肌张力的评定.docx

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肌张力的评定

肌张力的评定

RehabilitationEvaluation康复评定学南京医科大学第一附属医院康复医学科康复医学精品课程系列肌张力的评定一、肌张力的基本概念、肌张力肌张力（muscletone）是肌肉组织在其静息状态下的一种持续的、微小的不随意收缩。

正常肌张力有赖于完整的外周和中枢神经系统机制以及肌肉收缩能力、弹性、延展性等因素。

、正常肌张力的特征近端关节可以进行有效的同时收缩。

具有完全抵抗肢体重力和外来阻力的运动能力。

将肢体被动地置于空间某一位置时具有保持该姿势不变的能力。

能够维持原动肌和拮抗肌之间的平衡。

具有随意使肢体由固定到运动和在运动过程中转换为固定姿势的能力。

需要时具有选择性完成某一肌群协同运动或某一肌肉独立运动的能力。

被动运动时具有一定的弹性和轻度的抵抗感。

、正常肌张力分类根据身体所处的不同状态分静止性肌张力：

可在肢体静息状态下通过观察肌肉外观、触摸肌肉的硬度、被动牵伸运动时肢体活动受限的程度及其阻力来判断。

姿势性肌张力：

可在患者变换各种姿势过程中通过观察肌肉的阻力和肌肉的调整状态来判断。

运动性肌张力：

可在患者完成某一动作的过程中通过检查相应关

节的被动运动阻力来判断。

、异常肌张力分类肌张力的水平可由于神经系统的损害而增高或降低。

根据患者肌张力与正常水平比较可将肌张力异常分为肌张力过强（hypertonia肌张力高于正常静息水平）肌张力过低（hypotonia肌张力低于正常静息水平）肌张力障碍（dystonia肌张力损害或障碍）。

肌张力正常被动运动可感到轻微的抵抗（阻力）当肢体运动时无过多的沉重感肢体下落时可因此而使肢体保持原有的姿势。

肌张力过低被动拉伸所感到的抵抗低于正常阻力当肢体运动时可感到柔软、沉重感当肢体下落时肢体无法保持原有的姿势。

肌张力过强被动拉伸所感到的抵抗高于正常阻力。

、常见的肌张力异常临床常见的肌张力异常有痉挛僵硬肌张力障碍肌张力弛缓、痉挛（spasticity）痉挛是肌张力增高的一种形式。

痉挛是一种由牵张反射高兴奋性所致的、以速度依赖的紧张性牵张反射增强伴腱反射亢进为特征的运动障碍。

痉挛的速度依赖即伴随肌肉牵伸速度的增加痉挛肌的阻力（痉挛的程度）也增高。

痉挛的原因常由上位运动神经元损伤后所致故也被认为是上运动神经元损伤综合征的组成部分。

上运动神经元损伤综合征theuppermotorneuronsyndrome常用于描述皮层、皮层下或脊髓结构损伤患者所发生的一系列运动功能障碍其他的症状包括反射行为异常、精确的自主控制缺失、肌肉活动损害、

麻痹、灵巧性降低和易疲劳性等。

痉挛的特征牵张反射异常紧张性牵张反射的速度依赖性增加腱反射亢进具有选择性并由此导致肌群间的失衡进一步引发协同运动功能障碍临床上可表现为肌张力增高、深腱反射高激活性、阵挛、异常的脊髓反射、被动运动的阻力增加和运动协调性降低可因姿势反射机制及挛缩、焦虑、环境温度、疼痛等外在因素发生程度的变化。

导致痉挛的常见疾病脊髓损伤脱髓鞘疾病脑血管意外后脑外伤脑瘫⋯⋯、僵硬（rigidity）是主动肌和拮抗肌张力同时增加使得各个方向的关节被动活动阻力均增加的现象。

僵硬的原因常为锥体外系的损害所致帕金森病是僵硬最常见的病因。

帕金森病是一种由于基底神经节黑质多巴胺系统损害造成的中枢神经疾患。

帕金森病患者所表现的僵硬可为齿轮样僵硬（cogwheelrigidity）铅管样僵硬（leadpiperigidity）痉挛的特征任何方向的被动运动时整个关节活动范围阻力增加相对持续且不依赖牵张刺激的速度齿轮样僵硬的特征是在僵硬的基础上存在震颤从而导致整个关节活动范围中收缩、放松交替铅管样僵硬的特征是在关节活动范围内存在持续的僵硬僵硬和痉挛可在某一肌群同时存在。

、肌张力障碍（dystonia）是一种以张力损害、持续的和扭曲的不自主运动为特征的运动机能亢进性障碍。

肌张力障碍的原因肌张力障碍可由中枢神经系统缺陷所致也可由遗传因素（如原发性、特发性肌张力障碍）所致。

与其他神经退行性疾患（如肝豆状核变性）或代谢性疾患（如氨基酸或脂质代谢障碍）也有一定关系。

也可见于张力性肌肉奇怪变形或痉挛性斜颈。

肌张力障碍的特征肌肉收缩可快或慢且表现为重复、模式化（扭曲）张力以不可预料的形式由低到高变动。

其中张力障碍性姿态（dystoniaposturing）为一持续扭曲畸形可持续数分钟或更久。

、肌张力弛缓（flaccidity）当肌张力表现为降低和缺乏、被动运动时的阻力消失、牵张反射衰减、肢体处于关节频繁的过度伸展而易于移位（松软）等现象时则称为肌张力弛缓。

肌张力弛缓时运动的整体功能受损且伴有肢体肌力力弱、麻痹或瘫痪。

肌张力弛缓的原因可由影响小脑或锥体束的上运动神经元损害所致可为一暂时性状态如脊髓损伤早期脊髓休克（spinalshock）阶段或颅脑外伤、脑血管意外早期其发生由中枢神经系统损伤的部位所决定也可由影响外周神经系统的下运动神经元损害所致此时除了低张力表现外还可伴有肌力力弱、瘫痪、低反射性和肌肉萎缩等表现也可由原发性肌病造成。

肌张力弛缓的特征是由于对感觉刺激和神经系统传出指令低应答性所导致的肌张力降低临床上肌肉可表现为柔软、弛缓和松弛加之邻近关节周围肌肉共收缩能力的减弱可导致被动关节活动范围扩大深

腱反射消失或缺乏。

、影响肌张力的因素体位和肢体位置与牵张反射的相互作用不良

的姿势和肢体位置可使肌张力增高中枢神经系统的状态紧张和焦虑等心理因素不良的心理状态可使肌张力增高患者对运动的主观作用合并问题的存在如尿路结石、感染、膀胱充盈、便秘、压疮、静脉血栓、疼痛、局部肢体受压及挛缩等可使肌张力增高患者的整体健康水平发热、感染、代谢和或电解质紊乱也可影响肌张力药物环境温度等。

、肌张力评定的目的肌张力的评定对物理治疗师开展中枢神经系统损伤的康复具有重要的意义。

评定目的基本为如下几个方面提供治疗前的基线评定结果提供制定治疗方案和选择治疗方法的依据评价各种治疗的疗效。

二、肌张力异常的临床评定肌张力异常的临床评定评定肌张力异常与否首先要从临床出发从临床病史、视诊、反射检查、被动运动与主动运动检查、功能评定等方面全面地了解肌张力异常的情况尤其是从功能评定的角度更好地判断肌张力异常对生活自理能力、坐或站立平衡及移行等功能能力的影响。

、病史采集病史在一定程度上可反映痉挛对患者功能的影响需要了解的问题包括：

痉挛发生的频度受累的肌肉及数目痉挛的利弊情况引发痉挛的原因现在痉挛发作或严重的程度与以往的比较等。

痉挛的频度或程度的增加可能是膀胱感染、尿路结石、急腹症或其他有害传入导致的早期表现。

、视诊作为最初的临床检查项目评定者应特别注意患者肢体或躯

体异常的姿态。

刻板样运动模式（异常协同）常表明存在肌张力异常不自主的波动化运动变化表明肌张力障碍而自发性运动的完全缺失则表明肌张力弛缓。

、反射检查应特别注意检查患者是否存在腱反射亢进等现象。

在进行深腱反射检查时评定者可直接用指尖或标准的反射叩诊锤轻叩检查腱反射导致的肌肉收缩情况并可以～级予以评分。

其中级为无反应级为反射减退为正常反射为痉挛性张力过强、反射异常级为阵挛。

典型的深腱反射检查包括肱二头肌腱、肱桡肌腱、肱三头肌腱、髌腱、膕绳肌腱和跟腱等。

注意反射评定时应采用标准姿势以便使评定准确、孤立。

若深腱反射难以引出可采用特殊的增强方式。

、被动运动检查被动运动检查可发现肌肉对牵张刺激的反应以发现是否存在肌张力过强、肌张力过强是否为速度依赖、是否有阵挛并与挛缩进行比较和鉴别。

由于被动运动检查常处于缺乏自主控制的条件下因此应要求患者尽量放松由评定者支持和移动肢体。

所有的运动均应予以评定且特别要注意在初始视诊时被确定为有问题的部位。

在评定过程中评定者应保持固定形式和持续地徒手接触并以恒定的速度移动患者肢体。

肌张力的神经科分级方法Ashworth评分法等也属于被动运动评定范畴。

在评定过程中评定者应熟悉正常反应的范围以便建立估价异常反应的恰当参考。

、主动运动评定自主肌力的评定方法可采用常用的徒手肌力评定法。

此外评定者还应注意主动关节活动度的限制情况或主动运动速度的限制情况以区分是拮抗肌痉挛还是拮抗肌共激活。

、功能评定通过功能评定可以对痉挛或肌张力异常是否干扰生活自理能力、坐或站立平衡及移行等功能能力进行评定。

具体可以包括是否有床上活动、转移、行走和生活自理能力的损害及其程度等。

注意此时的功能活动障碍可能是由于痉挛或肌张力过强所致也可能是由于肌力减弱或挛缩所致。

因此评定者必须结合病史和神经肌肉的功能检查以确定造成功能活动障碍的原因并分析与肌张力相关的功能活动障碍情况。

注意有时痉挛可有助于某些功能活动对此也应通过功能评定方法予以鉴别此时若采用降低痉挛的治疗方法可能反而使患者的功能水平降低。

、其它Brunnstrom、FuglMeyer、FIM等量化评定系统可间接提供痉挛和其他肌张力异常改变的评定。

Bathel指数等日常生活活动能力的评定方法可能对评定与痉挛和肌张力过强相关的功能状态改变有价值。

三、痉挛的定量评定方法、手法评定方法手法评定是一种根据关节进行被动运动时所感受的阻力来分级评定的方法。

在痉挛的量化评定中手法评定方法在临床上仍然为主要手段。

除了可采用上述的肌张力神经科分级方法之外还可采用被动关节活动范围检查法、Ashworth分级法、Penn分级法和Clonus分级法。

、被动关节活动范围检查法passiverangeofmotion,PROM是一种快速评定痉挛的手法评定方法。

评定方法与被动关节活动运动相似但最好从被评定的肌肉处于最

短的位置开始运动速度相对较快。

特点方法较易掌握但评定级别相对粗略。

被动关节活动范围检查法评定标准、改良Ashworth分级法Ashworth分级法的原理与PROM检查法相似。

自年Ashworth原始痉挛级分级法建立以来它广泛地应用于临床以评定痉挛的严重程度。

但是Ashworth原始痉挛级分级法评定时易出现集束效应即大部分患者集中在低、中级评分水平因此存在一定缺陷。

年Bohannan和Smith将Ashworth分级法进行了改良在级和级之

间添加了一个中间等级以降低处于中间级别附近的集束效应。

同时改良的Ashworth分级法评定时还需要考虑阻力出现的角度并要求将被动运动的速度控制在s内通过全关节活动范围。

评定方法患者处于舒适体位一般采用仰卧位体位分别对双侧上、

下肢进行被动关节活动范围运动

特点改良的Ashworth分级法具有较好的评定者间信度评定方法也较为便捷改良Ashworth分级法评定标准、其他手法评定方法Penn分级法以自发性肌痉挛发作频度来划分痉挛严重程度的评定方法。

Clonus分级法以踝阵挛持续时间分级的方法。

临床上两种方法应用相对较少。

Penn分级法评分标准Clonus分级法评分标准、生物力学评定方法痉挛的生物力学评定方法试图量化痉挛患者肢体的位相性牵张反射和紧张性牵张反射。

根据定义痉挛肢体在外在促使的关节运动时阻力异常这一阻力可随偏差角度和肢体运动速度的增大而增大因此生物力学评定方法的观察指标包括：

力矩由肢体活动通过某一特定范围所获得的力量大小阈值力矩或肌电图活动开始显著增加的特殊角度肌电信号靠近体表肌群的肌电信号分析等。

、钟摆试验pendulumtest是一种在肢体自抬高位沿重力方向下落运动中观察肢体摆动然后停止的过程通过分析痉挛妨碍自由摆动的状态来进行评定的方法。

痉挛越重摆动受限越显著。

钟摆试验常用于下肢痉挛评定尤其是股四头肌和腘绳肌。

评定方法患者坐位或仰卧位膝关节于检查床缘屈曲小腿在床外下垂（尽可能使检查床只支持大腿的远端）然后将患者膝关节抬高至充分伸展位当小腿自膝关节充分伸展位自由落下时通过电子量角器（或肌电图）记录小腿钟摆样的摆动情况。

结果记录与分析正常人的摆动角度运动呈典型的正弦曲线模式而存在痉挛的肢体则摆动运动受限并很快地回到起始位。

评定指标：

放松指数等。

放松指数（relaxationindexRI）RI=A×A其中A是多次关节摆动中第一次摆动的振幅（cm）A是开始时角度与静止时角度之差（cm）一般情况下A≥A故RI应≥。

特点重测信度较高与Ashworth分级法相关性好可在普通的装置上进行可区分偏瘫痉挛和帕金森强直但必须进行多次检查并计算其平均值。

、其他生物力学评定方法屈曲维持试验（rampandhold）用于上肢痉挛的评定。

便携式测力计方法通过不同速度下的被动运动记录达到被动运动终点时便携式测力计的读数。

可通过低速和高速测试区分痉挛时阻力矩（抵抗性肌紧张）中的反射成分和非反射成分尤其适合用于长期痉挛患者。

等速装置评定方法主要有等速摆动试验和等速被动测试两种方法。

前者为一种在等速装置上模拟摆动试验的评定方法后者可认为是一种在等速装置上完成类似Ashworth评定的量化评定方法并能较好地体现痉挛速度依赖的特征。

、电生理评定方法电生理评定方法也可用于评定痉挛和张力过强。

这类量化方法与生物力学评定方法一样可作为痉挛临床评定的补充方法和科研手段。

主要方法有表面电极肌电图、H反射、F波反应、紧张性振动反射（tonicvibrationreflex）、屈肌反射反应、腰骶激发电位和中枢传导等。

、临床分级Tronbly和Scott（年）建立了一种以抵抗非抵抗关节活动范围为基础的痉挛评定方法。

先评定每一组肌群的肌张力并记录为“正常”、“降低（弛缓）”和“增高（痉挛）”然后再进一步将痉挛根据临床表现将痉挛分为轻度、中度和重度痉挛。

痉挛的临床分级、痉挛量化评定时的注意事项由于痉挛的神经性因素所以临床上同一痉挛患者每天的严重程度是高变异的痉挛又是速度依赖的所以涉及牵张反射的痉挛评定方法会因为被动运动的速度问题而影响信度此外痉挛量化评定的信度还受到患者努力的程度、情感、环境温度、评定同时并存的感觉刺激的改变、患者的体位（甚至头的位置）等的影响。

因此进行痉挛量化评定时必须使评定的程序严格标准化重复评定时还应注意选择尽可能相同的时间段和其他评定条件。

在记录结果时还须注明测试的体位、是否存在异常反射、是否存在影响评定的外在因素（如环境温度、评定的时间、药物等）、痉挛分布的部位、对患者ADL等功能活动的影响及所应用的药物、治疗技术是否有效等。

上述事项应该是各种痉挛量化评定所要注意的共性问题。

四、肌张力低下的评定方法肌张力降低的评定轻度肌张力降低肌力下降将肢体置于可下垂的位置上并释放时肢体只能短暂地抗重力旋即落下仍存在一些功能活动。

中度到重度肌张力降低包括肌张力显著降低或消失徒手肌力评定肌力级或级将肢体置于可下垂位置上并释放时立即落下不能进行任何功能活动。

上肢下落试验对于上肢肌张力弛缓还可采用上肢下落试验（droparmtest）评定。

评定者通过上肢突然下落时“卡住”感来评定患者自主本体感觉反应的强度。

肌张力正常的上肢可表现为瞬间的下落然后“卡住”并保持姿势（完整的本体感觉反应预防其下落）而肌张力弛缓的上肢则表现为下落迅速肌张力过强的上肢表现为下落迟缓和抵抗。

若存在肌张力低下应进一步进行肌力测试（如徒手肌力测试等）以确定力弱的程度。

本次课主要内容掌握肌张力的定义和改良Ashworth分级标准熟悉肌张力的生理调节基础了解常见的异常肌张力表现形式