中医电子病历模板.docx
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中医电子病历模板
首次病程记录
****年**月*日**:
**
患者[姓名],[性别],[年龄],以“口渴多饮3个月”为主诉,于****年**月**日**时**分由以“消渴”之诊断收入院。
现病史:
患者无明显诱因于3个月前出现口渴、多饮、乏力、小便频数,体重下降约3kg,未在意,近1周左右偶有下肢麻凉,今来诊,门诊查随机血糖12.1mmol/L,心电图示:
窦性心律,正常心电图,未用药治疗收入我病区。
病后无发热及恶心、呕吐,现患者:
口渴多饮、疲乏无力,偶有下肢麻凉,饮食尚可,大便正常,尿频量多,夜眠欠佳。
既往史:
既往“高血压病”病史近5年,血压最高可达180/110mmHg,平素口服“依那普利片”降压,血压控制在150/80mmHg左右;否认“冠心病”病史,无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史。
过敏史:
无药物及食物过敏史。
查体:
体温:
℃脉搏:
次/分呼吸:
次/分血压:
/mmHg
神清,语明,发育正常,营养中等,扶入病室,查体合作。
舌质暗,苔白,脉沉细。
全身皮肤色泽正常,弹性好,无水肿,无瘀点及瘀斑;无皮疹及出血点;无肝掌及蜘蛛痣;周身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅正常,未触及包块,无压痛;双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常,视力、视野正常;耳鼻无异常分泌物;口唇无发绀;伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。
颈软,颈静脉回流征阴性,颈动脉搏动正常,气管居中;甲状腺无肿大,质地正常,无压痛,随吞咽活动良好,未闻血管杂音。
双侧胸廓对称,无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,无胸膜摩擦音;心音低钝,节律规整,心率**次无压痛及,未闻及额外心音,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。
腹软,分/
反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性,双侧肾区无叩击痛,肠鸣音正常。
脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛,四肢关节活动自如,双下肢无水肿。
四肢肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
双足背动脉搏动减弱,双膝关节以下皮温减低,BMI:
32.7kg/m。
辅助检查:
随机血糖:
12.1mmol/L
心电图示:
窦性心律,正常心电图
中医辨病辩证依据:
患者以“口渴多饮3个月”为主诉入院,现症见:
口渴多饮、疲乏无力,偶有下肢麻凉,饮食尚可,大便正常,尿频量多,夜眠欠佳,舌质暗,苔白,脉沉细,四诊合参,证属气阴两虚兼血瘀之消渴。
症因患者平素饮食不节,损伤脾胃,运化失司,积热内蕴,日久耗气伤阴,气阴两虚故见口渴多饮,气虚运血无力而见血瘀,故见下肢麻凉,舌脉均为上述病机之征。
此病病位在肺、胃、肾,证属本虚标实之证,以气阴两虚为本,血瘀为标。
中医鉴别诊断:
此病可与外感热病之口渴相鉴别,两证均见口渴多饮,但后者多见发热、恶心等外感表证,故可结合舌脉鉴别。
西医诊断依据:
1、病史:
既往“高血压病”病史近5年。
2、症状:
口渴多饮、疲乏无力,偶有下肢麻凉,尿频量多。
3、查体:
Bp160/100mmHg,双足背动脉搏动减弱,双膝关节以下皮温减低,BMI:
32.7kg/m。
4、辅助检查:
随机血糖12.1mmol/L,心电图示:
窦性心律,正常心电图。
西医鉴别诊断:
患者年老起病,病程较短,可应用口服药控制,无酮症酸中毒倾向,故可与1型糖尿病相鉴别。
中医诊断:
消渴
气阴两虚兼血瘀
西医诊断:
1.2型糖尿病
糖尿病周围神经病变
2.3级高血压病极高危
诊疗计划:
1、内科二级护理、低盐低脂糖尿病饮食、监测血糖、血压。
2、完善相关检查。
3、中医治则:
益气养阴、活血化瘀
方药:
“六味地黄丸合生脉饮”加减。
黄芪15克麦冬15克丹皮15克丹皮15克
熟地15克茯苓15克山药15克泽泻15克
山茱萸15克五味子10克
上方日一剂水煎,早晚两次温服。
上方日一剂水煎,早晚两次温服。
4、予静点中药制剂改善循环、扩张血管,予赖脯胰岛素皮下注射控制血糖,配合营养神经、降压治疗,用药详见医嘱。
5、调摄起居、节肥腻酒食、戒躁怒、适量活动。
6、嘱患者随身携带糖果、点心等,预防低血糖发生。
7、向患者及家属交代病情及相关收费。
住院医师:
****年**月*日**:
**责任主治医师查房记录
患者[姓名],[性别]性,[年龄],以“口渴多饮3个月”为主诉,以“消渴”之诊断收入院。
神清,语明,发育正常,营养中等,扶入病室,查体合作,舌质暗,苔白,脉沉细。
.
血压:
160/100mmHg,双足背动脉搏动减弱,双膝关节以下皮温减低,BMI:
32.7kg/m。
辅助检查:
随机血糖12.1mmol/L,心电图示:
窦性心律,正常心电图。
既往“高血压病”病史近5年,血压最高可达180/110mmHg,平素口服“依那普利片”降压,血压控制在150/80mmHg左右;否认“冠心病”病史。
依症、舌、脉、病史及辅助检查结果,患者诊断如下:
中医诊断:
消渴,气阴两虚兼血瘀症;西医诊断:
1、2型糖尿病,2、3级高血压病,极高危。
治疗以益气养阴、活血化瘀为原则,投中药口服,静点中药制剂改善循环、扩张血管,予赖脯胰岛素皮下注射控制血糖,配合营养神经、降压治疗,调摄起居、节肥腻酒食、戒躁怒、适量活动;嘱患者随身携带糖果、点心等,预防低血糖发生。
根据患者的病史和查房结果,陈贵杰责任主治医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案,同时提出如下查房意见:
1、因患者平素饮食不节,损伤脾胃,运化失司,积热内蕴,日久耗气伤阴,气阴两虚,气虚运血无力而致血瘀之消渴诸症。
本证当与阴虚火旺之瘿病相鉴别,二者都可见口渴多饮,但后者兼见颈前喉结旁结块肿大,故可资鉴别。
2、此患者年老久病,建议予眼底、动脉血管超声检查。
3、治疗上仍予赖脯胰岛素控制血糖,同时予阿斯匹林抗血小板聚集,他汀类药物调脂、稳定斑块,做好心脑血管病的一级预防。
责任主治医师:
****年**月*日**:
**
患者辅助检查回报:
血常规示:
白细胞*10^9/L,红细胞*10^12/L;尿常规示:
尿糖,尿蛋白,白细胞,尿隐血;生化示:
葡萄糖mmol/L,胆固醇
,肌酐,尿素氮mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇mmol/L,甘油三脂mmol/L.
ummol/L,钾mmol/L;血流变示:
项偏高;余未见明显异常。
予口服,继续巩固治疗。
住院医师:
****年**月*日**:
**主任医师查房记录
患者[姓名],[性别]性,[年龄],以“口渴多饮3个月”为主诉,以“消渴”之诊断收入院。
神清,语明,发育正常,营养中等,扶入病室,查体合作,舌质暗,苔白,脉沉细。
血压:
160/100mmHg,双足背动脉搏动减弱,双膝关节以下皮温减低,BMI:
32.7kg/m。
辅助检查:
随机血糖12.1mmol/L,心电图示:
窦性心律,正常心电图。
生化示:
葡萄糖8.1mmol/L,甘油三脂6.9mmol/L,
既往“高血压病”病史近5年,血压最高可达180/110mmHg,平素口服“依那普利片”降压,血压控制在150/80mmHg左右;否认“冠心病”病史。
依症、舌、脉、病史及辅助检查结果,患者诊断如下:
中医诊断:
消渴,气阴两虚兼血瘀症;西医诊断:
1、2型糖尿病,2、3级高血压病,极高危。
治疗以益气养阴、活血化瘀为原则,投中药口服,静点中药制剂改善循环、扩张血管,予赖脯胰岛素皮下注射控制血糖,配合营养神经、降压治疗,调摄起居、节肥腻酒食、戒躁怒、适量活动。
根据患者的病史和查房结果,刘大山主任医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案,同时提出如下查房意见:
1、此病病位在肺、胃、肾,证属本虚标实之证,以气阴两虚为本,血瘀为标。
病因为素体阴虚,五脏柔弱,加之后天耗损、化源不足而致病,治疗过程注意标本兼顾。
2、调整中药方剂,加用黄芪、黄精药量,以增强养阴之力,予黄芪50g,黄精50g,余药同前。
.
3、根据患者理化检查结果,补充诊断为:
血脂异常。
主任医师:
入院记录
姓名:
[姓名]出生地:
辽宁
现住址:
性别]性别:
[单]位:
年龄:
[年龄入院时间:
民族:
记录时间:
婚况:
病史陈述者:
患者及家属职业:
可靠程度:
可靠发病节气:
个月。
3诉:
主口渴多饮个月前出现口渴、多饮、乏力、小便频数,体重下降约现病史:
患者无明显诱因于3心电图12.1mmol/L,周左右偶有下肢麻凉,今来诊,门诊查随机血糖,未在意,近3kg1示:
窦性心律,正常心电图,未用药治疗收入我病区。
病后无发热及恶心、呕吐,现患者:
口渴多饮、疲乏无力,偶有下肢麻凉,饮食尚可,大便正常,尿频量多,夜眠欠佳。
“依平素口服,血压最高可达5“高血压病”既往史:
既往病史近年,180/110mmHg左右;否认“冠心病”病史,无肝炎、结核那普利片”降压,血压控制在150/80mmHg等传染病病史,无外伤、手术及输血史。
未到过其他有流行病和传染病的地区;无吸烟及出生于铁岭市并长期居住,,个人史:
酗酒史;否认工业毒物,粉尘,放射线接触史;否认重大精神创伤史;否认冶游史。
月经史:
无药物及食物过敏史。
过敏史:
婚育史:
适龄结婚,配偶及子女均体健。
家族史:
否认家族遗传性疾病病史。
以上病史属实并对病史负责患者或代理人签字:
体格检查
体温:
36.5℃脉搏:
70次/分呼吸:
18次/分血压:
160/100mmHg
一般情况:
神色:
神志清楚形态:
形体适中,体位自如
气息:
平稳语声:
明晰有力气味:
无特殊气味舌象:
舌质暗,苔白
脉象:
沉细皮肤黏膜及淋巴结:
全身皮肤色泽正常,弹性好,无水肿,无瘀点及瘀斑,无皮疹及出血点。
无肝掌及蜘蛛痣。
周身浅表淋巴结未触及肿大。
头部及其器官:
颅型正常,发黑浓密,分布均匀,未触及包块,无压痛。
眉毛无脱落,睫毛无倒睫,眼睑无水肿,结膜无充血、苍白,巩膜无黄染,角膜透明,无溃疡,眼球无突出,运动自如,双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常。
耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,鼻翼无扇动,鼻窦区无压痛,无流涕及出血。
口唇无发绀,舌质淡红,舌苔薄白,伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。
颈部:
双侧对称,颈软,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及颈部血管杂音。
胸廓双侧对称,无畸形,无局部隆起或凹陷,无压痛,呼吸节律规整,部:
胸.
静脉曲张及皮下气肿。
双侧呼吸运动对称,肋间隙无增宽或变窄。
双侧呼吸运动度均等,双侧触觉语颤正常,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。
双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。
无胸膜摩擦音。
心音低钝,节律规整,心率70次/分,未闻及额外心音,各瓣膜区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。
心脏相对浊音界如下:
(cm)左右(cm)肋间3.02.0Ⅱ
6.02.5Ⅲ
7.02.5
Ⅳ8.0
Ⅴ注:
左锁中线与前正中线距离约8cm。
腹部:
腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在,未见腹壁静脉曲张、肠型及蠕动波,无皮疹及色素沉着,无瘢痕及疝。
腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。
墨菲氏征阴性,麦氏点及上、中输尿管点无压痛。
呈鼓音,移动性浊音阴性。
肝区、肾区无叩击痛。
肠鸣音正常,4次/分,未闻及血管杂音。
肛门及外生殖器:
患者拒绝肛门及外生殖器检查
脊柱及四肢:
脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,棘突无压痛及叩击痛。
四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无水肿。
神经系统:
四肢肌力及肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
专科情况:
患者[姓名],[性别],[年龄],以“口渴多饮3个月”为主诉入院,症见:
口渴多饮、疲乏无力,偶有下肢麻凉,饮食尚可,大便正常,尿频量多,夜眠欠佳查体:
160/100mmHg,双足背动脉搏动减弱,双膝关节以下皮温减低,BMI:
32.7kg/m。
辅助检查:
随机血糖:
12.1mmol/L;
血常规:
尿常规:
肝功能:
肾功能:
胸DR示:
胸CT示:
头MRI示:
腹部超声示:
心电图:
窦性心律,正常心电图。
四诊摘要:
口渴多饮、疲乏无力,偶有下肢麻凉,饮食尚可,大便正常,尿频量多,夜眠欠佳,神志清楚,语言明晰有力,气息平稳,舌质暗,苔白,脉沉细。
初步诊断:
中医诊断:
消渴
气阴两虚兼血瘀
西医诊断:
1.2型糖尿病
糖尿病周围神经病变
2.3级高血压病极高危
住院医师:
确定诊断:
中医诊断:
消渴
气阴两虚兼血瘀
型糖尿病1.2西医诊断:
糖尿病周围神经病变
2.3级高血压病极高危
确诊医师:
确诊日期:
****年**月**日
补充诊断:
中医诊断:
西医诊断:
补充医师:
***
补充日期:
****年**月**日修正诊断:
中医诊断:
西医诊断:
修订医师:
***
修订日期:
****年**月**日
首次病程记录
2012年02月7日11:
00
患者,女性,50岁,以“眼睑浮肿近2年,双下肢水肿5天”为主诉,于2012年02月7日9时30分由门诊以“消渴病肾病”之诊断收入院。
现病史:
患者“糖尿病”病史10余年,2年前间断出现眼睑浮肿症状,未予治疗,后来眼睑每天浮肿,同时伴乏力、下肢轻度水肿,除用降糖药外,未用过其他药物。
近5天来双下肢水肿加重,为调整治疗方案及治疗合并症入院。
现症见:
眼睑、面部浮肿,双下肢水肿,口渴多饮,乏力,懒言,夜眠可,大便可,病来无恶心、呕吐,无昏迷。
.
既往史:
“糖尿病”病史10余年,平素口服降糖药,血糖控制情况不祥。
否认肝炎、结核等慢性传染病史,否认外伤、手术、输血史,预防接种史不详。
过敏史:
否认食物及药物过敏史。
查体:
T:
36.2℃P:
90次/分R:
16次/分BP:
160/100mmHg
患者神清语明,发育正常,营养中等,步入病室,自主体位,查体合作。
舌红,苔滑腻,脉细数。
全身皮肤色泽正常,弹性好,无瘀点及瘀斑;无皮疹及出血点;无肝掌及蜘蛛痣;全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅正常,未触及包块,无压痛;双瞳等大同圆,直接及间接对光反射正常,视力、视野正常;耳鼻无异常分泌物;口唇发绀,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大。
颈软无抵抗,颈动脉搏动正常,颈静脉无怒张,气管居中,双侧甲状腺无肿大。
质地正常,无压痛,随吞咽活动良好,未闻血管杂音;双侧胸廓对称,无畸形,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音,无胸膜摩擦音;心界不大,心尖搏动正常,心音纯,律整,心率90次/分,未闻额外心音,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音;腹平软,腹壁静脉无曲张,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性,双肾区无叩击痛,肠鸣音正常;脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛。
四肢关节活动自如,双下肢浮肿、无静脉曲张,四肢肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
BMI:
22.35kg/㎡.
辅助检查:
空腹血糖:
11.0mmol/mL,尿蛋白:
1+。
中医辨病辩证依据:
患者老年女性,眼睑、面部浮肿,双下肢水肿,口渴多饮乏力,懒言。
舌红,苔滑腻,脉细数。
四诊合参:
证属气阴两虚之消渴病肾病。
症因患者素体阴虚,复因饮食不节,损伤脾胃,积热内蕴,日久耗气伤阴,热灼津液,故口渴多饮;脾虚运化失司水湿内停,泛溢肌肤,故见水肿;气虚则神疲懒言;气虚鼓动无力,水谷精微敷布失司,四肢肌肉失养,故见乏力;舌红,苔滑腻,脉细数均为上述病机之征。
.
本病病位在肺、脾、肾,而关键在肾。
证属气阴两虚之症。
中医鉴别诊断:
须与水肿之阳水相鉴别,前者病因多为饮食劳倦、先天或后天因素所致脏腑亏损,发病缓慢,病程较长。
后者病因多为风邪,疮毒,水湿。
发病较急,病程较短,结合舌、脉可鉴别
西医诊断依据:
1、病史:
“糖尿病”病史10余年
2、症状:
眼睑、双下肢水肿。
口渴多饮,乏力,懒言。
3、查体:
眼睑,双下肢水肿,BMI:
22.35Kg/㎡。
西医鉴别诊断:
当与原发性肾病综合症相鉴别,前者好发于中老年,常见于病程10年以上的糖尿病患者,早期可发现微量蛋白尿,以后逐渐发展为大量蛋白尿、肾病。
糖尿病史和眼底特征性改变有助于鉴别。
中医诊断:
消渴病肾病
气阴两虚
、糖尿病肾病西医诊断:
12、2级高血压病极高危
诊疗计划:
、内科二级护理、优质白蛋白、低盐、低脂糖尿病饮食、监测血糖、监测血压。
12、完善相关入院检查。
、中医治则:
滋肾固精、益肾培元。
3药:
四君子汤合二至丸加减:
方黄芪20g沙参15g生地20g枸杞子15g
白术15g
茯苓15g
党参15g
女贞子15g
15g旱莲草15g当归.
上方日一剂水煎,早晚两次服。
拟明日投服。
4、予中药制剂丹参注射液0.4克加入0.9%氯化钠注射液250ml中每日1次静点以活血化瘀、改善循环。
甘舒霖30R早10单位,晚10单位餐前0.5小时皮下注射以控制血糖,依那普利片10毫克每日1次口服以控制血压。
5:
调摄起居、节肥腻酒食、戒躁怒、适量活动。
6、嘱患者床头及身边备糖果以防范低血糖的发生。
7、向患者及家属交待病情及相关收费。
住院医师:
08:
00022012年月08日今日查房,患者一般状态尚可,神清语明,查体合作,常规处置,待辅助检查结果回报后,进一步决定治疗方案。
住院医师:
2012年02月08日09:
30责任主治医师查房记录
患者朱启华,女性,50岁,以“眼睑浮肿近2年,双下肢水肿5天”为主诉,于2012年02月7日9时30分由门诊以“消渴病肾病”之诊断收入院。
患者老年女性,眼睑、面部浮肿,双下肢水肿,口渴多饮,乏力,懒言。
既往“糖尿病”病史10余年,平素口服降糖药,血糖控制情况不祥。
辅助检查:
空腹血糖:
11.0mmol/mL,尿蛋白:
1+。
依舌、脉、既往病史及辅助检查结果,目前诊断如下:
中医诊断:
消渴病肾病(气阴两虚);西医诊断:
1、糖尿病肾病;2、2级高血压极高危。
治疗:
治疗以滋肾固精、益肾培元为原则,投中药汤剂四君子汤合二至丸加减,予中药制剂丹参注射液0.4克加入250ml氯化钠注射液中每日1次静点以活血化瘀、改善循环。
毫克每10依那普利片小时皮下注射以控制血糖,0.5单位餐前10晚单位,10早30R甘舒霖.
日1次口服以控制血压。
调摄起居、节肥腻饮食、戒躁怒、适量运动。
嘱患者随身携带糖果、点心等,预防低血糖的发生。
根据患者的病史和查房结果,吴丽娜责任主治医师提出如下查房意见:
1、患者老年女性,眼睑、面部浮肿,双下肢水肿,口渴多饮,乏力,懒言。
舌红,苔滑腻,脉细数。
四诊合参:
证属气阴两虚之消渴病肾病。
症因患者素体阴虚,复因饮食不节,损伤脾胃,积热内蕴,日久耗气伤阴,热灼津液,故口渴多饮;脾虚运化失司,水湿内停,泛溢肌肤,故见水肿;气虚则神疲懒言;气虚鼓动无力,水谷精微敷布失司,四肢肌肉失养,故见乏力;舌红,苔滑腻,脉细数均为上述病机之征。
本病病位在肺、脾、肾,而关键在肾。
证属气阴两虚之症。
2、本症当须与水肿之阳水相鉴别,前者病因多为饮食劳倦、先天或后天因素所致脏腑亏损,发病缓慢,病程较长。
后者病因多为风邪,疮毒,水湿。
发病较急,病程较短。
3、治疗以滋肾固精、益肾培元为原则,投中药汤剂四君子汤合二至丸加减,建议加入猪苓、车前子、益母草三味。
方剂如下:
黄芪20g沙参15g生地20g枸杞子15g
白术15g茯苓15g党参15g女贞子15g
当归15g旱莲草15g车前子15g猪苓15g
益母草15g
方中党参、白术、茯苓益气健脾,旱莲草、女贞子滋补肝肾;生地滋阴凉血、当归补血活血、黄芪补气健脾、沙参养阴清肺、枸杞子滋补肝肾,猪苓、车前子、益母草利水消肿。
本方用药的要点在于方中以黄芪、四君子汤补气。
沙参、枸杞子旱莲草、女贞子滋补肝肾、猪苓、车前子、益母草利水渗湿。
4、双足中药熏洗,具体方剂如下:
20g
莪术、20白芥子15g透骨草20g桂枝20g红花.
红花活血通经,祛瘀止痛,桂枝温通经脉,透骨草祛风除湿,活血疗,白芥子通络止痛,莪术破血止痛。
全方共用以治疗糖尿病肾病。
煎后大约40℃水温,双足浸泡20分钟。
主治医师:
2012年02月08日09:
30
遵照责任主治医师查房意见:
在原方中加入猪苓、车钱子、益母草3味,增加利尿消肿的功效,方剂如下:
黄芪20g沙参15g生地20g枸杞子15g
白术15g茯苓15g党参15g女贞子15g
当归15g旱莲草15g车前子15g猪苓15g
益母草15g
上方1剂水煎,早、晚2次服。
双足中药熏洗,具体方剂如下:
红花20g桂枝20g透骨草15g白芥子20、
莪术20g
上方水煎,取汁5000毫升,待水温至40℃时,浸泡熏洗20分钟。
住院医师:
2012年02月08日14:
00
血常规:
白细胞:
4.68×10/L,红细胞:
4.57×10/L,中性粒细胞百分比:
58.9%,淋巴细胞百分比:
33.5%,血小板:
204×10/L,血红蛋白:
136g/L。
尿常规:
尿糖:
阴性,尿酮体:
阴性,尿隐血:
阴性,尿蛋白:
1+。
血脂:
胆固醇:
4.5mmol/L,甘油三酯:
1.7mmol/L,高密度脂蛋白:
1.13mmol/L,低密度脂蛋白:
2.21mmol/L.
。
11.54mmol/L血糖:
肾功:
尿素氮:
5.48mmol/L,肌酐:
46.7μmol/L,尿酸:
466.0μmol/L,胱抑素:
0.7mg/L.
离子:
钾:
4.76mmol/L,钠:
142.9mmol/L,氯:
106.2mmol/L,钙:
2.27mmol/L,
肝功:
谷氨酰氨基转移酶:
33.0U/L,碱性磷酸酶:
94U/L,丙氨酸氨基转移酶:
22.0U/L.
肝炎八项:
正常
甲功五项:
三碘甲状腺氨酸:
3.860pg/mL,四碘甲状腺氨酸;1.310ng/dL,促甲状腺激素:
1.254uIU/mL,甲状腺过氧化酶抗体:
0.010IU/mL,甲状腺球蛋白抗体:
3.740IU/mL.
胸部CT:
未见异常。
住院医师:
2012年02月09日15:
00
今日查房,患者自述头晕、头痛,测血压为140/90mmHg,予头痛宁胶囊3粒每日3次口服,头痛宁胶囊药物组成为天麻、首乌、当归、防风、全蝎。
天麻平抑肝阳、祛风通络;首乌补益精血当归补血调经;防风胜湿止痛;全蝎通络止痛。
全方共奏活血通络,调经止痛之功。
住院医师:
2012年02月10日15:
30
今日查房,患者晨起空腹血糖11.8mmol/L,早餐后2小时血糖11.2mmol/L,午餐后2小时血糖15.5mmol/L,将甘舒霖30R剂量调整为改为早12单位,晚12单位餐前0.5小时皮下注射,继续监测血糖,及时调整胰岛素用量。
住院医师:
2012年02月12日08:
00主任查房记录
患者,女性,50岁,以“眼睑浮肿近2年,双下肢水肿5天”为主诉,于2012年02月7日9时30分由门诊以“消渴病肾病”之诊断收入院。
患者老年女性,眼睑、面部浮肿,双下肢水肿,口渴多饮,乏力,懒言。
既往“糖尿病”病史10余年,平素口服降糖药,血糖控制情况不祥。
辅助检查:
空腹血糖:
11.0mmol/mL,尿蛋白:
1+。
依舌、脉、既往病史及辅助检查结果,目前诊断如下:
中医诊断:
消渴病肾病(气阴两虚);西医诊断:
1、糖尿病肾病;2、2级高血压病极高危。
治疗:
治疗以滋肾固精、益肾培元为原则,投中药汤剂四