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关键词：

钢丝环扎四肢长骨骨折济南论文开题报告

一、选题依据、目的和意义：

骨折不愈合是骨科临床常见病症，其中以四肢长骨多发，例如胫骨，股骨，肱骨等，针对四肢长骨骨折不愈合二次手术我院多才用植骨术配合LCP重新内固定。

自体髂骨作为植骨材料具有较多的优点：

如取材简单、组织相容性好、无移植排斥反应、骨诱导作用强等，这些优点使得髂骨成为一种最佳的植骨供材，这在临床上已形成共识。

植骨是治疗骨折不愈合的重要方法,其机制是爬行替代所引起的支架作用与供给矿物质的作用,爬行替代顺利进行的条件要求准确的复位、充分的植骨和坚强的固定。

为达到充分的植骨，及早促进骨折愈合，我们采用髓内外360°植骨的方法，外用钢丝环扎，配合LCP坚强内固定，术后3~12个月内进行随访，根据愈合情况和功能恢复情况分析手术的临床疗效。

选题目地在于探讨治疗四肢长骨骨折不愈合的手术改进方法和疗效，为临床治疗提供参考。

本课题以导师多年的临床资料为依据，通过对骨折不愈合手术治疗的国内外文献进行系统整理，结合山东中医药大学附属医院骨科病房对四肢长骨骨折不愈合患者的随访调查及回顾性分析，根据骨科特殊生物力学特点和导师治疗骨折不愈合的多年临床体会，分析治疗效果，并对手术中的细节问题做初步探讨与论述。

同时也希望可以通过对导师的临床实践的研究、总结，能为今后的临床工作提供一些帮助和指导。

二、本课题目前国内外研究的动态、水平

治疗骨折不愈合，可分为手术治疗和非手术治疗，其中手术治疗最重要的就是植骨术加更改断端内固定。

骨折不愈合应用自体骨移植治疗效果显著，已经形成共识。

植骨是治疗骨不连的重要方法,植骨方式临床多采用髓内外联合植骨。

沿肌间隙进入,骨膜下小心剥离显露骨折部位,取出内固定器械,清除骨断端间瘢痕,咬除硬化骨,打通髓腔,修整骨折端,手法复位,按照骨缺损情况取骨。

髓内植骨以比髓腔稍粗的骨棒,贴紧髓腔骨质;髓外上盖植骨宜用螺丝钉固定植骨块;骨碎屑充分填充残余的空隙,这样才能确实达到植骨的目的和要求。

自体皮-松质骨植骨的爬行替代缩短了骨折愈合过程,新鲜的自体骨具有生物活性,不存在免疫排异,无传染疾病的风险,同时存在骨传导和骨诱导能力。

内固定物更换得坚持以下原则，原钢板内固定者,可更换成交锁髓内针或更长的钢板置于张力侧;原交锁髓内针内固定者,可选用更大号髓内针或钢板内固定;原先短钢板内固定者，可改成较长的钢板。

所有病例均需植骨。

更换内固定物后,，术后石膏外固定者,应及早进行肌肉收缩锻炼活动,骨痂生长良好后,去石膏开始关节屈伸功能锻炼。

但是临床上医师应该具体问题具体对待，可以根据骨痂生长情况酌情处理,出院时务必详细医嘱病人注意事项,配合医生,直到骨折完全愈合。

LCP钢板内固定适用于四肢长骨骨折不愈合,可用拉力螺钉固定碎骨块及移植骨块,并对断端行轴向加压锁定。

手术关键是将骨折端的瘢痕结缔组织全部切除,骨端硬化骨全部咬除,露出正常骨质,钻通髓腔,植入的骨块必须牢固的嵌入缺损区,间隙用松质骨填满,。

应积极正确指导术后功能锻炼,严格定期随访及指导。

避免过早的不正确的负重。

综上所述，对于骨折不愈合的治疗，自体骨移植疗效确切，安全稳妥，技术成熟，应用广泛，值得提倡。

三、课题研究的主要内容

1.临床资料

1.1病例来源

本研究病例均采集于山东中医药大学附属医院骨科病房

（二）采集时间

20XX年5月～20XX年12月

（三）病例选择

1.诊断标准[2]

（1）病史：

明确的外伤史，骨折后6个月没有愈合，并且没有进一步愈合倾向已有3个月。

（2）症状：

患者骨折端成角、旋转、侧移位、短缩畸形或者节段性骨缺损、持重疼痛或不能持重、局部在应力下疼痛等。

（3）体征：

局部窦道形成、流脓、假关节形成或伴有局部软组织瘢痕、缺损等

（4）辅助检查：

X线表现：

骨端硬化，髓腔封闭;骨端萎缩疏松，中间存在较大的间隙;或骨端硬化，相互成为杵臼假关节等这三种形式中的任何一种就可以定为骨折不愈合。

2.纳入病例标准：

（1）符合本病诊断标准;

（2）骨折平均愈合时间超过半年以上，有假关节形成;

（3）骨折平均愈合时间超过半年以上，多次复查X线拍片显示，骨折线

清晰可见，未见内外骨痂或内外骨痂极少;

（4）拍片显示骨折线增宽，骨折端骨面致密性硬化，骨髓腔封闭，骨质疏松，骨痂间无骨小梁形成，或伴有明显的骨缺损;

（5）临床表现有骨的感染、缺损、畸形、肢体不等长、局部窦道形成、流脓等。

3.排除病例标准：

（1）不符合上述诊断标准者

（2）患者有严重的内科疾病，不能够耐受手术者

（3）精神疾病患者

（4）资料不全影响判断者

2.疗效观察方法

对骨不连愈合的评价应包括骨愈合和功能恢复双重评价：

（1）骨愈合评价标准：

本评价结果决定于四项指标:

骨愈合、感染、畸形和肢体长度，其中骨愈合标准为X线示骨折线模糊，有连续骨痴通过骨折线，拆除或试行松动外固定物后骨折无异常活动，下肢可无痛行走，上肢持物骨折处有稳定感。

评价标准:

优:

骨折愈合，无感染，断端畸形<7°，双侧肢体不等长<2CM。

良:

骨折愈合及其他三标准中两项。

可:

骨折愈合及其他三标准中一项。

差:

骨折未愈合或再骨折或虽愈合但不具备其他三标准中任何一个。

（2）功能评价标准

功能的评价分上肢与下肢的不同，上肢主要考虑其灵活性，而下肢主要功能为负重行走。

将下肢评价指标定为以下五项:

①明显跛行;②踝或膝任何一关节僵硬（完全伸膝或踝完全背伸时，活动范围较正常或对侧丧失15°以上）:

③软组织情况不良;④有限制活动或影响睡眠的疼痛存在:

⑤丧失工作能力或生活不能自理。

优:

存在工作能力且无其他四项指标。

良:

存在工作能力且具以上四指标中一至二项。

可:

存在工作能力并具以上指标中三至四项。

差:

丧失工作能力或生活不能自理，不考虑是否具备其他指标。

对上肢功能评价参照“Steuart和Hdlly对上肢功能评价标准”[3]

观察指标为三项:

疼痛、关节活动范围、日常活动能力。

l:

上肢功能评价标准

分数痛疼任一关节活动受限日常活动

优无<20°完全不受限

良用力或疲劳后20~40°轻微受限

差持续性>40°严重受限

5.课题进度及安排：

20XX-05——20XX-12收集病例及随访

20XX-10——20XX-12资料汇总及数据分析

20XX-01——20XX-03撰写论文、定稿

四、本课题特色、预期取得的结果

骨折不愈合应用自体骨移植治疗效果显著已经形成共识，治疗过程中的经验总结需要不断的进行，更要求开展回顾性工作及进行系统的整理。

因此，骨折不愈合的临床资料分析就显得尤为重要。

本课题通过搜集整理山东中医药大学附属医院骨科20XX至20XX年期间的患者临床资料，对于自体骨移植治疗骨折不愈合的相关性问题进行临床研究与总结。

应用统计分析评分进行术前、术后及相关方面比较，对自体骨移植治疗骨折不愈合的临床疗效获得客观、真实、准确的评价，并进一步指导临床工作。

五、可行性分析

山东中医药大学附属医院骨科是山东省中医管理局评定的重点学科、重点科室,在省内知名度较高，病人来源广泛。

导师王明喜主任医师从事临床工作30余年，具有丰富的临床经验，对治疗骨折不愈合做过大量研究、临床工作，并取得了良好的效果。

本课题搜集整理山东中医药大学附属医院骨科近几年的临床资料，并在导师指导下对这些一手资料进行研究与总结。

四肢长骨骨折不愈合由于并发症较多，治愈比较困难，手术后功能恢复过程漫长，因此在治疗过程中，经验的总结是非常必需的，也是可行的。

本课题主要研究山东省中医院近年应用钢丝环扎360°植骨配合LCP内固定治疗四肢长骨骨折不愈合的治疗效果分析情况，因此在选题上可行性较强。

课题的研究也得到了学校、附院等各部门、科室的大力支持。

相信可以圆满地完成课题。

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一、选题的目的和意义

定量结构活性关系（QuantitativeStructure-ActivityRelationships，简称QSAR）是20世纪60年代发展起来的一门新兴学科，是由结构活性关系（Structure-ActivityRelationship，简称SAR）发展而来的。

QSAR是通过对已知结构且有生物活性系列化合物（如一系列有相同药理作用的结构相似的化合物）进行化学信息学的计算,选用适当的数学模型建立活性与化合物结构之间定量关系，解释由于分子结构的变化影响化合物生物活性的改变,推测其可能的作用机理。

然后建立有效的QSAR模型，如果有新化合物的出现，且其结构数据已知，可以预测其生物活性，也可以优化结构改变现有化合物的结构以提高其生物活性。

这种方法广泛应用于药物、农药、化学毒剂等生物活性分子的合理设计。

在经历40多年的发展过程中，定量构效活性关系在国际上已成为一个相当活跃的研究领域。

长期以来，肿瘤一直严重威胁着人类的健康与生命。

.全世界的科学家在过去的几十年中付出了巨大努力，从多个角度来研究肿瘤的致病机制，采用各种手段来进行预防、诊断与治疗，但肿瘤的发病率与致死率仍然居高不下。

WHO文件显示：

过去数十年中，全世界每年有近700万人死于恶性肿瘤，估计2020年将升至1000万。

对肿瘤的治疗主要包括外科切除、放射治疗和用抗肿瘤药物进行的化学治疗。

抗肿瘤药物有“细胞毒”和促进分化等作用，可以杀死肿瘤细胞、抑制肿瘤细胞的生长繁殖和促进肿瘤细胞的分化等，从而可以治疗或治愈肿瘤，而且由于其相对低廉的费用，被大多数肿瘤患者所接受。

尽管肿瘤的化学治疗已取得重大进展，新的抗肿瘤药物不断出现，但肿瘤的化学治疗仍存在着许多问题，这主要是因为实体肿瘤占恶性肿瘤的90%但多数实体瘤如肺癌、肝癌、结肠癌及胰腺癌等还缺乏有效的药物;现有的抗肿瘤药物毒副反应太大，缺乏选择性;肿瘤细胞对抗肿瘤药物产生抗药性[1]。

QSAR主要侧重于药物早期的研究和发展，为新药物分子的筛选的和设计开拓了新的途径[2]，在受体结构已知的情况下，对抗肿瘤药物进行定量构效活性关系研究，用生成与受体结构互补的配体的方法来发现可以针对特定肿瘤、特定靶点的非细胞毒类药物，使之更具有选择性和针对性。

随着新QSAR模型的建立，极大地缩短了新药合成的时间，降低了开发成本，并能在某种程度上预测药物对特定肿瘤人群的有效性。

为肿瘤治疗起到了积极地推动作用。

二、国内外研究现状

肿瘤的化学治疗药物发展很快,每年都有大量抗肿瘤药物研究文献发表，各国对抗肿瘤药物的开发也予以高度重视和大量投资，美国就此专门成立了美国国立癌症研究（NationalCancerInstitute，简称NCI），成为了世界抗肿瘤的权威机构。

国内研发方向主要以含中草药及其活性成分的抗肿瘤药物，可以归纳为以下几个方面：

（1）对现有药物进行结构改造以改善其药理学特性，如增加水溶性、降低毒副作用等;

（2）以新的作用机理或作用靶点为指导寻找新的活性物质作为先导化合物;（3）发现新的作用靶点。

在当前生物学的后基因时代，科学家们要面对数千个潜在的药物靶点，探讨它们与小分了化合物的相互作用;（4）加强定量构效活性构关系研究.

近年来随着分子生物学和计算机技术的迅速发展，使得开发新药的技术路线发生了重大变革。

国际上越来越多的研究机构在新抗肿瘤药物的开发中使用计算机辅助分子设计,它大大加快了新药设计的速度，节省了创制新药工作的人力和物力，使药物学家能够以理论作指导，有目的地开发新药。

计算机辅助分子设计主要分两种情况:

一种是在受体结构已知的情况下,采用生成与受体结构互补的配体的方法来寻找新药物;另一种是在受体结构的情况下,采用对一组具有类似活性的化合物建立定量结构活性关系,在此模型基础上进行结构修饰来预测生成新的化合物。

QSAR作为抗肿瘤药物设计研究中的一个重要计算方法和常用手段,在新药的开发和研制过程中占据了重要位置。

近半个世纪以来,QSAR研究对有机合成化学、药物化学及药物设计的发展起了巨大的推动作用,已经成为研究物质理化性质与生物活性以寻求分子解释的一个强有力工具。

下面就定量活性结构活性关系研究的一些常见方法作简要地介绍如下。

1、二维定量结构活性关系方法（2D-QSAR）传统的二维定量结构活性关系方法很多,有Hansch法、基团贡献法和分子连接性指数法等[3]。

其中最为著名、应用最为广泛的是Hansch法。

它假设同系列化合某些生物活性的变化是和它们某些可测量的物理化学性质（疏水性、电性质和空间立体性质等）的变化相联系的,并假定这些因子是彼此孤立的,采用多重自由能相关法,借助多重线性回归等统计方法就可以得到定量结构活性关系模型。

基团贡献法是Free-Wilson在对有机物亚结构信息和生物毒性的相关研究基础上建立的一种方法。

这种模式认为有机物与受体间的毒性效应是该有机物特定位置上不同取代基团毒性贡献的加和。

Free-Wilson法仅适用于具有相同母体结构的有机物,常被用来对有机物进行毒性初评。

分子连接性指数法（Molecularconnectiveindex,MCI）是由Kier和Hall提出的。

它是根据分子中各个骨架原子排列或相连接的方式来描述分子的结构性质。

MCI是一种拓扑学参数,有零阶项（0Xv）、易阶项（1Xv）、二阶项（2Xv）等等，可以根据分子的结构式和原子的点价（δ）计算得到,与有机物的毒性数据有较好的相关性。

MCI能较强地反映分子的立体结构,但反映子电子结构的能力较弱,因此缺乏明确的物理意义,但由于其具有方便、简单且不依赖于实验等优点,近年来得到广泛应用和发展[4～8]。

2、三维定量结构活性关系方法（3D-QSAR）随着结构活性关系理论和统计方法的进一步发展,20世纪80年代,三维结构信息被陆续引入到定量结构活性关系研究中,即3D-QSAR。

与2D-QSAR比较,3D-QSAR方法在物理化学上的意义更为明确,能间接反映药物分子和靶点之间的非键相互作用特征。

因此,近十多年来3D-QSAR方法得到了迅速的发展和广泛的应用，研究方法也很多[9],比如分子形状分（molecularshapeanalysis,MSA），距离几何方法（distancegeometry,DG,比较分子力场分析（parativemolecularfieldanalysis,CoMFA）,比较分子相似因子分析（parativemolecularsimilarityindicesanalysiCoMSIA）以及虚拟受体（phesudoreceptor）等方法。

其中应用最为广泛的CoMFA方法。

3、随着技术的发展和生产技术的进步，又出现了一些先进的方法来构建QSAR模型，都具有很好的预测能力。

其中又以启发发（heuristicmethod,简称HM），支持向量机（SupportVectorMachine，简称SVM），基因表达式编程（GeneExpressionProgramming,简称GEP）比较常见。

支持向量机（SupportVectorMachine）是Vapnik[10]等人根据统计学理论提出的一种新的通用学习方法，它是建立在统计学理论的VC维理论和结构风险最小原理基础上的，能较好地解决小样本、非线性、高维数等实际问题[11-12]，已成功地应用于分类、函数逼近和时间序列预测等方面[13-15];基因表达式编程（GEP）是基于生物学遗传思想，保持了生物学的特性，具有良好的结果重现性，同时也能够进行“遗传变异”控制，最终能获得可靠的实验效果。

三、主要研究内容

1、查阅中外文文献选取数据来源。

2、理化参数与结构参数的计算。

3、具体的结构参数的分析。

4、SVM与GEP的方法研究。

5、定量结构关系式的建立。

6、定量结构关系式的验证。

7、得出结论和总结。

四、论文工作计划

3月中旬—4月初：

选题。

4月初—4月底：

查阅资料，熟悉实验原理及方法，准备开题报告。

5月10日：

开题。

5月初日—5月底日：

进行毕业设计实验，记录数据，撰写论文。

6月初日—6月中旬日：

进行毕业论文答辩。

五、参考文献

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