济南养老院老人生活自理能力评估表完整.docx

1、济南养老院老人生活自理能力评估表完整济南养老院：老人生活自理能力评估表（此表由济南普亲养老院提供，普亲养老，失能失智老人养护专家。）询问评估者本人或家属，观察被评估者的真实情况，在每一栏中最能反映其最佳功能状态的项目所对应的“”打“”，计算出总分，然后根据相应的得分划分等级，得出评价结论。评估事项程 度 选 项1.进食：指用餐具将事务由容器送至口中、咀嚼、吞咽等过程分10分，全面自理，自己能够独立完成。5分，需要部分帮助（夹菜、盛饭等）0分，完全依赖他人，或有留置营养管2.洗澡分5分，准备好洗澡水后，可独立完成洗澡过程0分，在洗澡过程需要他人帮助3.修饰：指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等分5分，可自

2、己独立完成0分，需要他人帮助4.穿脱衣服：指穿脱衣服、系带、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等。分10分，全面自理（也包括系扣/鞋带、拉拉链等）5分，需要部分帮助0分，依赖他人5.大便控制分10分，可控制大便5分，偶尔失控（每周1次），或需要他人提示0分，完全失控6.小便控制分10分，可控制小便5分，偶尔失控（每天1次），或需要他人提示0分，完全失控，或留置导尿管7.如厕：包括去厕所，解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水。分10分，能自己到厕所及离开5分，需要部分帮助（需他人搀扶去厕所，需他人帮忙冲水或整理衣裤等）0分，依赖他人8.床椅转移分15分，自理（从床到椅子，然后回来）10分，需少量帮助（1人）或指

3、导5分，需大量帮助，需2人或1个熟练/强壮的人帮助0分，完全依赖他人9.平地行走（45米）分15分，可独立在平地上行走45米（可用辅助工具：如拐杖）10分，需1人帮助步行5分，在轮椅上独立活动0分，完全不能完成10.上下楼梯分10分，可独立上下楼梯（可用辅助工具：如拐杖）5分，需要他人部分帮助0分，不能完成总分分评价结论：级四级护理：能力完好：总分96-100分；三级护理： 轻度依赖：总分75-95分；二级护理：中度依赖：总分46-74分；一级护理：重度依赖：总分45分；特级护理：总分0分。济南养老院提供沟通与视听力评估表此表由济南普亲养老院提供，请根据具体的评估选项，与被评估者或其家属进行沟

4、通，了解被评估者的真实情况，给出相应的评分，然后根据相应的得分划分等级，得出评价结论。评 估 事 项程 度 选 择视力在充足光线下的视力，若平时戴老花眼镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估分3 视力正常，能看清书报上的普通印刷字体2 视力下降，看不清书报上的印刷字体，但能辨别物体1 视力严重下降，目标识别困难，但眼珠能随移动物体而移动，只能看到光线、色彩或形状0 丧失视力听力若平时戴助听器，应在佩助听器的情况下评估分3 听力正常，能够正常交谈、社会交往和听电视2 听力下降，若他人轻松说话或说话距离在2米之外则交流困难，需要在安静的环境中才能听到1 听力严重下降，交流困难，讲话者必须大声说话或说

5、话很慢；老人自我报告时说的话听起来像喃喃自语0 丧失听力沟通交流沟通交流能力（包括表达能力和理解能力）分3 无困难，能与他人正常沟通和交流2 能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助1 表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达0 不能表达需要或理解他人的话评价结论：级 0级 能力完好：7-9分（视力、听力评为3或2，沟通评为3） 1级 轻度受损：4-6分（视力或听力至少一项评为2，或沟通评为2）； 2级 中度受损：2-3分（视力或听力中至少一项评为1，或沟通评为1； 视力或听力评为1，沟通评定为1） 3级 重度受损：0-1分（视力或听力中至少一项评为0，或沟通评为0）济

6、南养老院评估报告（评估参数项目总结）评价参数程度等级一级指标分级日常生活自理能力正常 轻度 中度 重度认知能力正常 轻度 中度 重度沟通与视力评估正常 轻度 中度 重度老人能力初步等级级0能力完好 1轻度失能 2中度失能 3重度失能 老年人能力等级划分标准能力完好（四级护理）日常生活自理能力评估：96-100分、沟通与视听力评估：7-9分。轻度失能（三级护理）日常生活活动评估：96-100分，沟通与视力评估：4-6分；或日常生活自理能力评估：75-95分，沟通与视听力评估：7-9分或4-6分。中度失能（二级护理）日常生活活动评估：75-95分，沟通与视听力评估：2-3分或0-1分；或日常生活自

7、理能力评估为46-74分，沟通与视听力评估：4-6分或2-3分。重度失能一级护理日常生活自理能力评估：45分；或日常生活自理能力评估：46-74分，沟通与视听力评估：2-3分或0-1分；.特级护理日常生活自理能力评估：0分；沟通与视听力评估：2-3分或0-1。建议护理等级四级护理 三级护理 二级护理 一级护理 特级护理备注：1.处于昏迷状态者，直接评定为重度失能，如意识清醒，则重新进行评估。2.有以下情况之一者，在原有能力基础上提升一个级别（如轻度升为中度，中度升为重度）： 确认为认知障碍或痴呆 确诊为精神疾病评估时间： 评估人员： 评估地点：平武镇中心幼儿园幼儿自理能力比赛评分表小班中班大班

8、穿裤（能自己穿脱裤子，能在老师的帮助下分清前后）班级合格基本合格不合格穿衣服（能熟练的穿好衣服，整理好袖口、领口）班级合格基本合格不合格穿衣裤（能熟练的穿好衣服、裤子，并整理好衣服的领口、袖口）班级合格基本合格不合格小一中一大一小二中二大二穿鞋子（能自己分清鞋子的左右穿好鞋子）班级合格基本合格不合格穿鞋子（能自己分清鞋子的左右，熟练的穿好鞋子）班级合格基本合格不合格穿鞋子（能分清左右穿好鞋子并系好鞋带）班级合格基本合格不合格小一中一大一小二中二大二最后得分小一叠被子（能按照规定叠好被子，将园辉露在正上方）班级合格基本合格不合格叠被子（能按照规定叠好被子，将园辉露在正上方）班级合格基本合格不合格

9、小二备注：每班选择5名幼儿参赛。每项合格每人得1分，基本合格得0.5分，不合格则不得分。中一大一中二大二最后得分中一：中二：最后得分大一：大二：老年人自理能力评估表床号： 姓名： 性别： 年龄： 项目评 估 内 容分值评估时间及得分洗澡准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。5在洗澡过程中需他人帮助。0修饰可自己独立完成。5需他人帮助。0进食可独立进食。 10需部分帮助。5需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。0穿衣可独立完成。 10需部分帮助。5需极大帮助或完全依赖他人。0入厕可独立完成。 10需部分帮助。5需极大帮助或完全依赖他人。0控制大便可控制大便。10偶尔失控，或需要他人提示。5完全

10、失控。0控制小便可控制小便。10偶尔失控，或需要他人提示。5完全失控，或留置导尿管。0上下楼梯可独立上下楼梯。10需部分帮助。5需极大帮助或完全依赖他人。0床椅转移可独立完成。15需部分帮助。10需极大帮助。5完全依赖他人。0平地行走可独立在平地上行走45m。15需部分帮助。10需极大帮助。5完全依赖他人。0评估总分评分者签名1、说明：评分根据Barthel指数评定量表，70岁以上及自理有缺陷者均应评估。进食：用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。穿衣：包括穿脱衣服、系扣子、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等。入厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。2、评估表应用时间选择：入住当班；老人自理能理发生变化时，至少每周一次。3、填写要求：总分100分，无需依赖，无需他人照护；总分61-99分，轻度依赖，少部分需他人照护；总分41-60分，中度依赖，大部分需他人照护；总分40分，重度依赖，全部需他人照护。 护理长长签名：