输尿管结石教案模板.docx

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输尿管结石教案模板

教案及备课笔记

系部：

教研室：

外科学

教师：

颜雷

/学年第学期

教案

讲课对象：

专业班级讲课时刻年月日

课程名称

中文

输尿管结石的诊断和治疗

选用教材

人卫版《外科学》第八版

授课时数

1学时（40分钟）

英文

Diagnosisandtreatmentofureteralcalculi

章节及内容

尿石症-上尿路结石

授课地点

教学目的与要求

掌握：

1、泌尿系统尤其输尿管的解剖和生理

2、尿结石的成分分析、性质

3、输尿管结石的主要临床表现、诊断要点、常规治疗方案、上尿路结石的治疗原则和三级预防

熟悉：

1、泌尿系结石的病因、分类及形成机制

2、腹部疼痛的常见病因，鉴别诊断的思路

了解：

1、尿石症的流行病学；

2、尿石症所引起的病理、生理变化。

教学重点与难点

重点：

输尿管结石的临床表现、诊断要点及临床治疗原则

难点：

尿石症成石机制及治疗原则

教学方法（用√表示）

案例导入式、讲授法、讨论法

教具使用

投影仪、电脑

教学过程及时间分配

（可根据授课内容自行更改）

主要教学内容

教学

方法

2分钟

以疯狂的石头导入课题

5分钟

泌尿系统解剖结构及生理

2分钟

尿石症的流行病学及病因学

3分钟

泌尿系结石的成分分析及分类

10分钟

输尿管结石的临床表现及诊断要点

10分钟

输尿管结石的治疗原则

教学过程及时间分配

（可根据授课内容自行更改）

主要教学内容

教学

方法

8分钟

结石的三级预防

布置作业或思考题

1、输尿管的解剖结构及三个生理性狭窄

2、输尿管结石的临床表现及诊断

3、输尿管结石的治疗原则及双侧上尿路结石的治疗原则

4、肾绞痛的鉴别诊断

参考书籍与常用网址

1、外科学（人卫第八版）

2、吴阶平泌尿外科学

课后小结

（课后总结教学过程中的优势和不足）

备课笔记

授课对象

授课时间

年月日

教学内容

备注

1、导入：

上课伊始放映《疯狂的石头》片段及相关剧照引起学生们的注意，从而引入疯狂的石头导入课题，同时以肾绞痛的急腹症临床病例引导并过渡至本课题内容，提出相应问题，引导学生的初步诊断方向。

2、讲授

1）泌尿系统解剖：

泌尿系统包括肾，输尿管，膀胱和尿道。

主要功能是排出机体中溶于水的代谢产物，同时还有非常重要的内分泌功能。

肾盂，输尿管及膀胱上皮为移行上皮。

输尿管：

左右和一的肌性管道，长约20-30cm，内每径约

起于肾盂，终于膀胱，沿腰大肌前面下行，分腹段，盆段及壁内段，有三个生理性狭窄，是结石最易滞留处。

全程走行在腹膜后。

输尿管具有三个生理性狭窄区：

第一狭窄处：

肾盂顺尿管移行区；第二狭窄处：

骨盆入口跨髂血管处；第三狭窄处：

输尿管入膀胱壁处，也称为壁间段，为最狭窄处。

2）流行病学及病因学：

输尿管结石是泌尿外科疾病中最常见的疾病之一，中国的发病率通常在5%左右，部份地区可以达到10%，它绝大多数情况下是由肾结石下落至输尿管而成，只有极少数情况下可以在输尿管中形成，其发病情况为南方多于北方，男性多于女性，约3：

1。

病因十分复杂，至今仍不清。

与全身代谢、泌尿系局部感染环境和饮食因素有密切关系。

近些年来，有些学者将结石分为两大类，即代谢性结石和感染性结石。

尿液含有很多种成份、大体上可分为晶体和胶体物质，晶体物质包括草酸钙、磷酸钙、磷酸镁铁、尿酸、尿酸盐、黄嘌吟和肢氨酸等，胶体物质主要是指粘蛋白和粘多糖类。

结石形成时，一般先有一个核心，然后尿中晶体和胶体围绕这一核心沉积增大而成。

细胞碎屑、血块、坏死组织、细菌以及体外异物均可作为核心而形成结石

目前认为，尿路结石的成因主要与自然环境、种族遗传、代谢异常（高尿钙、高草酸尿等）、营养与饮食习惯（小儿母乳不足、高动物蛋白、高精制糖等）、泌尿系疾病、感染（引起组织坏死，尿素分解致PH改变碱性过饱和物质析出。

）某些疾病与用药（甲状旁腺机能亢进、痛风，截瘫长期卧床、维生素D过量等）因素，有直接的影响。

3）结石成分分析及分类：

（1）晶体成分分类：

草酸钙结石：

质硬，粗糙，桑椹状

磷酸钙结石：

粗糙不规则，X片上常见分层状，常形成鹿角状结石

尿酸结石：

X片上常不能显示

草酸钙结石（最常见）

磷酸盐结石，感染性结石

尿酸结石

尿酸结石

（2）病因分类

代谢性结石　感染性结石

药物性结石特发性结石

（3）解剖部位分类

上尿路：

肾、输尿管结石

下尿路：

膀胱、尿道结石

4）临床表现及诊断要点：

（1）结石本身的诊断

即有无结石，结石的部位、体积、数目和形状

（2）结石并发症的诊断

尿路感染、梗阻程度和肾功损害等

（3）结石病因的评估

（4）主要症状：

是疼痛和血尿，极少数病人可长期无自觉

疼痛：

大部分患者出现腰痛或腹部疼痛。

较大的结石，多为患侧腰部钝痛或隐痛，常在活动后加重；较小的结石，多引起平滑肌痉挛而出现绞痛，这种绞痛常突然发生，疼痛剧烈，如刀割样，向下腹部、外阴部和大腿内侧放射。

有时患者伴有面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐，严重者出现脉弱而快、血压下降等症状。

疼痛常阵发性发作，或可因某个动作疼痛突然终止或缓解，亦有腰、腹部隐痛。

血尿：

由于结石直接损伤肾和输尿管的粘膜，常在剧痛后出现镜下血尿或肉眼血尿，血尿的严重程度与损伤程度有关。

即与活动有关血尿。

脓尿：

肾和输尿管结石并发感染时尿中出脓细胞，临床可出现高热、腰痛。

其它：

结石梗阻可引起肾积水、肾功能不全，有的病人尚可出现胃肠道症状，贫血等等。

3、感染：

有尿频，尿急，尿痛等症。

（5）化验检查：

尿液常规检查可见红细胞、白细胞或结晶，尿pH在草酸盐及尿酸盐结石患者常为酸性；磷酸盐结石常为硷性。

合并感染时尿中出现较多的脓细胞，感染较重时，血常规检查可见白细胞总数及嗜中性粒细胞升高

（6）X线检查：

X线检查是诊断肾及输尿管结石的重要方法，约95%以上的尿路结石可在X线平片（KUB）上显影。

辅以排泄性或逆行性肾盂输尿管造影，可确定结石的部位、有无梗阻及梗阻程度、对侧肾功能是否良好、区别来自尿路以外的钙化阴影、排除上尿路的其它病变、确定治疗方案以及治疗后结石部位、大小及数目的对比等都有重要价值。

（7）CT

（8）彩超——首选

特征：

高回声区伴声影；

可了解肾积水及其程度、肾皮质的厚度

可发现某些与结石相关的泌尿系疾病

5）治疗原则：

取决于结石的大小和部位

（1）保守治疗：

直径6mm的结石；90％可自行排出

Ø解痉止痛可给予维生素K34mg、度冷丁50mg、阿托品、黄体酮20mg，肌肉注射；消炎痛栓置入肛内。

Ø跳跃疗法：

大量饮水后，跳绳或作蹦跳运动，利用动力促进结石下行排出。

Ø溶石疗法：

包括口服、注射和局部灌洗，适用于胱氨酸和尿酸结石。

通过调节尿的酸碱度，碱化尿液，溶解尿酸结石。

（2）外科治疗：

较大结石

Ø体外冲击波碎石术（ESWL）：

直径为5－20mm的肾结石；15mm以下的输尿管非嵌顿结石

Ø经尿道、输尿管镜取石术：

用作中、下段输尿管结石治疗的第一线选择

Ø经皮肾镜取石术（PCN）：

复杂性肾结石；鹿角形肾结石

多发性肾结石；胱氨酸结石

较大的上段输尿管结石

Ø腹腔镜输尿管切开取石术：

Ø开放性手术：

如肾输尿管切开取石术，甚至肾切除术等

（3）双侧上尿路结石的处理原则（重点）

⏹①双侧输尿管结石

⏹如果总肾功能正常或处于肾功能不全代偿期，血肌酐值﹤µmol／L，先处理梗阻严重一侧的结石；

⏹如果总肾功能较差，处于氮质血症或尿毒症期，先治疗肾功能较好一侧的结石（条件允许，可同时行对侧经皮肾穿刺造瘘，或同时处理双侧结石）。

⏹②双侧输尿管结石的客观情况相似，先处理主观症状较重或技术上容易处理的一侧结石。

⏹③一侧输尿管结石，另一侧肾结石，先处理输尿管结石；处理过程中建议参考总肾功能、分肾功能与病人一般情况。

⏹④

双侧肾结石，一般先治疗容易处理且安全的一侧，如果肾功能处于氮质血症或尿毒症期，梗阻严重，建议先行经皮肾穿刺造瘘，待肾功能与病人一般情况改善后再处理结石。

⏹⑤孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石致急性梗阻性无尿，只要病人情况许可，应及时外科处理（急—zsw）。

如不能耐受手术，应积极试行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘术，待病人一般情况好转后再选择适当治疗方法。

⏹⑥对于肾功能处于尿毒症期，并有水电解质和酸碱平衡紊乱的病人，建议先行血液透析，尽快纠正其内环境的紊乱，并同时行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘术，引流肾脏，待病情稳定后再处理结石。

⏹

6）预防

Ø大量饮水

Ø调节饮食

Ø特殊性预防：

Ø草酸盐结石病人可口服维生素B6，以减少草酸盐排出；口服氧化镁可增加尿中草酸溶解度。

Ø尿酸结石病人可口服别嘌呤醇和碳酸氢钠，以抑制结石形成。

Ø伴甲状旁腺功能亢进者，必须摘除腺瘤或增生组织。

Ø

有尿路梗阻、尿路异物、尿路感染或长期卧床等，应及时得到治疗，以避免结石发生。