穿工作衣，戴一次性的消毒手套：

对不同的病人进行操作时应该更换手套。

2、工作人员进入污染区时必须衣帽穿戴整齐，离开污染区时，应换鞋并消毒双手。

3、每班透析结束后应进行机器的内外消毒，并记录，对透析单元内所有的物体表面及地面进行消毒擦洗。

开窗通风半小时，地面用有效氯250mg/L的含氯消毒液拖地，病人床单位每人次一更换。

每天治疗结束应紫外线消毒空气不少于30分钟，并做好记录。

4、病床每周用有效氯为500mg/L的含氯消毒液进行擦拭一次，每个区域的拖把及抹布要有标识，分开使用。

5、透析器及血路管均一次性使用，透析管路预冲后必须4小时内使用，否则要重新预冲。

6、每个病人使用后的血路管等医疗垃圾，应用医疗垃圾袋单独包扎后放入医疗垃圾桶并加盖，专人送到指定的医疗废物处理地点处理，并有登记。

7、工作人员应每2年参加医院组织的体格检查，乙肝表面抗体阴性的工作人员应接种乙肝疫苗。

二、工作人员手卫生管理

医务人员在操作中应严格遵守中华人民共和国卫生部2009年的有关医务人员手卫生规范，在透析操作中优生以以下几点：

1、医务人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。

2、医务人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应戴手套，离开透析单元时，应脱下手套。

3、医务人员在进行以下操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时庆戴口罩和手套：

深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、制备、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机时。

4、在接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不同机器时应洗手或用快速手消毒剂挥手并更换手套。

5、以下情况应强调洗手或快速手消毒剂擦手：

脱去个人保护装备后；开始操作前结束操作后；从同一患