操 作 要 点上海第二医科大学.docx

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操作要点上海第二医科大学

局部解剖学

操作要点

股前区浅层

（一）切口

尸体仰卧位。

作如下皮肤切口（图0-3）：

1．上切口从髂前上棘至耻骨结节作一斜行切口。

2．下切口过胫骨粗隆水平作一横行切口。

3．由上切口中点向下沿大腿前面作纵切口直达下切口。

将皮肤向两侧翻起。

以上各切口均应浅切，翻皮时也不能过深，避免切断浅层的血管和皮神经。

（二）层次解剖

1．解剖浅筋膜

（1）解剖大隐静脉及其属支和伴行的浅动脉：

在股骨内侧髁后缘处浅筋膜脂肪组织内找到大隐静脉及伴行的隐神经。

向上追踪大隐静脉，直至耻骨结节下外方约3cm处，可见该静脉穿过股部深筋膜注入股静脉。

用镊子将大隐静脉近侧端稍提起，再用刀柄将隐静脉裂孔下外侧缘的轮廓划清，清楚地显示出隐静脉裂孔的边缘，观察其形状、大小和位置。

在附近分别解剖出汇人大隐静脉的5条属支。

先找出腹壁浅静脉、旋髂浅静脉、阴部外浅静脉及其伴行的3条同名动脉，然后寻找股内侧浅静脉、股外侧浅静脉，这两条浅静脉的终点位置较低。

待解剖出股动脉时，便可看清腹壁浅动脉、旋髂浅动脉、阴部外动脉的起点。

这三支动脉很细小，可单独起自股动脉或两支共干、三支共干起于股动脉。

仔细观察大隐静脉末段与股静脉之间是否有阴部外动脉通过，该动脉在临床常作为寻找大隐静脉根部的标志。

然后全面观察大隐静脉5条属支的类型以及大隐静脉与深部静脉的交通支。

（2）观察腹股沟浅淋巴结：

腹股沟浅淋巴结，分布在腹股沟韧带稍下方，分成上、下两组。

上组紧靠腹股沟韧带，下组分布在大隐静脉近端的两旁。

淋巴结看到后可以除去。

（3）解剖皮神经：

在浅筋膜内可找到下列皮神经：

①股外侧皮神经于髂前上棘内侧一指

宽处，行于腹股沟韧带深面，它跨过缝匠肌起始部的表面，在髂前上棘下方5—lOcm处穿出深筋膜；②股神经前皮支和股神经内侧皮支沿缝匠肌穿出深筋膜，分布于大腿前面、内侧面及膝关节的前份；③闭孔神经皮支于大腿上部内侧穿出阔筋膜，分布于股内侧份皮肤（大约在缝匠肌中点内侧3横指处可找到该神经）。

第②、③两部分皮神经不必细找。

操作要点

股前区

1．解剖深筋膜仔细观察阔筋膜，可见外侧份与内侧份厚薄并不一致，注意阔筋膜在股外侧面增厚的部分叫髂胫束，它起自髂嵴，止于胫骨外侧髁。

臀大肌的下份和阔筋膜张肌附于髂胫束。

在腹股沟韧带中点向下纵行切开阔筋膜，用刀柄将阔筋膜与深层组织分离，注意勿损伤深面的结构。

2．解剖股前群肌肉仔细去除股前部的阔筋膜，并修洁缝匠肌和股四头肌。

观察股四头肌四个组成部分的位置及纤维方向。

检查股四头肌腱止于髌骨上缘和内、外侧缘，并通过髌韧带向下附于胫骨粗隆。

体会该肌的作用。

3．解剖股三角及其内容

（1）观察股三角的位置、边界及股鞘的结构特点：

注意股鞘为股三角内包绕股部血管的一薄层筋膜鞘，呈漏斗形。

纵形切开股鞘可见其分为三个纵形的腔，分别容纳股动、静脉和股管。

（2）股动脉及其主要分支：

在髂前上棘至耻骨联合上缘的中点（即腹股沟中点），腹股沟韧带的下方，可以找到股动脉，清理股动脉并向下追踪，解剖出它的分支。

股动脉的最大分支为股深动脉，它常起自股动脉主干后外侧，距腹股沟韧带约3—5cm。

股深动脉在股三角内有2个主要分支，即旋股外侧动脉和旋股内侧动脉。

一般情况下，旋股外侧动脉从股深动脉外侧发出，行于缝匠肌、股直肌深面，分升、横、降3支。

此分支比较粗大，容易寻找。

再在股深动脉内侧解剖出旋股内侧动脉，看到它从髂腰肌和耻骨肌的夹缝中穿向深面。

旋股内、外侧动脉有时可直接发自股动脉。

股深动脉主干潜人长收肌深面，沿途发出3—4支穿动脉，穿过短收肌与大收肌至大腿后部。

股动脉在股三角远侧端，潜入缝匠肌的深面，进入收肌管。

（3）股静脉及腹股沟深淋巴结：

股静脉在股三角内位于股动脉的内侧。

它收集股动脉分支的伴行静脉，并在隐静脉裂孔处接受大隐静脉的汇入。

在修洁股动、静脉时，注意寻找沿股静脉近段排列的腹股沟深淋巴结，观察后可除去。

（4）股管：

在股静脉的内侧，为一潜在性的间隙，内有腹股沟深淋巴结和脂肪组织。

股管的外侧壁是将股静脉与其分隔开的纤维隔，前壁为阔筋膜，后壁为耻骨肌筋膜。

管的上口称股环，待腹部解剖时再仔细观察。

股管长约1．5cm，其下口是个盲端，对着卵圆窝的内上份，用小指顺着股静脉内侧向上探，可通向股环。

清理股三角内的血管：

股动脉原先位于股静脉外侧，至股三角尖走向股静脉前方。

在清理股深静脉时，注意勿损伤股深动脉分支。

（5）股神经：

在腹股沟韧带以下，股动脉的外侧，切开覆盖于髂腰肌表面的髂腰筋膜，暴露股神经及其深面的髂腰肌。

清理股神经，看到它分成许多细支，形如马尾。

其分支支配耻骨肌、缝匠肌、股四头肌，分布于股前区皮肤。

在股神经的分支中，有一支特别长，与股动脉伴行进入收肌管称隐神经，追踪并修洁。

4．解剖收肌管及其内容清理缝匠肌，将其中份切断，向上、下翻起，如有皮神经穿过此肌，可切断。

注意在缝匠肌下段的深面有一层致密的结缔组织，叫腱板，它架于股内侧肌与长收肌、大收肌之间。

缝匠肌与腱板组成收肌管的前壁。

切开腱板即暴露收肌管内诸结构。

这些结构主要是股三角内结构的延续，如股神经发出的股内侧肌支、隐神经，股动脉和股静脉等。

用镊子分离管内结构，注意观察动、静脉与神经的关系，其中隐神经从外侧跨过股动脉前方至内侧。

隐神经在收肌管内发出髌下支分布于膝部内侧皮肤。

股动脉在收肌管内发出一膝降动脉（或膝最上动脉），它与髌下支伴行，共同从股薄肌与缝匠肌腱之间穿出，分布呵：

膝内侧皮肤。

股动脉至收肌管内逐渐跨向股静脉的前内侧，两者共同通过大收肌下份的收肌腱裂孔至腘窝。

5．解剖股内侧肌群及闭孔神经根据内收肌群的深浅位置先分离内侧的股薄肌。

再清理长收肌和耻骨肌。

在长收肌起点下3cm处切断该肌，向下翻即露出深部肌肉。

第2层为短收肌。

清理短收肌及其表面的闭孔神经前支，以及位于其深面的闭孔神经后支。

第3层为大收肌，清理此肌，该肌下部有一腱性裂孔称收肌腱裂孔，股动、静脉由此裂孔进出腘窝，改名为腘动、静脉。

6．观察和追踪股深动脉在股动脉上段的后外侧壁寻找股深动脉，并沿其行径修洁该动脉及其分支。

股深动脉起先行于耻骨肌表面，以后潜入长收肌深面、大收肌表面。

它除发出分支营养内收肌群外，并发出3—4支穿动脉。

第1穿动脉在耻骨肌下缘发出，穿大收肌向后；第2穿动脉穿过短收肌和大收肌向后；第3穿动脉在长收肌的下缘穿大收肌向后；股深动脉终支有时称第4穿动脉，穿大收肌向后与腘动脉分支吻合。

小腿前区与足背

（一）切口

为了一起暴露小腿前区和足背区，同时作4条切口。

1．于内、外踝水平作一过踝关节前方的横切口。

2．沿足趾根部，趾蹼背侧作一横切口达足背内、外侧缘。

3．延长大腿前面的纵切口直达内、外踝水平的横切口处。

4．循上述第1、2条切口的正中，纵行切开足背皮肤，直达第3趾尖。

将皮肤翻向两侧。

注意膝部、踝部、足背部的皮肤切口要浅，剥皮要薄，切勿损伤浅筋膜内的浅静脉和皮神经。

（二）层次解剖

1．解剖浅筋膜

（1）小腿前区浅筋膜内结构

1）大隐静脉和隐神经：

继续沿股前区解剖出的大隐静脉向下解剖并修洁大隐静脉至足背并保留。

同时找出和大隐静脉伴行的隐神经。

从足背静脉弓外侧端往上追踪，找出小隐静脉，可看到它通过外踝的后下方。

同时可找到与小隐静脉伴行的腓肠神经。

2）腓浅神经：

清除小腿浅筋膜时，注意在小腿外侧中、下1／3交界处，仔细找出腓浅神经的皮支，并追踪修洁至足背远端，然后保留。

在第1、2趾蹼处切开浅筋膜，寻找腓深神经的终末支。

（2）足背浅筋膜内的结构：

在足背的浅筋膜中找出足背静脉弓，从静脉弓的内侧端向上清理出大隐静脉及其伴行的隐神经。

从外侧端清理出小隐静脉及伴行的腓肠神经终支，足背外侧皮神经。

在足背正中部位清理出腓浅神经的两条终支，足背内侧皮神经和足背中间皮神经。

2．解剖深筋膜清除所有浅层脂肪，暴露小腿及足背的深筋膜。

详细观察筋膜各部不同的厚度。

从胫骨外侧髁前方向下纵行切开深筋膜，可以看到小腿上部的深筋膜较厚，其深面为肌肉附着，因此，深筋膜与肌肉不易分离。

深筋膜在小腿中部较薄，肌肉较易分离。

在小腿下部，踝关节上方，深筋膜横行纤维增厚，即伸肌上支持带（又称小腿横韧带）。

往下解剖，在踝关节的前下方靠近足背处深筋膜又显著增厚，呈横位的“Y”型，此即伸肌下支持带（又称小腿十字韧带），检查它们的境界及附着点。

3．解剖小腿前区深层结构

（1）小腿前群肌肉及血管、神经：

于小腿下1／3处清理并检查通过小腿前方的所有结构，从内侧到外侧的顺序是：

胫骨前肌、

长伸肌、胫前动脉和二支伴行静脉、腓深神经、趾长伸肌（其外侧附有第三腓骨肌）。

清理深筋膜时注意观察在伸肌上支持带深面经过的肌腱皆包以腱滑液鞘，其功能是保护肌腱，减少摩擦。

（2）胫前动、静脉：

分离胫骨前肌与趾长伸肌的上端，在两肌之间，骨间膜的前面，解剖出胫前动脉和它的伴行静脉（除去静脉保留动脉）。

清理动脉时注意勿伤及附近的神经。

向上剖开胫骨前肌与趾长伸肌，在胫骨粗隆水平处横断胫骨前肌，切除胫骨前肌上份残端的肌纤维，沿胫前动脉向上找出胫前返动脉（与胫前返神经伴行），两者向内上方均行于胫骨前肌的深面，紧贴着胫骨的外侧髁，分支分布于膝关节。

找到上述结构后，在小腿下份腓骨的内侧切开伸肌上支持带，于第三腓骨肌的外侧，能找到腓动脉的穿支，该动脉有时粗大，可代替足背动脉。

（3）腓浅神经、腓深神经：

在腓骨颈之外侧找出腓总神经，它从腘窝的外侧角下降而来，看到它绕过腓骨颈的前面，穿人腓骨长肌深面，并分成3个分支：

胫前返神经、腓浅神经、腓深神经。

解剖时先用尖头镊子沿着腓总神经的方向通向小腿的前方，按腓总神经的走行方向，切断腓骨长肌，上述3条神经就暴露无遗。

胫前返神经与胫前返动脉伴行。

腓浅神经走在腓骨长、短两肌之间，支配两肌。

以后腓浅神经在小腿前外侧中、下1／3交界处穿出深筋膜，立即分为内、外两支：

①足背内侧皮神经，分布于跽趾，以及第2、3趾间隙的皮肤；②足背中间皮神经，分布于小腿外侧和足背皮肤，以及第3、4趾间隙皮肤。

沿胫前动脉（位于小腿前群肌的深面），寻找和修洁伴行之腓深神经。

腓深神经于足背处与足背动脉伴行，最终分布于第1、2趾的相对缘皮肤。

4．解剖足背的深层结构清理

长伸肌腱、趾长伸肌腱，并找出其深面的

短伸肌、趾短伸肌。

于足趾跟部切断阴长、短伸肌腱及趾长、短伸肌腱，翻向近侧。

从踝关节前方找出腓深神经。

再找出与腓深神经伴行的足背动脉，该动脉两侧有伴行静脉，至第1跖间隙近侧端，发出第1跖背动脉和足底深支。

足底深支穿第1跖骨间隙行向足底，并与足底外侧动脉形成足底弓。

操作要点

臀区及股后区

（一）切口

尸体俯卧位。

作如下皮肤切口（图0—3）。

1．上切口从髂前上棘起沿髂嵴切到髂后上棘，再向内侧切至骶部正中。

2．正中切口由上切口内侧端沿骶部正中垂直向下切至尾骨尖。

3．下切口继续沿臀沟至臀部外侧作一弧形切口。

4．膝下切口过腘窝下方（相当胫骨粗隆水平）作一横切口。

5．股后纵切口由第3切口中点向下沿股后正中线纵切至膝下切口。

将臀区皮肤翻向外侧，将股后区皮肤向两侧翻开。

注意切口不宜过深，以免损伤浅筋膜中的血管、神经。

（二）层次解剖

1．解剖浅筋膜及臀区皮神经臀区皮下组织纤维致密，充满脂肪。

于髂嵴上方、竖脊肌的外侧、皮下组织内寻找由第1—3腰神经发出的后支，即臀上皮神经。

在臀大肌下缘中点附近寻找从下向上的臀下皮神经2—3支（为股后皮神经的分支）。

有时这些神经不易找到，不必用过多的时间去解剖，股后部浅筋膜中无重要结构，可直接去除。

2．解剖深筋膜观察臀区深筋膜即臀筋膜，位于臀大肌表面，非常发达。

它发出纤维束深入到臀大肌肌束内，故不易清理。

追查臀筋膜的延续，可见其向上附于髂峭，向外下方移行于阔筋膜，向下移行于股后深筋膜。

观察后可沿肌纤维方向仔细剥离并除去深筋膜。

3．解剖深层结构

（1）解剖臀大肌及股后皮神经：

在臀大肌下缘中点，相当于臀大肌下缘与股二头肌相交之处，纵行切开深筋膜，一直到达腘窝。

在深筋膜的深面，可找到股后皮神经。

修洁臀大肌的上、下缘。

沿臀大肌起点约2cm处弧形切开臀大肌，将此肌分为内、外两份。

切开臀大肌时注意不要损伤其深面的血管、神经，最好在未切断该肌之前先用手指或刀柄伸人臀大肌的深面，作尽可能地分离，一边切断肌肉，一边注意其深面的血管、神经。

臀大肌切开后向两侧翻开，用镊子清理进入臀大肌上部的臀上动、静脉的浅支，以及进入臀大肌下部的臀下动、静脉和神经。

将臀大肌向外侧翻开，有时可见到此肌与股骨大转子之间有滑液囊，戳破此囊有粘液淌出。

（2）解剖出、入梨状肌上孔的血管、神经及臀部肌肉：

首先清理梨状肌上缘，使之与臀中肌分离，然后切断臀中肌的中份，将此肌翻开即可见到臀小肌。

在梨状肌的内上方可找到由梨状肌上孔穿出的臀上动、静脉和臀上神经并修洁之。

臀上动脉分浅、深两支，浅支分布至臀大肌，深支伴臀上神经分布至臀中、小肌之间。

（3）解剖出、人梨状肌下孔的血管、神经：

在梨状肌下方能看到人体最粗大的坐骨神经，在其内侧为股后皮神经，再向内侧可找到臀下动、静脉和臀下神经，它们分布至臀大肌，依次解剖和修洁这些神经、血管，并保留。

在坐骨神经与骶结节韧带外侧缘之间的间隙内可解剖出阴部内动、静脉和阴部神经，这些血管、神经行径隐蔽，离开梨状肌下缘后，立即进入坐骨小孔，然后走向坐骨直肠窝至会阴部，可不必追踪，待解剖会阴时再仔细观察。

（4）观察坐骨神经的行径及其深面的肌肉：

垫高膝关节，使大腿后伸。

清理坐骨神经周围的结缔组织，可见该神经自梨状肌下孔穿出后（有时在梨状肌上缘或梨状肌中穿出）行于坐骨结节与股骨大转子连线的中点偏内。

坐骨神经于臀大肌下缘与股二头肌长头起始部之间位置很表浅。

提起坐骨神经，在其深面由上而下清理上

肌、闭孔内肌腱、下孔肌和股方肌。

垂直方向切断股方肌并翻开此肌，可见其深面有闭孔肌腱。

（5）观察股后区的肌肉、神经和血管：

大腿后区内侧有位于浅层的半腱肌和位于深层的半膜肌；外侧有股二头肌。

半腱肌、半膜肌起于坐骨结节，分别止于胫骨上端和胫骨髁内侧面。

股二头肌的长头起于坐骨结节，短头起于股骨嵴，两头会合后移行于肌腱，止于腓骨小头。

在股二头肌深面，追踪坐骨神经，可见它发出许多肌支，支配股后区肌群及部分大收肌。

在坐骨神经的深面找到3—4支穿动脉，它们穿过短收肌、大收肌，营养股后区的肌肉。

腘窝及小腿后区

（一）切口

作如下切口（图0-3）：

1．在腘窝下缘已有一横切口。

2．于内、外踝水平过踝关节后方作一横切口。

3．沿小腿后区正中作一纵切口，与切口1、2相连。

将小腿皮肤翻向两侧。

4．由切口2中点作一垂直切口，直达足跟，把皮肤尽量向两侧翻开。

注意踝部的横切口不宜过深。

（二）层次解剖

1．解剖浅筋膜在外踝后下方的浅筋膜中解剖出小隐静脉及其伴行的腓肠神经，并向上追踪，直至它们穿进深筋膜为止。

小心清除小腿后面及腘部的浅筋膜，观察小隐静脉穿入腘筋膜的位置，观察小腿后面中、下份小隐静脉是否有穿通支与深静脉沟通，大、小隐静脉之间是否有交通支。

沿腓肠神经逆行向上（向腘窝方向）解剖，于小腿后正中线，深筋膜的深面，可找到腓肠内侧皮神经（起自胫神经）。

然后在腓骨头后方5cm处找出由腓总神经发出的腓肠外侧皮神经，该皮神经发出交通支与腓肠内侧皮神经合并，共同形成腓肠神经。

2．解剖深筋膜腘窝的深筋膜称腘筋膜，此筋膜厚而坚韧。

切开腘筋膜，在小隐静脉末端附近，有时可找到1—2个腘淋巴结，看到后除去。

然后修洁组成腘窝境界的肌肉，同时修去小腿后区的深筋膜。

3．解剖深层结构

（1）观察腘窝境界：

腘窝由肌和肌腱围成。

呈菱形，其上界内侧为半膜肌、半腱肌，上界外侧为股二头肌。

下界内、外侧分别由腓肠肌内、外侧头所组成。

（2）解剖腓总神经、胫神经：

清理股二头肌的内侧缘，可找到腓总神经，它行向腘窝外侧角，在腓骨头下方绕过腓骨颈，穿人腓骨肌，转向前方，至小腿的前、外侧面（在小腿前、外侧区解剖）。

在腘窝中首先清理出胫神经，并与深层结构分离，可见其发出分支到小腿三头肌，还有若干关节支。

胫神经深面为腘静脉和腘动脉，该动、静脉被一层结缔组织鞘紧紧包裹在一起。

（3）解剖腘动、静脉：

用一木枕垫在踝关节前方，这样可使小腿后面肌肉放松。

先清理腓肠肌的内侧头和外侧头，并以刀柄插入内、外两头的深面，使之与跖肌、比目鱼肌及腘肌分开。

把腓肠肌内侧头从起点下约5cm处（胫神经分支穿人点以下）切断，将该肌往外侧翻开，然后在腘窝处以锋利的刀尖切开包裹着腘动、静脉的筋膜鞘。

暴露腘静脉，将它拉向一旁，其深面为腘动脉。

该动脉紧贴股骨，故股骨下端骨折时容易损伤此动脉。

腘动脉在腘窝内发出5条关节支，参加膝关节网，逐条加以解剖：

①膝上内侧动脉绕过股骨内侧髁上方，走向膝关节前方；②膝上外侧动脉绕过股骨外侧髁上方，转向膝关节前方；③膝中动脉起于上述动脉的任何一条，或直接由腘动脉的深面以垂直方向穿人膝关节；④膝下外侧动脉起于腘动脉的外侧，穿过腓侧副韧带的深面，水平位绕向前方；⑤膝下内侧动脉沿腘肌上缘斜行向下绕过胫骨内侧髁的下方，穿往前面。

上述5条关节支共同参与组成膝关节动脉网。

（4）解剖小腿后区的肌肉及血管神经：

清理比目鱼肌。

此肌上缘有一个倒“U”字形的腱弓，为肌腱组织所组成。

仔细解剖穿过腱弓的各结构，可见胫神经的位置最表浅，胫后动、静脉的位置较深，血管与神经互相伴行。

将比目鱼肌内侧份的起点全部切断，把肌肉翻向外侧。

可见到比目鱼肌深面为小腿深筋膜隔，它分隔小腿后面浅、深两群肌肉。

此筋膜向下至踝关节外侧形成腓骨肌支持带，以约束腓骨长、短肌肌腱。

在内踝下方则形成屈肌支持带。

观察完毕后将此筋膜清除。

在腘窝深面，切开覆盖在腘肌表面的筋膜，显露出腘肌。

胫神经、腘动脉、腘静脉在其表面通过。

辨认胫骨后肌（位居中间）、趾长屈肌（位于胫侧）、

长屈肌（位于腓侧）。

注意这三块肌肉在内踝以上和以下位置关系的变化。

在胫骨后肌表面清理胫后动、静脉及胫神经。

动脉至腘肌下缘，即分成胫前、后动脉。

解剖出胫前动脉直至在骨间膜上缘穿至前骨筋膜鞘为止。

再清理胫后动脉，它伴随胫神经下降。

在腘肌下缘胫后动脉起点稍下方寻找腓动脉，它沿着腓骨内侧缘下降，大部分被趾长屈肌所覆盖。

由于腓动脉沿腓骨下行，腓骨骨折时该动脉易受损伤。

胫后动脉在下降途中还发出许多肌支至邻近肌肉。

至内踝与跟结节之间屈肌支持带深面，分成足底内、外侧动脉二终支。

腘胫神经在腘窝内位于腘动脉的外侧及浅面，在小腿上份，位于胫后动脉的表面，至小腿下份又偏向胫后动脉的外侧。

胫神经沿途也发出一些肌支、皮支，供应小腿后面的肌肉和皮肤。

至内踝与跟骨结节内侧之间，于屈肌支持带深面，分为足底内，外侧神经。

（5）解剖内踝后面的肌腱和血管、神经：

在内踝与跟骨之间切开屈肌支持带。

该支持带向深面发出几个纤维性间隔，形成四个骨性纤维管，总称为踝管。

打开踝管，寻找踝管内结构，从前向后依次为胫骨后肌腱；趾长屈肌腱、胫后动脉及其伴行静脉、胫神经、路长屈肌腱等结构。

操作要点

胸前区与腋窝

（一）皮肤切口

将尸体按仰卧位摆正，作以下五个切口（图0—3）。

1．胸前正中切口自胸骨柄上缘沿前正中线向下作一纵行切口至剑突。

2．胸上界切口自正中切口上端向外侧沿锁骨作横行切口至肩峰。

3．胸下界切口自正中切口下端向外下沿肋弓作弧形切口至腋后线。

4．胸部斜切口自正中切口下端向外上对乳头方向作斜行切口至乳晕（男性）或乳房周缘（女性），再沿乳晕或乳房作环形切口，再从环形切口的对侧继续向外上作斜行切口至腋前襞上部。

5．臂部切口白胸部斜切口的上端向下沿上臂内侧面向下作纵行切口至臂部上、中1/3交界处，再折转向外作环形切口至臂外侧缘。

（二）层次解剖

1．解剖浅层结构

（1）解剖女性乳房：

先将乳房部剩余皮肤作两个切口。

自乳头根部向上作垂直切口，向外作水平切口，剥除剩余乳房外上象限的皮肤。

然后修去乳房表面的脂肪，清理出乳腺叶的轮廓。

在已剥除乳晕皮肤的部位，以乳头为中心，用刀尖沿放射方向轻轻划开，仔细剥出输乳管，追踪至乳腺叶。

在乳头处，观察输乳管窦。

将乳房自胸大肌表面剥离。

（2）解剖肋间补经前皮支：

沿胸骨旁线切开浅筋膜，提起切缘，逐渐向外侧剥离、翻开，可发现有第2—7肋间神经前皮支从肋间隙穿出后向胸壁外侧走行。

（3）解剖肋间神经外侧皮支：

沿腋前线稍后方切开浅筋膜，提起切缘，逐渐向内侧剥离、翻开，可见有肋间神经外侧皮支从肋间隙穿出后向胸壁内侧走行，并伴有肋间后动脉的分支。

其中第2肋间神经的外侧皮支较粗大，经腋窝皮下达臂内侧皮肤，此即为肋间臂神经。

上述皮神经在浅筋膜内略加剥离追踪即可。

2．解剖深层结构

（1）观察胸肌筋膜和腋筋膜：

除去浅筋膜，显露胸前外侧壁的深筋膜，观察其与胸大、小肌的包被关系及境界。

胸肌筋膜有浅、深两层。

在胸小肌下缘处两层融合，至腋窝续于腋筋膜。

（2）剖出头静脉末段：

沿三角肌胸大肌间沟切开深筋膜，找到头静脉末段。

向近侧修洁至锁骨下窝处，但不宜深剥，以免损伤锁胸筋膜。

此沟内同时可见有胸肩峰动脉的三角肌支和2—3个淋巴结。

（3）暴露胸大肌：

修除胸大肌表面的筋膜，暴露胸大肌的境界，观察其起止点和肌纤维走行的方向。

沿胸大肌起点向内2cm处弧形切断该肌，并向上翻起，可见胸小肌、锁胸筋膜、胸肩峰动脉、胸外侧神经和胸内侧神经。

切断胸大肌时注意不要损坏腹直肌鞘。

清理进入胸大肌的胸肩峰动脉分支和伴行静脉及胸内、外侧神经，观察后，在近胸大肌处切断，将胸大肌充分掀向外侧至其止点处。

（4）观察锁胸筋膜的组成及其联属：

掀开胸大肌后，即可见到锁胸筋膜。

胸外侧神经、胸肩峰动脉和头静脉穿过此筋膜中部，观察。

（5）解剖穿胸小肌上缘的结构：

胸小肌上缘的主要结构均从锁胸筋膜穿出。

1）头静脉及锁骨下淋巴结：

在锁骨下方头静脉旁，常可见到几个锁骨下淋巴结，小心去除。

细心除去胸锁筋膜，可见该筋膜与其深面的腋鞘乃至腋静脉都紧密结合。

修洁头静脉注入腋静脉处，

2）胸外侧神经：

除去锁胸筋膜的同时，细心剥离胸外侧神经，并观察其分布。

3）胸肩峰动脉：

完全除去锁胸筋膜，显露出腋鞘，剥离胸肩峰动脉及其各分支，观察其分布。

（6）解剖胸小肌下缘的结构

1）胸内侧神纤：

清理胸小肌表面，观察其形态、起止点。

在胸小肌表面可见自其内穿出的胸内侧神经进入胸大肌。

2）胸外侧动脉和胸肌淋巴结：

在胸小肌下缘的下方，前锯肌的表面，寻找胸外侧动脉及伴行静脉，仔细寻找沿该血管排列的胸肌淋巴结。

观察后清除，保留动脉。

3）切断胸小肌并打开腋窝前壁：

在近胸小肌起点处切断该肌，向外上方翻起。

注意进入胸小肌的胸内侧神经，切断，完全打开腋窝前壁。

观察腋窝内疏松结缔组织及腋鞘。

（7）解剖腋窝底及中央淋巴结：

将臂外展90°，仔细清除腋筋膜及其深面的疏松结缔组织，注意观察埋藏其深面的腋淋巴结中央群，观察后清除。

（8）解剖腋鞘：

清除贴近腋静脉排列的腋淋巴结外侧群，沿血管走行方向切开腋鞘。

清除腋鞘结缔组织，显露腋动、静脉及臂丛的各个分支。

1）腋静脉：

观察并切断腋静脉的各属支，保留腋静脉主干。

如较大属支较多，可结扎后再切断。

2）腋动脉：

观察腋动脉的分段，仔细剖出各段分支。

3）臂丛：

观察臂丛的各束及由各束发出的分支。

（9）观察腋窝外侧壁：

从喙突向下修洁喙肱肌和肱二头肌短头，查看臂丛外侧束及进入喙肱肌的肌皮神经。

（10）观察腋窝的后壁：

清理腋血管后方，观察臂丛后束的各分支和贴后壁走行的血管。

找出起自臂丛后束的腋神经，再寻找由腋动脉分出的旋肱后动脉，可见二者伴行穿四边孔。

寻出行于肩胛下肌和大圆肌表面的肩胛下动脉，观察该动脉的两终支，其中旋肩胛动脉进入三边孔。

胸背动脉伴行胸背神经，行于背阔肌表面，并进入该肌。

在腋窝后壁的上部找出肩胛下种经上支，分布于肩胛下肌。

在肩胛下动脉的后方寻找下支，可见其进入大圆肌。

在后壁的疏松结缔组织内，肩胛下动脉附近可找到肩胛下淋巴结，即腋淋巴结后群，观察后清除。

（11）解剖腋窝内