医疗机构申请注销工作模板样本.docx

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医疗机构申请注销工作模板样本

医疗机构申请注销登记工作模板

**月**日

受理医疗机构注销《医疗机构执业允许证》申请

符合条件下达行政允许事项受理告知书

填写《医疗机构申请注销登记注册书》及提供有关材料

监督员对申请注销医疗机构开展实地审查、核算

上报主管所长

上报所长

《医疗机构执业允许证》正副本原件、公章由卫生行政部门收回

对符合条件下达准予行政允许事项决定书

监督员出具审核意见

上报主管局长

申请单位通过天津市河北区卫生监督网.com直接下载

《医疗机构申请注销登记注册书》

不符合条件下达不予行政允许决定告知书不予行政允许决定告知书书

医疗机构申请注销登记工作流程

1、医疗机构法定代表人订立《医疗机构申请注销登记注册书》；

2、行政允许事项受理告知书/不予行政允许决定告知书。

（卫生行政部门出具）；

3、申请注销因素和理由；

4、提供材料真实有效承诺书；

5、准予行政允许事项决定书（卫生行政部门出具）；

6、《医疗机构执业允许证》正副本复印件及原件。

1、医疗机构申请注销登记注册书

（模板）

医疗机构名称　　　天津河北***医院　　　　　　（章）

登　　记　　号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

（医疗机构代码）***************

法定代表人张**

（重要负责人）　　　李**　　　　　　　（章）

申请日期　　　　　　　　　　　****　年　**　月　**　日

　　　　　　　　中华人民共和国卫生部制

附表7－1

（一）重要事项登记

名　称

天津河北***医院

地　址

河北区***号

所有制形式

私有

登记号（医疗机构代码）***************

　　　　□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

开户银行

****银行

开户银行帐号

***************

医疗机构

申请注销

登记理由

注销因素

法定代表人（负责人）签字：

张**（手签）

年　　　月　　　日

上级

主管

部门

意见

　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日（章）

附表7－2

（二）提交文献、证件及送交公章

办理

注销

登记

提交

文件

证件

有关文献****

医疗

机构

送交

允许证

副本

公章

情况

登记号：

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

****************

印模：

公章

送件人签字：

张**（手签）　　　　收件人签字：

　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

备注

附表7－3

（三）受理、审查、核准注销登记

受理

人员

意见

受理告知书编号：

　　　　　　　　　　　　　　签字：

　　　　　年　　月　　日

审查

人员

意见

　　　　　　　　　　　　　　签字：

　　　　　年　　月　　日

主审人

意　见

　　　　　　　　　　　　　　签字：

　　　　　年　　月　　日

主管领

导意见

　　　　　　　　　　　　　　签字：

　　　　　年　　月　　日

局　长

核　批

　　　　　　　　　　　　　　签字：

　　　　　年　　月　　日

附表7－4

（四）归档和公示状况

文献、证

件、资料

归档状况

档案管理人员签字：

　　　　　　年　　月　　日

注销医疗

机构公示

刊登状况

公　章

销　毁

情　况

　　　销毁执行人：

___________,___________

销毁日期　　　　　　年　　　月　　　日

备注

对符合条件下达行政允许事项受理告知书

编号:

2、行政允许事项受理告知书

天津河北**医院：

你（单位/个人）于**年**月**日申请办理___注销医疗机构__事项，属于医疗卫生行政允许事项，符合法定形式，现予以受理。

依法将在二十个工作日内作出行政允许决定。

申办人签字：

张**

受理人：

****联系电话：

131********

河北区卫生局（盖章）

**年**月**日

对不符合条件下达不予行政允许决定告知书

编号：

不予行政允许决定告知书

天津河北**医院：

你（单位/个人）于**年**月**日申请办理_注销医疗机构___事项，属于医疗卫生事项，经审核，不予行政允许。

理由如下：

1.申请材料不齐全□（选填）

2.申请材料存在隐瞒、作假状况□

3.不符合医疗机构设立基本原则□

4.限期整治期间□

5.法律、法规规定其他情形□

6.不符合河北区医疗资源配备规定□

你（单位/个人）享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼权利。

申办人签字：

张**

受理人：

****联系电话：

131********

河北区卫生局（盖章）

**年**月**日

3、申请注销因素和理由

4、承诺书

天津市河北区卫生局：

我天津河北**医院（门诊部、诊所）

现从事医疗活动场合是租赁使用（或自主产权），我已经认真阅读了医疗机构卫生允许申请须知，并已具备了申请条件，我所提交资料、文献、证件合法、真实、有效。

如果由此而发生一切法律后果均由我单位或法定代表人自行承担。

申请单位或法定代表人签章：

张**

****年**月**日

对审查符合条件下达准予行政允许事项决定书

编号：

5、准予行政允许事项决定书

天津河北**医院：

你（单位/个人）于**年**月**日，向本机关提出

注销医疗机申请，经审查，该申请复核法定条件、原则，依照

规定，本行政机构决定准予贵单位行政允许。

受理人：

****联系电话：

131*******

河北区卫生局（盖章）

**年**月**日

6、《医疗机构执业允许证》正副本复印件及原件