四川省提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作实施方案讲解.docx

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四川省提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作实施方案讲解

四川省提高农村居民重大疾病医疗保障水平

工作实施方案（试行）

为进一步提高农村居民重大疾病医疗保障水平，根据卫生部《关于加快推进农村居民重大疾病医疗保障工作的意见》精神，按照逐步扩大重大疾病病种范围，分级救治，病种定（限）额收费原则，结合我省实际，制定本实施方案。

一、病种范围及实施时间

在2013年2月底前，全省各地在巩固提高农村儿童白血病、先心病医疗保障水平的基础上,要全面推开终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂等20种重大疾病提高医疗保障水平试点工作。

二、分级定点救治

重大疾病按照病种分级定点救治。

（一）分级定点救治原则。

终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、艾滋病机会性感染、胃癌、结肠癌、直肠癌、I型糖尿病、甲亢等疾病应主要在具备条件的县级医疗机构或在省、市级医疗机构支援下进行救治。

急性心肌梗塞、脑梗死等疾病，原则上依托县级医疗机构做好紧急处置工作后转送具备条件的定点医院救治。

重性精神病、耐多药肺结核、肺癌、食道癌、慢性粒细胞白血病、血友病、唇腭裂等疾病原则上依托县级医疗机构或其他专业机构做好初步检查工作后转送具备条件的定点医院救治。

此外，在具备条件的地区，艾滋病机会性感染和重性精神病患者也可在基层医疗卫生机构救治。

（二）省级定点救治医院。

省卫生厅在自愿申报的基础上，根据执业范围、实际收治能力及专项技术准入许可等情况，择优选择具备较高水平的医院作为重大疾病省级定点救治医院。

重大疾病省级定点救治医院标准和省级重大疾病定点救治医院名单由省卫生厅另行下发。

（三）市县级定点救治医院。

各市（州）卫生局参照重大疾病省级定点救治医院标准，根据当地实际情况并结合执业范围、实际收治能力及专项技术准入许可等情况确定市（州）和县（市、区）定点救治医院，并报卫生厅备案。

三、定额（限额）支付标准

重大疾病采取单病种定额（限额）付费方式。

省卫生厅根据卫生部临床路径和诊疗规范及我省近年医药费用水平，分类测算，合理确定各级定点救治医院重大疾病医药费用的定额（限额）支付标准（附件1）。

艾滋病机会性感染和重性精神病患者在基层医疗卫生机构住院救治的，其定（限）额支付标准由各市（州）卫生等部门按照相关临床路径制定相应的支付标准和报销比例，支付标准应低于二级医院的支付标准。

同时患有两种及以上重大疾病的患者，其定额（限额）支付标准按单病种支付标准进行叠加。

四、费用报销标准

重大疾病患者按照相关临床路径和诊疗操作规范使用药物和诊疗项目，不受我省新农合报销药品目录和诊疗项目目录的限制。

重大疾病患者按病种付费时不设起付线。

（一）住院费用。

重大疾病救治住院费用实行定额支付的，定点救治医院只能按该定额支付标准收取费用；定额费用由新农合基金承担70%（三级医院）或75%（二级医院），其余由患者负担。

实行限额支付的，定点救治医院所收取的费用不得超过限额标准，不足限额支付标准的据实收取；限额内费用由新农合基金承担70%（三级医院）或75%（二级医院），其余由患者负担。

因自动出院、转院、死亡等特殊原因，重大疾病患者中途退出临床路径，按实际发生的住院医药费用，依照现行新农合统筹补偿方案规定进行报销。

如患者住院期间发生其他疾病或严重并发症，治疗费用超过定额（限额）标准的，超出部分按当地现行新农合补偿政策报销。

儿童白血病、先心病的报销标准按《四川省儿童白血病救治工作实施方案》（川卫发〔2012〕414号）、《四川省儿童先天性心脏病救治工作实施方案（2012-2014年）》（川民发〔2012〕91号）执行。

（二）门诊费用。

重大疾病救治全年门诊费用实行限额支付，限额标准内的门诊费用由新农合基金承担70%，其余由患者负担；如患者治疗期间发生其他疾病或严重并发症，治疗费用超过限额标准的，超出部分按当地现行新农合补偿政策报销。

对于确诊的重大疾病患者在定点医疗机构救治前所发生的检查及紧急处置等相关费用，按照新农合补偿政策报销。

（三）医疗救助。

农村贫困家庭的重大疾病患者医疗费用经新农合报销后再由民政部门按相关政策给予医疗救助。

五、治疗、报销与结算流程

1.重大疾病患者携带参合证、身份证（或户口簿）、《四川省重大疾病新农合定点诊治登记表》（附件2）等到定点救治医院就诊，定点救治医院审查患者参合信息，对确诊为按病种付费范围的重大疾病患者，开具入院通知单，标注“新农合重大疾病”，按重大疾病类别进行管理。

2.重大疾病患者入院时，按该病种定额（限额）支付标准的30%预交住院费用。

重大疾病患者出院时，按规定结清个人自付费用。

3.定点救治医院严格按照各病种临床路径对病人进行合理诊治。

治疗结束，完整填写《四川省重大疾病新农合定点诊治登记表》，交医院医保办进行结算。

已经开展即时结报的新农合定点医院，患者出院时及时结算;未开展即时结报的新农合定点救治医院，定点救治医院医保办需提交以下资料：

1、《四川省重大疾病新农合定点诊治登记表》；2、出院小结；3、全额费用收据；4、住院费用清单；5、四川省新型农村合作医疗基金拨付申请表（附件3），定期向患者所在统筹地区的新农合经办机构申请拨付新农合基金应定额（限额）支付的费用。

4.新农合经办机构收到定点救治医院重大疾病结算申请资料，应在7个工作日内完成审核，按照新农合基金定额（限额）支付标准，向定点救治医院拨付资金。

5.耐多药肺结核、终末期肾病、血友病、重性精神病、I型糖尿病、甲亢、慢性粒细胞白血病等重大疾病患者经定点救治医院确诊后，在门诊发生的医疗费用凭疾病诊断书和医疗费用收据每月或季度到新农合经办机构按相关政策报销。

六、组织管理

1.各地要高度重视此项工作，切实将其作为我省深化医药卫生体制改革，为群众谋福利的一项重大民生工程认真组织实施。

2.省卫生厅确定重大疾病范围、省级定点救治医院、定额（限额）标准、新农合基金支付比例、患者自付比例、住院与补偿结算流程；对重大疾病实际医疗费用水平进行监测与定期评价，随重大疾病实际费用水平、高值耗材价格、医疗服务价格标准等重大调整或变化及时调整定额（限额）标准，建立定额（限额）标准动态调整机制；对定点救治医院收治重大疾病患者的服务行为、服务质量进行监管，对全省试点工作进行督导、检查和评估，总结推广试点经验，协调解决有关问题。

各级价格主管部门对按病种付费试点病种价格的执行情况进行监管。

各级卫生行政部门要加大对定点医疗机构的监管力度，规范医疗服务行为，确保医疗服务质量，控制医疗费用不合理增长，保证新农合基金安全运行。

发现无故超标准收费、分解住院等违规行为要通报批评、限期整改，直至取消定点资格。

3.定点救治医院要成立重大疾病医疗保障工作领导小组，由医院主要领导任组长，分管院长任副组长，各专业科室、医务管理、护理管理、医保管理、药学管理等部门负责人任成员。

定点救治医院要制订以上重大疾病标准化诊疗方案，并于确定为定点救治医院两周内上报同级卫生行政部门备案。

4.定点救治医院应严格审查与确认患者参合身份和是否符合重大疾病范围。

对不符合重大疾病范围的患者应做好政策解释工作。

承诺并严格按照诊疗规范收治患者，规范医疗服务行为与收费行为，保证医疗安全和医疗质量，主动接受监管。

定点救治医院不得拒收、推诿危重重大疾病患者；不得将重大疾病范围之外的病种升级或串换为重大疾病范围内病种；不得无故减少重大疾病规范化诊疗方案中包含的诊疗项目与服务内容，损害患者的利益；不得将重大疾病规范化诊疗方案包含的医药费用通过外购处方、门诊处方、门诊检查、外院检查、分解住院、分解费用等各种方式排除在当次住院医药费用之外，让患者自付。

定点救治医疗机构出现以上违规问题，一经查实，按《四川省新农合定点医疗机构管理办法》严肃处理。

5.各统筹地区新农合经办机构要广泛宣传、告知参合农民重大疾病范围、定点救治医院、管理及补偿政策，积极引导重大疾病患者到定点救治医院就诊，严格转诊制度；负责审核与结算重大疾病患者新农合定额（限额）补偿费用，简化相关程序，及时拨付定点救治医院的垫付资金；负责按月及时上报提高农村居民重大疾病医疗保障工作补偿情况报表。

附件：

1.四川省新农合终末期肾病等重大疾病按病种付费标准

2.四川省重大疾病新农合定点诊治登记表

3.四川省新型农村合作医疗基金拨付申请表

附件1

四川省新农合终末期肾病等重大疾病

按病种付费标准

一、艾滋病机会性感染

（一）适用对象。

以HIV感染或艾滋病（ICD-10编码B24.X01）为第一诊断的、罹患肺部感染、肝部感染、中枢神经系统感染及其他感染类疾病的患者，在定点医疗机构住院发生的费用，纳入新农合重大疾病按病种付费范围。

（二）支付条件。

治疗过程需严格按照卫生部《艾滋病合并肺孢子菌肺炎临床路径（2012年版）》、《艾滋病合并活动性结核病临床路径（2012年版）》、《艾滋病合并巨细胞病毒视网膜炎临床路径（2012年版）》、《艾滋病合并马尼菲青霉菌病临床路径（2012年版）》、《艾滋病合并细菌性肺炎临床路径（2012年版）》、《艾滋病合并新型隐球菌脑膜炎临床路径（2012年版）》执行，方可实行按病种付费。

（三）支付标准。

支付的标准包括患者每次住院期间发生的费用，限额标准内费用的70%（三级医院）或75%（二级医院）由新农合基金支付。

表1艾滋病机会性感染住院治疗费用的限额支付标准

省级定点救治医院（万元）

三级医院（万元）

二级医院（万元）

支付标准

新农合支付

支付标准

新农合支付

支付标准

新农合支付

0.85

0.60

0.80

0.56

0.65

0.49

二、耐多药肺结核

（一）适用对象。

以单纯耐多药肺结核（ICD-10：

A15.0、A15.1）为第一诊断的患者，在定点医疗机构住院和门诊治疗发生的费用，纳入新农合重大疾病按病种付费范围。

（二）支付条件。

治疗过程需严格按照卫生部《耐多药肺结核临床路径（2012年版）》执行，方可实行按病种付费。

（三）支付标准。

支付费用包括患者每次住院期间和全年门诊治疗的费用。

对住院患者采取限额支付标准，限额标准内费用的70%由新农合基金支付。

门诊费用最高限额为3000元，限额标准内费用的70%由新农合基金支付。

表2耐多药肺结核住院治疗费用的限额支付标准

省级定点救治医院（万元）

三级医院（万元）

支付标准

新农合支付

支付标准

新农合支付

1.64

1.15

1.53

1.07

三、唇腭裂

（一）适用对象。

以唇裂（ICD-10：

Q36）为第一诊断、行唇裂修复术（ICD-9-CM-3：

27.54）和以腭裂（ICD-10：

Q35）为第一诊断、行腭裂修复术（ICD-9-CM-3：

27.62）的患者，在定点医疗机构住院发生的费用，纳入新农合重大疾病按病种付费范围。

（二）支付条件。

治疗过程需严格按照《唇裂临床路径（2009年版）》和《腭裂临床路径（2009年版）》执行，方可实行按病种付费。

（三）支付标准。

支付的费用包括患者每次住院期间发生的费用。

医院应按照定额支付标准收取费用，其中三级医院相应标准的70%，二级医院相应标准的75%由新农合基金支付。

表3-1唇裂住院治疗费用的定额支付标准

省级定点救治医院（万元）

三级医院（万元）

二级医院（万元）

支付标准

新农合支付

支付标准

新农合支付

支付标准

新农合支付

0.50

0.35

0.48

0.34

0.45

0.34

表3-2腭裂住院治疗费用的定额支付标准

省级定点救治医院（万元）

三级医院（万元）

二级医院（万元）

支付标准

新农合支付

支付标准

新农合支付

支付标准

新农合支付

0.62

0.43

0.60

0.42

0.56

0.42

四、肺癌

（一）适用对象。

1.以原发性肺癌（ICD-10：

C34/D02.2）为第一诊断的患者。

2.临床分期（UICC2009）为I期、

期、和可完全性切除的IIIA期非小细胞肺癌。

3.临床分期（UICC2009）为T1-2N0M0的小细胞肺癌。

4.行肺局部切除/肺叶切除/全肺切除/开胸探查术

（ICD-9-CM-3:

32.29/32.3-32.5）。

在定点医疗机构实施手术治疗发生的费用，纳入新农合重大疾病按病种付费范围。

（二）支付条件。

治疗过程需严格按照《原发性肺癌手术临床路径（2012年版）》执行，方可实行按病种付费。

（三）支付标准。

支付的费用包括患者每次住院期间发生的费用（含术后1个周期的化疗）。

医院应按照定额支付标准收取费用，其中三级医院相应标准的70%，二级医院相应标准的75%由新农合基金支付。

表4肺癌住院治疗费用的定额支付标准

省级定点救治医院（万元）

三级医院（万元）

二级医院（万元）

支付标准

新农合支付

支付标准

新农合支付

支付标准

新农合支付

3.4

2.38

3.04

2.13

2.7

2.03

五、宫颈癌

（一）适用对象。

以宫颈癌（ICD-10：

C53）Ⅰa2期-Ⅱa期为第一诊断，行手术治疗的患者，在定点医疗机构实施手术治疗（含附件切除或卵巢移位手术）发生的费用，纳入新农合重大疾病按病种付费范围。

（二）支付条件。

治疗过程需严格按照《宫颈癌临床路径（2009年版）》执行，方可实行按病种付费。

（三）支付标准。

支付的费用包括患者每次住院期间发生的费用（含术后1个周期的化疗）。

医院应按照定额支付标准收取费用，其中三级医院相应标准的70%，二级医院相应标准的75%由新农合基金支付。

表5宫颈癌住院治疗费用的定额支付标准

省级定点救治医院（万元）

三级医院（万元）

二级医院（万元）

支付标准

新农合支付

支付标准

新农合支付

支付标准

新农合支付

2.0

1.4

1.78

1.25

1.58

1.19

六、乳腺癌

（一）适用对象。

乳腺癌改良根治术适用对象：

1.以乳腺癌（ICD-10：

C50／D05）为第一诊断，行乳腺癌改良根治术（ICD-9-CM-3:

85.43或85.44）的患者。

2.可手术乳腺癌：

0、I、

A（T2，N0，M0）、IIB（T2，N1，M0或T3，N0，M0）或

A（仅T3N1M0）期的乳腺癌。

乳腺癌保留乳房手术适用对象：

1.以乳腺癌（ICD-10：

C50／D05）为第一诊断，行乳腺癌保留乳房手术（ICD-9-CM-3:

85.21或85.22或85.23，以下简称保乳手术）的患者。

2.可手术乳腺癌0、Ⅰ、部分Ⅱ期患者，及部分Ⅱ、III期（炎性乳腺癌除外）经新辅助化疗降期患者。

在定点医疗机构实施手术治疗发生的费用，纳入新农合重大疾病按病种付费范围。

（二）支付条件。

治疗过程需按照《乳腺癌改良根治术临床路径（2012版）》、《乳腺癌保留乳房手术临床路径（2012版）》执行，方可实行按病种付费。

（三）支付标准。

支付的费用包括患者每次住院期间发生的费用（含术后1个周期的化疗）。

医院应按照定额支付标准收取费用，其中三级医院相应标准的70%，二级医院相应标准的75%由新农合基金支付。

表6乳腺癌住院治疗费用的定额支付标准

省级定点救治医院

（万元）

三级医院（万元）

二级医院（万元）

手术方式

支付标准

新农合支付

支付标准

新农合支付

支付标准

新农合支付

改良根治术

2.3

1.61

2.19

1.53

2.0

1.50

保乳术

2.1

1.47

2.0

1.40

1.8

1.35

七、食道癌

（一）适用对象。

以食管癌为第一诊断，行食管癌切除消化道重建术的患者，在定点医疗机构实施手术治疗发生的费用，纳入新农合重大疾病按病种付费范围。

（二）支付条件。

治疗过程需严格按照《食管癌手术治疗临床路径（2012年版）》执行，方可实行按病种付费。

（三）支付标准。

支付的费用包括患者每次住院期间发生的费用（含术后1个周期的化疗）。

医院应按照定额支付标准收取费用，其中三级医院相应标准的70%，二级医院相应标准的75%由新农合基金支付。

表7食道癌住院治疗费用的定额支付标准

省级定点救治医院（万元）

三级医院（万元）

二级医院（万元）

支付标准

新农合支付

支付标准

新农合支付

支付标准

新农合支付

3.5

2.45

3.36

2.35

2.8

2.1

八、结肠癌

（一）适用对象。

1.以结肠癌（ICD-10：

C18）为第一诊断，行结肠癌根治切除手术（ICD-9-CM-3:

45.73-45.79,45.8）的患者。

2.可R0切除的结肠癌（Ⅰ期、Ⅱ期和部分III期）。

3.对诊断为多原发并多部位的结肠癌（ICD-10：

C18），结肠息肉病（如FAP、HNPCC）和炎性肠病合并癌变的患者，直肠无病变者，可考虑行全结肠切除术。

在定点医疗机构行结肠癌开腹根治术、局部切除（或结肠曲段切除）、姑息切除术+短路（或造口术），发生的费用纳入新农合重大疾病按病种付费范围。

（二）支付条件。

治疗过程需严格按照《结肠癌根治切除手术临床路径（2012年版）》执行，方可实行按病种付费。

（三）支付标准。

支付的费用包括患者每次住院期间发生的费用（含术后1个周期的化疗）。

医院应按照定额支付标准收取费用，其中三级医院相应标准的70%，二级医院相应标准的75%由新农合基金支付。

表8结肠癌住院治疗费用的定额支付标准

省级定点救治医院（万元）

三级医院（万元）

二级医院（万元）

支付标准

新农合支付

支付标准

新农合支付

支付标准

新农合支付

3.4

2.38

3.2

2.24

2.5

1.88

九、直肠癌

（一）适用对象。

直肠癌低位前切除手术适用对象：

1.以直肠癌（ICD-10：

C20）为第一诊断，行直肠癌低位前切除手术（ICD-9-CM-3：

48.62或48.63）的患者。

2.可R0切除的高中位直肠癌（Ⅰ期及部分Ⅱ、III期患者）。

直肠癌腹会阴联合切除手术使用对象：

1.以直肠癌（ICD-10：

C20）为第一诊断，行直肠癌腹会阴联合切除手术（ICD-9-CM-3:

48.49或48.65）的患者。

2.可R0切除的低位直肠癌（Ⅰ期及部分Ⅱ、III期患者）。

在定点医疗机构实施手术治疗发生的费用纳入新农合重大疾病按病种付费范围。

（二）支付条件。

治疗过程需严格按照《直肠癌低位前切除手术临床路径（2012年版）》、《直肠癌腹会阴联合切除手术临床路径》执行，方可实行按病种付。

（三）支付标准。

支付的费用包括患者每次住院期间发生的费用（含术后1个周期的化疗）。

医院应按照定额支付标准收取费用，其中三级医院相应标准的70%，二级医院相应标准的75%由新农合基金支付。

表9直肠癌住院治疗费用的定额支付标准

省级定点救治医院（万元）

三级医院（万元）

二级医院（万元）

手术方式

支付标准

新农合支付

支付标准

新农合支付

支付标准

新农合支付

腹会阴联合切除手术

3.9

2.73

3.7

2.59

3.0

2.25

低位前切术

3.6

2.52

3.4

2.38

2.7

2.03

十、胃癌

（一）适用对象。

胃癌根治术手术适用对象：

1.以胃癌（ICD-10:

C16）为第一诊断的患者。

2.行胃癌根治术（ICD-9-CM-3:

43.5-43.9）。

3.肿瘤分期为T1-4aN0-3M0（根据AJCC第7版）。

胃癌联合脏器切除术：

1.以胃癌（ICD-10：

C16）为第一诊断的患者。

2.肿瘤分期为T4，与周围脏器浸润，无远处转移。

3.需行联合脏器切除的扩大胃癌根治术（ICD-9-CM-3：

43.5-43.9），或联合脏器切除的姑息性胃切除术（ICD-9-CM-3：

43.5-43.9）。

在指定医疗机构行开腹远侧、近侧、全胃或联合脏器切除术，住院期间发生的费用纳入新农合重大疾病按病种付费范围。

（二）支付条件。

治疗过程需严格按照《胃癌根治手术临床路径（2012年版）》、《胃癌联合脏器切除手术临床路径》执行，方可实行按病种付费。

（三）支付标准。

支付的费用包括患者每次住院期间发生的费用（含术后1个周期的化疗）。

医院应按照定额支付标准收取费用，其中三级医院相应标准的70%，二级医院相应标准的75%由新农合基金支付。

表10胃癌住院治疗费用的定额支付标准

省级定点救治医院（万元）

三级医院（万元）

二级医院（万元）

手术方式

支付标准

新农合支付

支付标准

新农合支付

支付标准

新农合支付

根治术

3.97

2.78

3.78

2.65

2.7

2.03

联合脏器切除术

4.2

2.94

4.0

2.8

2.8

2.1

十一、终末期肾病

（一）适用对象。

以终末期肾脏病（ICD-10：

N18.0）为第一诊断的患者，采用维持性血液透析，在一年内发生的血液透析的治疗费用，纳入新农合重大疾病按病种付费范围。

（二）支付条件。

治疗过程需严格按照《终末期肾脏病常规血液透析治疗临床路径（2011年版）》执行，方可实行按病种付费。

（三）支付标准。

支付费用包括患者全年血液透析的门诊治疗的治疗费用，不包含药费、放射费、化验费等。

医院应在限额支付标准内收取血液透析的费用，其中三级医院相应限额内费用的70%，二级医院相应限额内费用的75%由新农合基金支付。

表11尿毒症门诊治疗费用的限额支付标准

三级医院（万元）

二级医院（万元）

支付标准

新农合支付

支付标准

新农合支付

5.46

3.82

4.55

3.41

十二、血友病

（一）适用对象。

以血友病A（ICD-10：

D66.x01）为第一诊断的患者，在定点医疗机构实施治疗发生的费用，纳入新农合重大疾病按病种付费范围。

（二）支付条件。

根据《血液病诊断和疗效标准》、《临床诊疗指南-血液病学分册》对A型血友病患者进行治疗。

首选血浆源性因子VIII制剂，在无条件使用血浆源性因子VIII制剂时，可选用其他治疗方法。

（三）支付标准。

支付费用包括患者全年门诊治疗的费用。

患者使用血浆源性因子VIII制剂，医院应在限额支付标准内收取门诊治疗的费用，限额内发生费用的70%由新农合基金支付。

患者使用其他方法治疗发生的费用超过限额支付标准的部分，按新农合相关政策进行报销；不足限额支付标准的部分，据实报销。

表12血友病门诊治疗费用的限额支付标准

三级医院（万元）

支付标准

新农合支付

3.36

2.35

十三、重性精神病

（一）适用对象。

以精神分裂症、分裂情感障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞为第一诊断的患者，在定点医疗机构实施治疗发生的费用，纳入新农合重大疾病按病种付费范围。

（二）支付条件。

治疗过程需按照《卫生部办公厅关于印发双相情感障碍等5个重性精神病病种临床路径的通知》（卫办医政发〔2012〕106号）执行，方可实行按病种付费。

（三）支付标准。

支付费用包括患者每次住