济南养老院老人生活自理能力评估表完整.docx
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济南养老院老人生活自理能力评估表完整
济南养老院：
老人生活自理能力评估表
（此表由济南普亲养老院提供，普亲养老，失能失智老人养护专家。
）询问评估者本人或家属，观察被评估者的真实情况，在每一栏中最能反映其最佳功能状态的项目所对应的“□”打“√”，计算出总分，然后根据相应的得分划分等级，得出评价结论。
评估事项
程度选项
1.进食：
指用餐具将事务由容器送至口中、咀嚼、吞咽等过程
□分
10分，全面自理，自己能够独立完成。
5分，需要部分帮助（夹菜、盛饭等）
0分，完全依赖他人，或有留置营养管
2.洗澡
□分
5分，准备好洗澡水后，可独立完成洗澡过程
0分，在洗澡过程需要他人帮助
3.修饰：
指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等
□分
5分，可自己独立完成
0分，需要他人帮助
4.穿脱衣服：
指穿脱衣服、系带、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等。
□分
10分，全面自理（也包括系扣/鞋带、拉拉链等）
5分，需要部分帮助
0分，依赖他人
5.大便控制
□分
10分，可控制大便
5分，偶尔失控（每周<1次），或需要他人提示
0分，完全失控
6.小便控制
□分
10分，可控制小便
5分，偶尔失控（每天<1次，但每周>1次），或需要他人提示
0分，完全失控，或留置导尿管
7.如厕：
包括去厕所，解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水。
□分
10分，能自己到厕所及离开
5分，需要部分帮助（需他人搀扶去厕所，需他人帮忙冲水或整理衣裤等）
0分，依赖他人
8.床椅转移
□分
15分，自理（从床到椅子，然后回来）
10分，需少量帮助（1人）或指导
5分，需大量帮助，需2人或1个熟练/强壮的人帮助
0分，完全依赖他人
9.平地行走
（45米）
□分
15分，可独立在平地上行走45米（可用辅助工具：
如拐杖）
10分，需1人帮助步行
5分，在轮椅上独立活动
0分，完全不能完成
10.上下楼梯
□分
10分，可独立上下楼梯（可用辅助工具：
如拐杖）
5分，需要他人部分帮助
0分，不能完成
总分
□分
评价结论：
□级
四级护理：
能力完好：
总分96-100分；三级护理：
轻度依赖：
总分75-95分；二级护理：
中度依赖：
总分46-74分；一级护理：
重度依赖：
总分≦45分；特级护理：
总分0分。
济南养老院提供沟通与视听力评估表
此表由济南普亲养老院提供，请根据具体的评估选项，与被评估者或其家属进行沟通，了解被评估者的真实情况，给出相应的评分，然后根据相应的得分划分等级，得出评价结论。
评估事项
程度选择
视
力
在充足光线下的视力，若平时戴老花眼镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估
□分
3视力正常，能看清书报上的普通印刷字体
2视力下降，看不清书报上的印刷字体，但能辨别物体
1视力严重下降，目标识别困难，但眼珠能随移动物体而移动，只能看到光线、色彩或形状
0丧失视力
听
力
若平时戴助听器，应在佩助听器的情况下评估
□分
3听力正常，能够正常交谈、社会交往和听电视
2听力下降，若他人轻松说话或说话距离在2米之外则交流困难，需要在安静的环境中才能听到
1听力严重下降，交流困难，讲话者必须大声说话或说话很慢；老人自我报告时说的话听起来像喃喃自语
0丧失听力
沟
通
交
流
沟通交流能力（包括表达能力和理解能力）
□分
3无困难，能与他人正常沟通和交流
2能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助
1表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达
0不能表达需要或理解他人的话
评价结论：
□级
0级能力完好：
7-9分（视力、听力评为3或2，沟通评为3）
1级轻度受损：
4-6分（视力或听力至少一项评为2，或沟通评为2）；
2级中度受损：
2-3分（视力或听力中至少一项评为1，或沟通评为1；
视力或听力评为≦1，沟通评定为≦1）
3级重度受损：
0-1分（视力或听力中至少一项评为0，或沟通评为0）
济南养老院评估报告（评估参数项目总结）
评价参数
程度等级
一级指标分级
日常生活自理能力
□正常□轻度□中度□重度
认知能力
□正常□轻度□中度□重度
沟通与视力评估
□正常□轻度□中度□重度
老人能力初步等级
级
0能力完好1轻度失能2中度失能3重度失能
老年人能力等级
划分标准
能力完好（四级护理）
日常生活自理能力评估：
96-100分、沟通与视听力评估：
7-9分。
轻度失能（三级护理）
日常生活活动评估：
96-100分，沟通与视力评估：
4-6分；
或日常生活自理能力评估：
75-95分，沟通与视听力评估：
7-9分或4-6分。
中度失能（二级护理）
日常生活活动评估：
75-95分，沟通与视听力评估：
2-3分或0-1分；
或日常生活自理能力评估为46-74分，沟通与视听力评估：
4-6分或2-3分。
重度失能
一级护理
日常生活自理能力评估：
≤45分；
或日常生活自理能力评估：
46-74分，沟通与视听力评估：
2-3分或0-1分；.
特级护理
日常生活自理能力评估：
0分；沟通与视听力评估：
2-3分或0-1。
建议护理等级
□四级护理□三级护理□二级护理□一级护理□特级护理
备注：
1.处于昏迷状态者，直接评定为重度失能，如意识清醒，则重新进行评估。
2.有以下情况之一者，在原有能力基础上提升一个级别（如轻度升为中度，中度升为重度）：
①确认为认知障碍或痴呆②确诊为精神疾病
评估时间：
评估人员：
评估地点：
平武镇中心幼儿园幼儿自理能力比赛评分表
小班
中班
大班
穿裤（能自己穿脱裤子，能在老师的帮助下分清前后）
班级
合格
基本合格
不合格
穿衣服（能熟练的穿好衣服，整理好袖口、领口）
班级
合格
基本合格
不合格
穿衣裤（能熟练的穿好衣服、裤子，并整理好衣服的领口、袖口）
班级
合格
基本合格
不合格
小一
中一
大一
小二
中二
大二
穿鞋子（能自己分清鞋子的左右穿好鞋子）
班级
合格
基本合格
不合格
穿鞋子（能自己分清鞋子的左右，熟练的穿好鞋子）
班级
合格
基本合格
不合格
穿鞋子（能分清左右穿好鞋子并系好鞋带）
班级
合格
基本合格
不合格
小一
中一
大一
小二
中二
大二
最后得分
小一
叠被子（能按照规定叠好被子，将园辉露在正上方）
班级
合格
基本合格
不合格
叠被子（能按照规定叠好被子，将园辉露在正上方）
班级
合格
基本合格
不合格
小二
备注：
每班选择5名幼儿参赛。
每项合格每人得1分，基本合格得0.5分，不合格则不得分。
中一
大一
中二
大二
最后得分
中一：
中二：
最后得分
大一：
大二：
老年人自理能力评估表
床号：
姓名：
性别：
年龄：
项目
评估内容
分值
评估时间及得分
洗澡
准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。
5
在洗澡过程中需他人帮助。
0
修饰
可自己独立完成。
5
需他人帮助。
0
进食
可独立进食。
10
需部分帮助。
5
需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。
0
穿衣
可独立完成。
10
需部分帮助。
5
需极大帮助或完全依赖他人。
0
入厕
可独立完成。
10
需部分帮助。
5
需极大帮助或完全依赖他人。
0
控制大便
可控制大便。
10
偶尔失控，或需要他人提示。
5
完全失控。
0
控制小便
可控制小便。
10
偶尔失控，或需要他人提示。
5
完全失控，或留置导尿管。
0
上下楼梯
可独立上下楼梯。
10
需部分帮助。
5
需极大帮助或完全依赖他人。
0
床椅转移
可独立完成。
15
需部分帮助。
10
需极大帮助。
5
完全依赖他人。
0
平地行走
可独立在平地上行走45m。
15
需部分帮助。
10
需极大帮助。
5
完全依赖他人。
0
评估总分
评分者签名
1、说明：
评分根据Barthel指数评定量表，70岁以上及自理有缺陷者均应评估。
进食：
用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。
修饰：
包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。
穿衣：
包括穿脱衣服、系扣子、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等。
入厕：
包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。
2、评估表应用时间选择：
①入住当班；②老人自理能理发生变化时，③至少每周一次。
3、填写要求：
①总分100分，无需依赖，无需他人照护；②总分61--99分，轻度依赖，少部分需他人照护；③总分41--60分，中度依赖，大部分需他人照护；④总分≤40分，重度依赖，全部需他人照护。
护理长长签名：
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