大苗笔记消化系统.docx

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大苗笔记消化系统

大苗课堂笔记:

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胃食管返流病（）85分

1.发病机制：

1）、最根本最主要的发病机制——过性食管下括约肌松弛;

2）、食管酸廓清能力下降

3）、胃排空延迟

4）、食管粘膜屏障破坏.

“松（）降（清酸作用下降）迟（胃排空异常）坏（食管粘膜屏障破坏）”和幽门螺杆菌无关

2.临床表现

1）胃食管反流病的攻击因子是胃酸和胃蛋白酶，胆汁反流的攻击因子是非结合型胆盐和胰酶

2）典型表现：

烧心反酸（胸骨后灼烧感）（餐后1h出现）非典型：

胸痛，吞咽困难-食管内表现

3）食管外表现：

咽炎、声嘶、咳嗽、吸入性肺炎。

3.检查：

1）确诊金标准：

胃镜活检（看食管粘膜损害程度并分级）

2）判断有无反酸的金标准：

24h食管监测（确诊症状，临床表现）

4.并发症

1）食管（食管下端的鳞状上皮被柱状上皮取代，属于癌前病变，需定期复查而不是手术）

2）食管狭窄3）食管溃疡4）食管腺癌

5.治疗：

首选抑酸，最好的药是质子泵抑制剂“奥美拉唑”疗效最好，效果最确切

预防：

避免使用咖啡、浓茶、高脂肪食物

食管癌3分

1.食管解剖：

颈短—咽的入口到食管入口；胸上段—食管入口到主动脉弓；胸中段—主动脉弓到肺下静脉；胸下段—肺下静脉到贲门；（胸中段食管癌最常见）。

2.病理分型：

1）髓质型：

最常见（增厚）;2）缩窄型：

易发生梗阻;3）蕈伞型：

愈后好（突出）4）溃疡型：

不易发生梗阻最容易出现气管、食管瘘;（一厚一窄一突出一凹陷）

3:

最主要转移方式：

淋巴转移

4:

临床表现：

早期：

进食哽咽感，X局限性管壁僵硬；中晚期：

进行性吞咽困难，X食管充盈缺损狭窄梗阻

5.实验室检查：

1）X；2）确诊胃镜活检3）食管拉网脱落细胞检查：

用于食管癌高发人群的普查

6.鉴断诊断：

贲门失弛缓征—鸟嘴状（乙状结肠扭转）；食管静脉曲张—串珠状，蚯蚓状；食管憩室—吞咽时有咕噜声；胃底静脉曲张—菊花状；食管平滑肌瘤（食管最常见的良性肿瘤）—“半月状”

切迹，绝对禁忌粘膜活检→易恶变

7.治疗：

1）首选手术2）大于70岁或者身体不耐受，首选放疗（放疗时，白细胞＜3或血小板＜80必须暂停放疗）3）,如果食管癌病人伴有严重进食困难，先胃造瘘。

手术方式：

除胸下段选弓上吻合术其他选择颈部吻合术。

胃十二指肠解剖

1.两门、两弯、三部：

幽门（胃窦）、贲门；胃大弯、小弯；胃体、胃底、幽门部（上、下）

2.胃淋巴引流：

胃的淋巴结有3站16组，胃小弯上部到腹腔淋巴结群；胃小弯下部到幽门上淋巴结

群；胃大弯上部到胰脾淋巴结群；胃大弯右侧到幽门下淋巴结群。

3区分胃幽门与12肠的解剖标志;是幽门前静脉。

急性胃炎3分

1、急性糜烂性出血性胃炎：

最常见，又叫急性胃黏膜病变。

最主要的发病机制—药物：

非甾体抗炎药（最重要）抑制前列腺素“合成”典型的：

阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）

2、急性胃炎（急性幽门螺杆菌感染性胃炎）发病机制是感染。

3、应激性胃炎：

（属于第一种），—脑部疾病；—烧伤

4、诊断：

确诊：

急诊胃镜（出血后2448h内）

5、治疗：

奥美拉唑;

慢性胃炎

1、幽门（胃窦部）病变都是幽门螺杆菌感染，:

革兰氏阴性微需氧菌，能分泌粘附素，尿素酶—碱性破坏胃酸，空泡毒素A—损坏胃黏膜。

致病力：

鞭毛

2、分类：

慢性浅表性胃炎和慢性萎缩性胃炎，慢性萎缩性胃炎又分为1）A型自身免疫性胃炎2）B型慢性胃窦炎。

3.病理改变：

炎症、萎缩、肠化生、不典型增生；只有中度以上不典型增生才是癌前病变→定期复查。

重度增生胃黏膜切除术；判断胃炎有无活动性：

无中性粒细胞浸润

4.临床表现：

慢性萎缩性胃炎1）A型，部位胃底部，胃体部（壁细胞，分泌盐酸内因子，胃酸明显减少，内因子促进12吸收，发生贫血。

）（主细胞分泌胃蛋白酶原）发病机制：

自身免疫，所以又叫自身免疫性胃

炎有壁细胞抗体和内因子抗体，诊断可以查壁细胞抗体。

2）B型慢性胃窦炎，发病因素感染，胃窦部有G细胞，分泌胃泌素又叫促胃液素，胃泌素减少。

【A型爱（A型）看（抗体→胃酸、贫血）自己的身（自身免疫）体（胃底、胃体部）；B型别（B型）多（胃窦部）问为（多灶萎缩性）什么（“M”幽门螺杆菌感染，胃泌素下降）

5.实验室检查：

确诊：

胃镜活检，内镜下胃炎特点：

1）浅表性：

粘膜红白相间以红为主，未见腺体萎缩，花瓣状2）萎缩性：

红白相间以白为主，颗粒状，胃黏膜血管透见。

6.治疗：

首选根治：

三联疗法：

（提高抗生素对的疗效）或者胶体铋＋两种抗生素（三联疗法）;其中：

克拉霉素+阿莫西林根治率最高，疗程我国是一周、外国是两周;铋剂（既

能保护胃黏膜又能抗）；慢性胃炎贫血补B12；胆汁反流性胃炎首选多潘立酮加碳酸镁（达喜）；

功能性消化不良：

非器质性病变。

上腹疼痛、灼烧、餐后饱胀6个月以上，检查一切正常。

精神因素可以加重。

对症治疗，确诊排除一切器质疾病。

消化性溃疡

1、好发部位：

胃溃疡好发胃窦部小弯侧胃角处；十二指肠溃疡好发球部；溃疡：

粘膜缺损超过“肌层”。

2.发病机制：

胃溃疡：

保护因素减弱，碳酸氢盐屏障，前列腺素被破坏。

十二指肠溃疡：

侵袭因素增强，胃酸胃蛋白酶增高引起。

3、临床表现：

—饥饿痛，治疗—迷走神经切断术；—餐后痛（杜十娘饿了很迷人）

上腹痛用年计算=消化性溃疡；保护因素下降，基础胃酸分泌量，最大胃酸分泌量不高正常；\均增高；没有下降的问题。

3.962，15-20；均明显下降见于萎缩

性胃炎、胃癌。

4、并发症：

（胃分四层：

粘膜、粘膜下、肌层、浆膜层）

1）上消化道出血，最常见，上消化道出血最常见原因是消化道溃疡，（休克-1000，呕血-200到300，神志不清-600。

黑便-50—100）。

2）穿孔：

好发于十二肠前壁，出血后壁多见。

表现为压痛、反跳痛、肌紧张、板状腹。

肠鸣音减弱，肝浊音区缩小或者消失（最特异）确诊靠立位腹平片-膈下游离气体。

治疗8h内胃大切，超过8h胃修补。

3）幽门梗阻：

呕吐隔夜宿食，不含胆汁。

低钾低氯性碱中毒。

诊断：

首选盐水负荷试验（空腹时通过胃管注入700水，半个小时后抽出水＞350就可诊断幽门梗阻），还可听到振水音阳性。

治疗首选胃大切（我国）。

不能用抗胆碱药，会加重胃潴留。

4）癌变：

不癌变，可以癌变。

（＜1%）

5、实验室检查:

确诊用胃镜活检；首选：

检查有无幽门螺杆菌感染1）侵入性：

（破坏胃粘膜）快速尿素酶试验（最常用）2）非侵入性：

C13C14呼吸试验：

多用于治疗后复查首选。

6、鉴别诊断：

1）良性溃疡-粘膜皱襞向其集中；恶性溃疡-粘膜皱襞中断2）龛影：

良性溃疡-胃腔轮廓之外；恶性溃疡-在胃腔轮廓之内。

（外表善良，内心邪恶）3）容易合并出血的溃疡：

幽门管溃疡，球后溃疡，胰源性溃疡。

4）抗酸剂无效的溃疡：

低胃酸溃疡，幽门管溃疡，球后溃疡，癌性溃疡，碱性反流性胃炎。

（见癌门后低）5）巨大溃疡：

大于2厘米的溃疡6）球后溃疡：

指十二指肠球部下端后壁的溃疡，易出血，抗酸剂无效。

7）幽门管溃疡：

易出血，抗酸剂无效；发病快，穿透快；无规律，药物无效。

（两快两无，易出血）8）促胃液素瘤：

卓艾综合征＞15或者（高峰胃酸分泌量）＞30直接诊断胃泌素瘤,好发在不典型部位，十二指肠的降段，横断以及空肠的近端。

7、治疗：

原则：

先抗一周再抗酸三周，四周复查，根除不但可以促进溃疡愈合还能预防和减少溃疡复发。

1）根治三联或者四联疗法加两种抗生素一周

2）抑制胃酸分泌：

抗胆碱药-阿托品；胃泌素受体拮抗剂丙谷胺；H2受体拮抗剂-替丁；抑制酶.（能够提高抗生素的疗效）

3）保护胃粘膜药：

硫糖铝；枸橼酸铋钾；前列腺素。

4）抗酸药：

氢氧化铝。

消化性溃疡止痛效果最好的药物是氢氧化铝；抑酸效果最好的药物是；能够抑制的药物是铋剂。

（是次选）

8、外科治疗：

手术方法：

1）胃大切（既可以治疗也可以治疗）分为：

毕1式—胃十二指肠吻合（首选）、毕2—胃空肠吻合术（首选）溃疡的万能手术方式，除胃溃疡外都选择毕2式。

术后并发症：

1）出血：

24h内出血术中止血不确切，一周内出血吻合口粘膜坏死脱落，半个月内出血是缝线处感染；

2）术后梗阻：

主要见于毕2式

输入端梗阻：

急性完全性梗阻-呕吐少量食物，不含胆汁；

慢性不完全梗阻-喷射样呕吐大量胆汁，不含食物；

输出端梗阻：

呕吐既有食物又有胆汁；

吻合口梗阻：

呕吐只有食物，没有胆汁。

（吻合梗阻无胆汁、完全梗阻无胆汁、不全梗阻全胆汁、输出梗阻混胆汁）3）倾倒综合征：

早期倾倒综合征发生在进食后30分钟内，一过性血容量不足引起；晚期发生在2-4小时，原因是低血糖。

4）碱性反流性胃炎：

术后上腹灼烧，呕吐胆汁，体重减轻。

5）残胃癌：

胃大部切除术后发生胃癌，5年后发生。

2）迷走神经切断术（只能用于“很迷人”除毕2后首选术式）分迷走神经切断术，缺点是，胃潴留，为了避免胃潴留要加做幽门成形术；→和高选择性迷走神经切断术，保留了鸦爪支，避

免了胃潴留，缺点是复发率极高。

胃癌

1.分类：

早期胃癌：

病变在粘膜和粘膜下层，无论大小和有无转移；微小胃癌：

直径＜0.5厘米的直径在0.6-1厘米的叫小胃癌；只要病变超过粘膜下层，叫进展期胃癌。

2.病理分型：

普通型：

乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌；特殊型：

腺鳞癌、鳞癌、类癌、未分化癌。

（未20是异类）

3.病因：

感染；好发部位：

胃窦小弯处

4.转移途径：

最常见是淋巴结转移-左锁骨上淋巴结（右-肺癌）；血行转移-肝脏；种植转移-卵巢瘤

5.临床表现：

上腹疼痛，体重减轻

6.实验室检查：

确诊胃镜活检

治疗：

手术：

首选胃癌根治术，胃癌手术切除时距离肿瘤边缘5，如果肿块近幽门或者贲门至少距离3。

解剖：

1）正中裂将肝脏分为大致相等的两半。

2）肝脏的脏面有两大韧带，肝胃韧带，肝十二指肠韧带，内走行门静脉、肝动脉、肝胆管，总称肝蒂也叫第一肝门，包绕外侧的膜叫格里森鞘母鸡（门静脉）感动（肝动脉）郭德纲（肝胆管）

肝硬化

1病因：

国内：

病毒性肝炎（不引起肝硬化）;外国：

酒精中毒;（西藏也是）

2.发病机制：

假小叶形成，肝细胞变性坏死，但没有恶变

3.分类1）小结节性肝硬化，直径＜3，最常见2）大结节性肝硬化3）混合型肝硬化

4.临床表现：

代偿期：

乏力、腹胀不、适食欲减退；

失代偿期：

1）肝功能减退：

初（出血贫血-肝细胞合成凝血因子减少，脾亢）夜（夜盲-缺乏维生素A）治（蜘蛛痣-好发上腔静脉引流区面部上身）黄（黄疸）小姐多（内分泌紊乱-雌激素多，乳房发育）;2）门脉高压：

肝脏供血：

门静脉75%，肝动脉25%；门静脉由脾静脉20%、肠系膜上静脉组成；大（脾大脾亢-全血细胞减少）水（腹水-最突出的表现）成（侧枝循环形成—最特异最有诊断价值的表现，最为重要的是食管胃底静脉曲张，正常为蓝色，如果红色征-强烈提示将要出血，需要预防性手术）腹壁静脉曲张：

（脐以上向上、脐以下向下）水母头状;；全向上下腔静脉堵塞全向下上腔静脉堵塞，颈静脉怒张可以区分肝硬化腹水和心包炎的腹水。

5.并发症：

1）最常见-出血；2）最严重-肝性脑病也是肝硬化最常见的死亡原因；3）自发性腹膜炎：

发热、腹痛、腹水短期内增加;致病菌-大肠杆菌；实验室检查＞500*106，或者多形核白细胞

＞250*109。

确诊：

腹水细菌培养。

治疗：

首选三代头孢，早期足量联合应用；4）严重肝病的病人出现了低氧血症就是发生了肝肺综合征；5）电解质紊乱：

低钾低氯性碱中毒。

6.辅助检查：

1）脾亢：

全血减少2）黄疸：

尿胆原升高，胆红素升高3）肝脏纤维化的指标：

穿了三（血清三型前胶原肽）层（板层