医院创等核心制度.docx

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医院创等核心制度

江城县人民医院

医疗安全、医疗质量核心制度手册

（2013年3月修订版）

目录

门急诊首诊负责制度及流程………………………………1

住院部首诊负责制度及流程………………………………5

三级医师查房制度及流程…………………………………8

疑难病例会诊讨论制度及流程……………………………11

会诊制度及流程……………………………………………13

危重病例会诊讨论制度及流程……………………………15

急危重患者抢救及报告制度及流程………………………17

手术分级管理制度及流程…………………………………20

术前讨论制度及流程………………………………………26

死亡病例讨论制度及流程…………………………………28

查对制度及流程……………………………………………30

医师交接班制度及流程……………………………………34

新技术、新业务准入制度及流程…………………………37

病历管理制度及流程………………………………………39

分级护理制度………………………………………………42

急诊会诊制度及流程………………………………………44

患者病情评估制度及流程…………………………………46

围手术期管理规定及流程…………………………………49

门急诊首诊负责制度

首诊医师负责制是指第一位接诊医师（首诊医师）对其所接诊患者，特别是对危急重症患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、病情告知等医疗工作负责到底的制度。

1、凡挂号就诊患者，医务人员必须做到“谁首诊、谁负责”。

门诊患者就诊前一般均先经导医台咨询并分诊挂号，遇急危重症患者，分诊护士应先通知有关科室抢救，再办理挂号等手续。

2、首诊医师必须热情接待患者，详细询问病情，仔细体格检查，申请必要的辅助检查，对诊断已明确的患者应及时治疗。

因病情需要留观或收住入院进一步治疗（特别是危急重症患者）的患者，必须收住入院治疗。

患者无论收住入院与否，必须及时书写门诊病历。

3、为保证门、急诊工作顺利进行，各有关科室必须积极配合，凡在处方和各种检查申请单上加注“急”、“抢救”及“绿色通道”标志的，均应及时、准确、优先处置。

若因配合不及时影响抢救治疗工作，造成了不良后果，追究有关科室和当事人的责任。

4、对危重患者或多科“临界患者”，首诊医师必须进行必要的检查、抢救或处理，并做好记录，同时请有关科室会诊。

对不予处理及推诿患者所引发医疗纠纷，要严肃追究有关人员责任。

5、如遇到诊疗有困难或涉及多学科疾病的患者，首诊医师应在写好病历、做好相关检查后，请上级医师会诊或请有关科室医师会诊。

诊断明确后转有关科室治疗。

诊断仍不明确者，收住主要临床表现相关科室。

若需共同抢救治疗，应通力合作，不得以任何借口推诿。

6、如遇危重患者需抢救时，首诊医务人员须就地（门诊诊室、辅助检查诊室、各科室内、医院区域内）急行建立静脉通道、徒手心肺复苏、止血包扎等抢救措施，接诊医务人员不得离开患者。

同时请周边人员立即电话通知门急诊科参与抢救。

如遇涉及多学科疾病（尤其是群发病例或者成批伤员）的患者，在抢救、通知上级医师或科主任的同时，邀请有关科室医师会诊、协同抢救。

并立即通知医务科或业务副院长，分流患者、组织各相关科室医师、护士等共同参与抢救。

首诊医师应完善门诊病历及抢救记录，不得以任何理由推诿和拖延抢救。

抢救完毕后，首诊医务人员陪同患者交至门急诊科医师继续抢救，完善相关抢救处理记录后方可离开。

7、首诊医师所开的各项检查申请单，应负责追查结果，如暂时得不到结果者，下班前将患者病情及需注意的事项详细向接班人员交班（对常规体检或轻症患者可向急诊科医师交班），并认真做好交接班记录。

需留院观察的患者，必须按要求写好留观病历。

8、对危重、体弱、残疾的患者，若需要进一步检查或转科或住院治疗，首诊医师应与有关科室联系并亲自或安排其它医务人员做好患者的护送及交接手续。

同一时段内，不得令患者再次挂号就诊或找其他医师开具药品。

9、因患者病情复杂或者危重，本院条件所限确需转院，首诊医师应书写转院记录经科主任同意再予转院；患者生命体征不平稳，或在转院途中可能出现生命危险时，不得转院，如家属要求转院时，必须按规定履行签字手续。

10、各科首诊医师均应将患者的生命安全放在第一位，严禁在患者及家属面前争执、推诿。

因不执行首诊负责制而造成医疗差错、医疗争议、医疗事故，按医院有关规定追究当事人责任。

11、重危患者需要转科、住院或观察，均需有专人护送。

因病情需要转外院治疗的患者，均需有专人护送。

患者、家属自动要求转院的，应把情况写清，并由家属签字。

12、急诊值班医师应严格执行急诊工作制度，对急诊患者应以高度的责任心和同情心，及时、认真、准确地进行检查、救治，对需留观的患者应严密观察病情，并做好各项记录。

13、急诊工作人员必须坚守工作岗位，严格执行各项医疗制度。

对有章不循、玩忽职守、不负责任或推诿患者造成的后果，要追究责任，严肃处理。

门急诊首诊负责制度流程

住院部首诊负责制度

首诊医师负责制是指第一位接诊医师（首诊医师）对其所接诊患者，特别是对危、急、重患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、病情告知等医疗工作负责到底的制度。

1、住院部对门诊收治的患者，无论是否收错科室，也无论病情轻重，首诊医师不得以任何理由推诿。

确实无床收治（包括加床）应向科主任汇报，妥善处理。

2、热情接待患者，详细询问病情，仔细体格检查，作好相关辅助检查，尽早明确诊断和及时治疗，并按有关规定认真书写病历，作好相关登记。

3、对诊断尚未明确的患者，应边治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊。

如确实非本科患者，首诊医师在完成询问病情，检查患者，请相关科室会诊后，完善病历首次病程记及转科记录，再将患者转到相关科室。

4、如遇危重患者需抢救时，首诊医师必须先抢救患者并及时报告上级医师或科主任，参与抢救工作。

对已接诊的非本科室范畴的重危患者，首诊医师首先对患者进行积极抢救，并马上通知有关科室医师会诊。

被邀请的会诊医师，必须立即赶到现场，明确为本科疾病后应接手患者，按首诊医师的责任进行抢救，并进一步完善抢救记录及住院志，不得推诿。

首诊科室医师应完善病历首次病程记程、抢救记录及转科记录等医疗文书。

5、对涉及多学科的危急重患者，首诊医师就积极抢救患者（建立静脉通道、心肺复苏、简易止血包扎等的同时报告上级医师或科主任，并及时邀请有关科室医师会诊、协同抢救。

必要时通知医务科或业务副院长，以便立即协调各有关科室医师、护士等人员参与抢救。

6、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

7、因患者病情复杂或者危重，本院条件所限确需转院，首诊医师应书写转院记录经科主任同意再予转院；患者生命体征不平稳，或在转院途中可能出现生命危险时，不得转院，如家属要求转院是，必须按规定履行签字手续。

8、各科首诊医师均应将患者的生命安全放在第一位，严禁在患者及家属面前争执、推诿。

因不执行首诊负责制而造成医疗差错、医疗争议、医疗事故，按医院有关规定追究当事人责任。

住院部首诊负责制度流程

三级医师查房制度

三级医师查房制度

1、各科室按照医院核准的一、二、三级医师对患者进行分组管理。

科主任、三级或二级医师查房，应有一级医师、护士长和有关人员参加。

科主任、三级医师（无三级医师的科室由科室高年资主治医师）查房每周1-2次，二级医师查房每日一次，查房一般在上午进行。

一级医师对所管患者实行24小时负责制，早晚至少查房一次。

2、对危重病员，一级医师应随时观察病情变化并及时处理，及时向二级医师、三级医师、科主任汇报。

3、对新入院患者，一级医师应在入院8小时内再次查房患者，上级医师应在48小时内对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

4、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。

查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。

经治的一级医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。

科主任、三级医师或二级医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。

5、护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。

6、查房的内容：

6.1科主任、三级医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取下级医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。

6.2二级医师查房，要求对所管病人分组进行系统查房。

尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。

6.3一级医师查房，要求先重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查患者饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。

三级医师查房制度流程

患者

固定医师负责，实行一级医师、二级医师、三级医师查房

三级医师（无三级医师科室由科主任或高年资主治医师

二级医师

一级医师

巡视本组所有患者每周至少1次，重点患者床旁问诊、查

对本组患者进行系统查房，每日至少1次。

重点检查讨论危重（24小时随时查房）、疑难、新入院、治疗效果不好的患者

全面巡视本组患者，每日两次，重点巡视危重（24小时随时查房并在下班前向值班医师进行床旁交班）、疑难、待诊、新入院、手术后患者

审查新入院患者诊疗计划、明确疑难、危重患者诊断、制定治疗计划。

对本组医疗质量和安全付全责

检查病历并纠正错误记录、检查医嘱执行情况和治疗效果、提出意见

分析各项检查结果，下达当日治疗检查医嘱并检查医嘱执行情况

在病历上及时记录查房结果，及时向上级医师报告诊断、治疗上的困难及患者病情变化

一级、二级医师在病历上对三级医师查房做记录，各级医师对查房指示认真执行并及时反馈

对危重、疑难患者和遇到会诊、转院、转科、出院时应向科主任请示汇报

一级医师在病历上对二级医师查房做记录并签字

做好上级医师查房前所有资料的准备，及时记录查房意见签字并执行、反馈

疑难病例会诊讨论制度

1、疑难病例指病区内不能明确诊断和治疗方案的、以及涉及多学科病情复杂的病例。

2、讨论会由科主任或科主任委托主治医师主持，全科医师及相关护理人员参加；

3、涉及多学科会诊的报医务科启动多学科联合诊疗程序。

4、由经管医师准备会诊讨论前资料，汇报病情。

参加讨论人员积极发言，认真分析，遵循循征医学原则。

尽早明确疾病诊断，提出治疗方案。

5、会诊情况及时与患者及家属进行有效沟通并记录签字。

6、讨论需详细记录在病程记录及讨论本上。

疑难病例会诊讨论制度流程

会诊制度

会诊是以解决较复杂、疑难病症的诊断、治疗为目的的医疗工作。

会诊工作的管理如下：

1、科内会诊：

指对本科室各医疗组内的病例或手术前需统一诊治方案者。

由主管医师提出，科主任召集本科医、护参加。

此类会诊不收会诊费。

会诊讨论意见应记入病程记录中。

2、院内会诊：

指病情超过本科范围，需其他科室协助确定诊治方案的。

主管医师填写会诊单，科主任签字后送交邀请科室。

被邀请科室的医师应在24小时内前去会诊（急诊除外）。

被邀请医师因故不能前往可指派相应医师会诊。

院内会诊均需有会诊专家的意见及签字。

对急诊的邀请会诊（电话）应立即前往（10分钟之内），科室并记录电话时间及姓名以便核查。

3、院外会诊：

指院内会诊不能解决的疑难病例或病员要求，需请外院专家协助诊断、处理及手术的病例。

主管医师填写会诊单，写明会诊目的，科主任同意并签字后经医务科盖章办理会诊手续。

院外邀请会诊程序按《医师外出会诊管理暂行规定》办理。

4、院内大会诊：

指需要医务科、院长组织多科协助解决的疑难病例。

应由申请科室填写会诊单，科主任同意并签字报医务科后分发被邀请科室，会诊由医务科组织。

5、会诊应掌握指征，明确目的。

会诊前有关医师要准备好病历及相关检查资料，会诊情况记录在病程记录及讨论本上。

会诊制度流程

危重病例会诊讨论制度

1、危重患者及时报告科主任组织全科讨论，同时密切监护患者、认真观察病情变化、及时记录病程。

2、早交班时实行床旁交班，值班医师必须详细汇报病情。

3、进一步讨论，及时发现诊治过程中的问题，调整治疗方案。

4、必要时报请医务科协调会诊。

5、交班后经管医师及值班医师立即落实科内讨论意见及会诊意见。

6、及时将患者的病情向家属进行有效沟通并记录签字。

7、会诊讨论情况记录在病程记录及讨论本上。

危重病例会诊讨论制度流程

急危重患者抢救及报告制度

一、按照医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，定期进行培训考核。

二、对危重患者应积极进行救治，由科主任组织科室技术力量进行救治，必要时请多科会诊，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。

三、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。

四、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。

医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。

在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。

未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

五、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。

急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

六、凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，特殊治疗（包括特殊诊方案），尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，并向患者及家属沟通签字同意，同时报医务科备案。

七、上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医务科，并负责组织安排专家会诊讨论。

八、对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配时，由科主任提出后上报医务科安排专人协调抢救事宜。

九、科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。

凡是报医务科的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。

十、凡病情危重病人（包括明确诊断而预后不良的病人），主管医生除立即汇报上级医师并积极安排抢救措施外，还要及时填写“病危通知书”，一式两份。

一份交家属，籍以加强口头交代外，另一份保存在病历中，同时填写危重病人日报表报医务科备案，以便院领导及时了解情况，采取必要的安排。

十一、危重病人经抢救无效死亡后，应由主管医师（或值班医师）将病人的诊断、抢救经过以及死亡原因等情况，向家属进行详细交待。

同时填写死亡报告单上报院医务科备案，并按格式要求填写“死亡医学证明书”，一联由医院留存，二联交派出所由卫生部门定时收集，三联由派出所保存（指三无人员），四联待病人家属结清住院手续后，再交家属持证办理殡葬手续。

急危重患者抢救报告流程

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手术分级管理制度

一、手术及有创操作分级

手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介人治疗（以下统称手术）。

依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级。

（一）四级手术：

手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。

（二）三级手术：

手术过程复杂，手术技术有一定难度大的各种重大手术。

（三）二级手术：

手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。

（四）一级手术：

手术过程简单，手术技术难度低的普通常见手术。

注：

微创（腔内）手术根据其技术的复杂性分别列入各分极手术中。

二、手术、麻醉医师分级

所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。

根据取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。

（一）住院医师

1、低年资住院医师：

从事住院医师临床工作3年以内，或硕士研究生毕业，从事住院医师临床工作2年以内。

2、高年资住院医师：

从事住院医师临床工作3年以上，或硕士研究生毕业，从事住院医师临床工作2年以上。

（二）主治医师

1、低年资主治医师：

从事主治医师临床工作3年以内，或博士研究生毕业，从事主治医师临床工作2年以内。

2、高年资主治医师：

从事主治医师临床工作3年以上，或博士研究生毕业，从事主治医师临床工作2年以上。

（三）副主任医师

1、低年资副主任医师：

从事副主任医师临床工作3年以内，或博士后毕业，从事副主任医师临床工作2年以内。

2、高年资副主任医师：

从事副主任医师临床工作3年以上。

（四）主任医师：

受聘主任医师岗位工作者。

三、各级医师手术范围

1、低年资住院医师：

在上级医师的指导下，逐步开展并熟悉掌握一级手术。

2、高年资住院医师：

担当一级手术的术者，二、三级手术的助手。

3、低年资主治医师：

熟练掌握二级手术，在上级医师的指导下逐步开展二级手术。

4、高年资主治医师：

掌握二级手术，有条件者可在上级医师的指导下，担当三级手术的术者，四级手术的助手。

5、低年资副主任医师：

熟练掌握三级手术，在上级医师的指导下，逐步开展四级手术。

6、高年资副主任医师：

熟练掌握三级手术，在主任医师的帮助下可担当四级手术的术者。

7、主任医师：

担当三、四级手术的术者，特别是完成新开展的手术或引进的新技术，或重大探索性科研项目手术。

四、各级医师手术审批权限及重大手术报告、审批制度。

（一）正常手术：

1、四级手术：

组织科室讨论，科主任审批，特殊病例手术须提出书面申请，科主任根据科内讨论情况，签署意见报医务科，由业务副院长审批。

2、三级手术：

组织科室讨论，科主任审批。

3、二级手术：

组织专业组内讨论，科主任审批。

4、一级手术：

由科主任审批。

5、开展重大的新手术以及探索性（科研性）手术项目，按新业务、新技术有关管理规定执行。

所有手术通知单必须有科主任签字，手术室方能安排手术。

若病情紧急可由主任/副主任医师、高年资主治医师向科主任汇报后代理审批，并由其医师签发手术通知单。

（二）特殊手术：

凡属下列之一的可视为特殊手术：

1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞。

2、被手术者系特殊医疗对象如：

高级干部、著名专家、学者、知名人士等。

3、各种原因导致毁容或致残的。

4、可能引起医疗纠纷的。

5、高风险手术。

6、同一患者需在24小时内再次手术。

7、外院医师来院参加手术者，异地行医必须按执业医师法有关规定执行。

外籍医师的执业手术按国家有关规定审批。

注：

特殊手术均需向医务科备案或提出申请。

手术前均需进行术前讨论，特别是高龄（70岁以上），并发症及伴发症多（心、脑、肺、肾等器官的疾病）、疑难、或特殊手术。

此外，在紧急情况下，为抢救病员的生命，经治医师应当机立断，争分夺秒、积极抢救、并及时向院领导、医务科、业务副院长、科主任及上级医师汇报、不可延误抢救时机。

8、大器官移植

（三）高度风险手术

高度风险手术是指手术科室主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。

须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科负责人决定自行审批或提业务副院长审批，获准后，手术科室主任负责签发手术通知单。

（四）急诊手术

预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术，但要报告规定的上级医师知晓。

若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。

原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。

但在需紧急抢救生命的情况下，在上级级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。

急诊手术如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。

此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员的生命，经治医师应当机立断，争分夺秒、积极抢救，并及时向主任、医务科、业务副院长汇报、不可延误抢救时机。

五、管理要求

1、科室医疗质量安全管理小组负责本科室的手术级别认定考核，负责确认科室内医师手术级别范围，个人提出申请并填写申请表，医务科复审、备案，医疗安全管理委员会确认，实行动态管理并建立个人档案。

2、各级临床医师及麻醉医师要严格执行“手术范围及麻醉权限”，开展规定范围外手术、麻醉由所在科室根据其实际工作能力和水平初定后报医务科审核。

对连续两年发生两起以上（含两起）医疗纠纷、差错的医师，经医务科审查、医疗安全管理委员会讨论、审核，由医务科正式通知当事医师手术级别降一级使用，直至取消手术、麻醉资格。

重新恢复手术级别，须经个人申请、科室同意、医务科审查、医疗安全管理委员会主任审批后执行。

3、本院医师由于职称变动或因工作需要开展超级手术，必须先担当第一助手10例，在上级医师指导下担当术者10例，个人提出申请填写申请表，经科室考核小组考核确认，并报医务科批准后方可进行相应手术。

4、若遇紧急情况，医师超范围开展与职、级不相称的手术、麻醉，需请示科主任批准后进行，医务科备案。

患者并发有本专业以外的疾病时，需在与本专业疾病手术期间同时解决的应邀请其它专业或外院相关专业医师会诊协同解决。

5、院外进修医师必须在进修单位医师、麻醉医师指导下实施手术、麻醉，其手术、麻醉责任由指导老师承担。

6、本院执业医师受邀请到本单位或外地手术、麻醉、必须按《执业医师法》的要求到医务科办理相关审批手续，外出医师所主持手术、麻醉不得超出其按规定的相应手术、麻醉级别。

7、各手术科室、麻醉科未按本办法执行的，一经查实，将追究科室负责人的责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。

明确我院各级医师手术、麻醉范围，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护患者利益的有效措施。

医院各临床手术科室，各级医师必须严格遵照执行。

六、手术升级管理程序

1、所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。

根据取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分极。

2、当下级医师技术职称晋升为上级别医师时，手术级别及范围按以下程序进行考核确认准入手术级别。

3、下级医师晋升为上级医师后，担当同种手术第一助手不少于10例，在上级医师指导下挡当同种手术术者10例，由个人提出申请并填写申请单。

4、经科室考核小组考核同意、填写考核意见、科主任签字确认、报医务科审查、备案，医务科主任签字确认，医疗安全管理委员会审批、委员会主任签字确认后执行。

手术分级管理制度流程

术前讨论制度

1、乙级以上（含二级）手术、疑难手术、致残手术、新开展手术科室必须进行术前讨论和周密准备，必须要时会诊。

2、经管医师尽快完善各项检查、资料准备充足进行病情评估。

3、科主任主持，全体医护，必要时医务科及相关科室专家参与。

4、讨论重点内容为患者的诊断及诊断依据、鉴别诊断、手术适应症、手术方式、术中后并发症、意外及防范处理预案、术前准备情况、麻醉方式、术前沟通内容、术后护理等。

5、各级医师充分发言，全面分析，提出自己的见解和意见，见解和意见应有充分的理论根据，遵循循证医学的原则。

6、科主任总结，制定诊疗方案，确定术者和助手。

7、各级医师必须遵守、落实制定出来的诊疗方案，在病历、记录本上记录。

填写科室术前讨论前，按要求完善术前准备。

8、术前沟通必须术者亲自谈，应将患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告之患者或委托人，及时解答患者咨询。

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