学校卫生监督管理档案空白.docx

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学校卫生监督管理档案空白

学校卫生档案

校名（盖章）：

校址：

建档时间：

年月日

射阳县卫生监督所编制

填写说明

1、本档案适用于全县各级各类学校（包括托幼机构）。

2、卫生监督机构负责对辖区内各级各类学校建立监管档案并存档。

3、本档案各规范用语同《中国卫生监督信息报告工作手册》。

4、本档案每年增加变更内容。

根据实际情况填写，基本情况以秋学期为基准，如没有数据内容的统一填“——”，不得空缺。

5、如某项目所供纸张不够的，请另行使用A4纸张，用电脑打印或复印后充实在某项目后面。

6、学校类别：

共分为托幼机构、初等教育学校、中等教育学校、中等职业教育学校、高等教育学校、其他教育。

其中初等教育学校指小学、九年制学校，中等教育学校指中学，包括初中和高中，中等职业教育学校指中专院校、职业高中等，高等教育学校指大专及以上学校。

办学性质：

包括公办、民办、其他。

7、供水方式分为：

集中式供水、二次供水、自备供水、分质供水、分散式供水及其他。

①集中式供水：

由水源集中取水，经统一净水处理和消毒后，由输水管网送至用户的供水方式（包括公共供水和单位自建设施供水）。

②二次供水：

指将来自集中式供水的管道水另行加压、贮存，再送到水站或用户的供水设施。

③分散式供水：

指以浅井水、泉水、江河、湖塘、雨雪水为水源直接供生活饮用的水。

一、学校卫生管理基本情况

1、学校基本信息登记表

2、办学许可证复印件或事业单位法人证书（签章）

3、组织机构代码证（签章）

4、法人及负责人身份证复印件（签章）

5、学校建筑平面布局图、周围环境示意图

二、学校饮用水卫生监督

1、饮用水卫生基本情况

2、桶装水生产企业资质证明及水质检验报告

3、涉水产品索证材料

4、自备水井、二次供水监督管理

三、学校公共场所卫生监督

1、公共场所卫生基本情况

2、卫生许可证资料

四、学校医疗机构（保健室）基本情况

五、学校传染病防控卫生监督

1、传染病防控基本情况

2、各项卫生制度落实情况

3、学生健康档案基本情况

六、学校教学环境和生活环境卫生监督

1、教学环境卫生基本情况

2、教学环境卫生

3、生活环境卫生

七、学校卫生综合监督、监测检查记录

八、卫生监督处罚情况

一、学校基本信息登记表

学校名称：

（盖章）

学校地址：

一、基本情况

法定代表人（负责人）：

联系方式：

主管卫生校长：

联系电话：

学生总数：

其中：

男生女生

住宿学生数：

教职员工数：

学校类别1．初等教育□2．中等教育：

初中□普高□职高□

3．高等教育□4．托幼机构□5.其他□

办学性质1．公办□　2．民办□　3．其他□

二、学校建筑概况

1、校地面积：

总面积M2，建筑面积M2

绿化面积M2，运动场地面积M2。

2、建筑型式及结构：

房屋共栋间，其中教室间，主要朝向

3、辅助建筑及设施：

学生集体食堂M2，学生宿舍M2，学生浴室M2　，游泳场所M2，体育馆M2　，图书馆（阅览室）M2，学生厕所：

总蹲位数：

男个，女个，小便槽米，小便斗个。

三、生活饮用水

饮用水管理负责人：

联系电话：

供水方式：

是否为学生提供桶装饮用水：

是□否□

四、校内公共场所

1、住宿场所2、洗浴场所3、游泳场所

4、美容美发场所5、其它

五、传染病防治

医务室（卫生室）□保健室□无□

负责人：

联系电话：

传染病疫情报告人：

联系电话：

校医（保健老师）：

联系电话：

办学许可证或事业单位法人证书资料

组织机构代码证

事业单位法人证书复印件黏贴处

法人及负责人身份证资料

法人及负责人身份证复印件黏贴处

学校建筑平面布局图

北

↓

南

电脑布局图黏贴处

学校周围环境示意图

北

↓

南

电脑布局图黏贴处

学校建筑设施变动情况

变动日期

新、改、扩建项目

变动情况记事

二、学校饮用水卫生基本情况

一、基本情况

饮用水管理负责人：

联系电话：

直接供管水人员数：

有体检合格证人数：

供水人口数：

卫生许可证：

有□无□

二、供水方式

1、集中式供水：

市政□乡镇□自建□2、二次供水□

3、分散式供水□4．桶装饮用水□

三、供水水源类型

江河□湖泊□水库□泉水□井水□（深度米）窖水□其它□

四、水源防护措施：

五、供水消毒方式

1、氯化消毒□2、二氧化氯消毒□3、紫外线消毒□4、臭氧消毒□5、机械加药□6、人工加药□7、不消毒□

六、水质监测

1、本年度是否开展水质监测：

是□否□频次：

2、水质监测结果：

合格□不合格□

七、供应学生饮用水

1、开水□2、自带水□

3、桶装饮用水□

桶装水生产许可证：

有□无□

检验报告：

有□无□

八、饮用水污染事件

本年度是否发生饮用水污染事件：

是□否□

桶装水生产企业资质证明及水质检验报告

黏贴处

涉水产品索证材料

自备水井、二次供水监督管理材料

三、学校公共场所卫生基本情况

一、基本情况

公共场所单位名称：

卫生管理负责人：

联系电话：

从业人员数：

有健康合格证数：

卫生许可证：

有□无□卫生许可证号：

二、管理制度

1、卫生管理制度：

有□无□

2、卫生培训考核制度：

有□无□

3、公共卫生用品进货索证：

有□无□

4、公共场所危害健康事故应急预案或者方案：

有□无□

三、单位类别

1、住宿场所□2、游泳场所□3、沐浴场所□

4、美容美发场所□5、体育馆□6、图书馆□

7、其他□

四、经营方式

1、学校自办□

2、承包经营□承包经营单位名称：

五、集中式空调通风系统

1、有□2、无□

六、量化分级

1、A级□2、B级□3、C级□4、未评级□

七、监测报告

1、有□，份数□，其中合格数□2、无□

八、公共场所发生危害健康事故：

是□否□

卫生许可证资料

卫生许可证复印件黏贴处

四、学校医疗机构（保健室）基本情况

一、基本情况

1、学校保健机构：

校医院□校卫生室□保健室□无□

2、负责人：

联系电话：

3、专业技术人员数：

保健老师人员数：

具有相应资格证书人员数：

4、是否有《医疗机构执业许可证》：

有□无□

5、学生人数不足600人的是否配备专兼职保健教师：

是□否□

二、校医务室、卫生所（室）设置

1、医生持有《医师执业证书》是□否□，

护士持有《护士执业证书》是□否□。

2、建筑面积大于４０平方米：

是□否□，

设有诊室、处置室、治疗室：

是□否□。

3、配备与开展诊疗科目相应的设备：

是□否□。

三、保健室设置

1、保健教师由具有教师资格的教师担任：

是□否□；

保健教师是否接受学校卫生专业知识和急救知识培训：

是□否□。

2、建筑面积大于15平方米：

是□否□。

3、保健室配备相应的基本设备：

是□否□

学校卫生室（校医室）卫生设施一览表

品名

2015年

2016年

2017年

常用药物（种）

视力表灯箱（只）

杠杆式体重秤（台）

课桌椅测量尺（（个）

血压计（台）

听诊器（付）

体温计（个）

压舌板（个）

诊察床（张）

诊察桌（个）

诊察凳（个）

止血带（根）

污物桶（个）

出诊箱（个）

处置台（张）

注射器（根）

敷料缸（个）

方盘（个）

镊子（个）

紫外线灯（盏）

高压灭菌设备（个）

药品柜（个）

五、学校传染病防控基本情况

一、基本情况

负责人：

联系电话：

传染病疫情报告人：

联系电话：

专职□兼职□

二、管理制度

1、学校传染病防控组织：

有□无□

2、突发公共卫生事件应急预案：

有□无□

3、传染病疫情报告制度和登记记录：

有□无□

4、因病缺勤病因追查与登记制度：

有□无□

5、病因排查结果登记日志：

有□无□

6、晨检记录：

有□无□

7、对传染病病愈返校情况进行管理（如提供病愈证明等）：

有□无□

8、学生发生传染病后，教室、宿舍及生活场所是否消毒：

是□否□

9、有CDC传染病防控工作指导相关记录：

有□无□

三、健康管理

1、学生健康档案：

有□无□

2、学生人数：

体检人数：

3、学生常见病防治：

开展□部分开展□未开展□

4、开展学生常见病防治项目：

5、开设健康教育课：

是□否□频次周节/（周、二周）

六、学校教学和生活环境卫生基本情况

一、基本情况

主管教学校长：

联系电话：

二、教学卫生

1、学生每天学习时间：

小学□小时中学□小时大学□小时

2、教室

人均使用面积小学≥1.15m2中学≥1.22m2：

是□否□

教室前排课桌前缘与黑板应有2m以上距离：

是□否□

后排课桌后缘距黑板不超过9m：

是□否□

各列课桌间应有不小于0.6m宽的纵向走道：

是□否□

3、课桌椅

每间教室内最少设2种不同型号的课桌椅：

是□否□

每人一席：

是□否□

4、黑板

尺寸≥1m×3.6m（小学）；≥1m×4.0m（中学）：

是□否□

完整无破损，无眩光：

是□否□

反射系数不大于20%：

是□否□

下缘与讲台地面的垂直距离（小学）0.8-0.9m；（中学）1.0-1.1m：

是□否□

讲台桌面距教室地面的高度一般为1.2m：

是□否□

5、教室采光

教室墙壁和顶棚为白色或浅色，窗户为无色透明玻璃：

是□否□

单侧采光应从座位左侧入，双采光时主采光设在左侧：

是□否□

教室采光玻地比（窗的透光面积与室内地面面积之比）不得低于1：

6：

是□否□

教室采光系数不得低于1.5%：

是□否□

教室课桌面照度平均照度不低于150Lx：

是□否□

照度均匀度不低于0.7：

是□否□

6、教室照明

灯管垂直黑板：

是□否□

采用控照式灯具，没有裸灯：

是□否□

黑板面照度平均照度不低于200Lx：

是□否□

黑板照度均匀度不低于0.7：

是□否□

灯具距桌面的悬挂高度为1.7－1.9m：

是□否□

黑板照明设有40瓦荧光灯2盏，并配有灯罩：

是□否□

7、教室微小气候

教室设通气窗：

是□否□

新装修完的教室经过室内空气检测，符合《室内空气质量标准》，并保持通风换气：

是□否□

8、教室噪声

教室不受音乐室干扰：

是□否□

教室不与交通干道、市场、公共娱乐场所毗邻：

是□否□

三、生活环球卫生

1、学生宿舍：

有□其中，男间，女间，合计间住宿人数：

人，其中，男人，女人。

无□

学生宿舍是否符合卫生要求：

是□否□； 

卫生管理制度：

有□无□；专人保洁：

是□否□；

环境卫生：

整洁□不整洁□；

无虫媒及老鼠：

是□否□；

个人用品摆放柜：

有□无□；摆放整齐□ 不整齐□。

2、公共厕所：

（1）水冲式厕所（男/女） /    ；

（2）旱厕：

有□无□流动洗手设施：

有□无□

七、学校卫生综合监督、监测检查记录

黏贴处

八、卫生监督处罚情况

（按每专业每起案件填写一份）

一、违法事实

二、处罚程序

1、简易程序□2、一般程序□3、听证程序□

三、处罚决定

1、责令限期改进□2、警告□3、罚款□罚款金额：

元

4、其他□

四、结案情况

1、自觉履行□2、强制执行□3、不作行政处罚□

五、行政处罚时间：

年月日