我们的暑期实践.docx

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我们的暑期实践

附件二：

编号：

中南大学2012年暑期社会实践活动

项目申报书

团队名称：

负责人姓名：

团队类别：

□学院组建的团队

■学生自主联合组建的团队

项目类别：

□党员博士服务团

□学院社会实践基地服务团

■大学生社会实践服务团

中南大学学生社会实践活动领导小组

二〇一二年五月

填表说明

1．此表由参加暑期社会实践的团队负责人逐一填写。

2．请下载本表后认真填写，不得改变本表结构。

3．本表第一页编号不用填写。

4．团队名称按以下格式统一填写：

集体组建（学院或社团等组织）的团队：

中南大学×××（学院或社团等组织名称）赴×××（实践地点，具体到×省××市××县）×××（实践活动内容，如：

义务支教）暑期社会实践团；学生自主联合组建的团队：

中南大学赴×××（实践地点，具体到××省××市××县）×××（实践活动内容，如：

建设社会主义新农村调查）暑期社会实践团。

5．“实践地点”一栏应详写，例：

湖南省××市××区××乡××村或贵州省××市××单位。

6．学生自主联合组建的团队的指导单位为团队负责人所在的学院。

7．团队负责人的联系方式请尽量详细。

8.请将表上交至团队负责人所在学院分团委，分团委汇总后统一上交至校团委406办公室，并将电子版发送至csushsj@,邮件名称为“学院名称”。

9．此表格及相关资料可在校团委升华网上下载。

A基本情况

团队情况

团队名称

实践地点

指导单位

参与人数

活动起止时间

预算资金

是否愿意在未获得学校资助经费的情况下自筹经费立项

负责人

姓名

性别

政治面貌

学院

专业

年级

联系方式

宿舍

身份证号

手机

E-mail

指导

教师

姓名

单位

专业

职称、职务

联系方式

是否随团参加活动

本人签字

团队组成

本科生数

硕士生数

博士生数

指导教师人数

随团教师人数

团队成员

（包括团队安全员、信息员各一名）

姓名

学院

专业年级

学号

安全员

信息员

队员

B实践计划

主要活动内容

主要活动内容

活动简要计划

活动组织方式构想

实践预期成果形式

经费预算

用途

经费小计

交通费

住宿费

资料费

其他

合计

日

程

安

排

时间

地点

活动内容

C项目审核意见

团

队

成

员

安

全

承

诺

本人自愿参加中南大学2012年暑期社会实践活动，并保证本人身体和心理状况适合参加本次社会实践，对本次社会实践的目的、性质、实践地的情况以及可能的风险有清楚的了解，详细阅读并全部理解教育部令第12号《学生伤害事故处理办法》（2002年9月1日生效）。

在我团队社会实践期间，本人保证将自觉遵守国家法律法规和学校纪律，严格执行学校关于暑期社会实践的各项规定，遵守团队纪律，不私自行动，并保证个人安全，圆满完成团队实践任务。

团队成员签字

2012年月日

学院意见

请指出是否同意该团队的项目内容及是否同意该团队成员外出实践。

姓名

学院

身份证号

联系方式

团队负责人所在学院团委意见：

□同意□不同意该团队的项目内容。

签字：

盖章：

年月日

学校学生社会实践活动领导小组办公室意见

签字盖章：

年月日