茶陵县城镇职工居民基本医疗保险特殊病种门诊就医及结算.docx
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茶陵县城镇职工居民基本医疗保险特殊病种门诊就医及结算
茶陵县城镇职工、居民基本医疗保险特殊病种门诊就医及结算管理办法
为更好地发挥特殊病种门诊的作用，合理控制医疗费用，规范医疗行为，减轻参保患者个人负担。
根据《株洲市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊就医及结算管理办法》（株劳社字〔2008〕52号）文件精神，结合茶陵县实际情况，制定本办法。
一、特殊病种基本条件
特殊病种是指疗程较长、需连续治疗或长期服药、但无需住院治疗的疾病。
参保病人患有下列特殊病种且达到确认标准程度（确认标准见附件），由本人申请，经茶陵县城镇职工、居民基本医疗保险专家委员会评审认可后，发生的门诊医疗费用可以纳入基本医疗保险支付范围。
二、特殊病种目录
序号
类别
特殊病种名称
1
A类
肾（肝）移植术后
2
A类
恶性肿瘤
3
A类
慢性肾功能衰竭透析治疗
B类
慢性肾功能衰竭非透析治疗
4
B类
精神分裂症
5
B类
高血压病
6
B类
肺源性心脏病
7
B类
风湿性心脏病
8
B类
糖尿病
9
B类
系统性红斑狼疮
10
B类
帕金森氏综合症
11
B类
肝硬化
12
B类
肾病综合症
13
B类
类风湿关节炎
14
B类
脑中风后遗症瘫痪
15
B类
难治性癫痫
16
B类
再生障碍性贫血
17
B类
冠状动脉粥样硬化性心脏病
18
B类
支气管哮喘
19
B类
运动神经元病
20
B类
硬皮病
21
C类
血小板减少性紫癜
22
C类
慢性活动性肝炎
23
C类
浸润型肺结核
24
C类
其它经医疗保险专家委员会确认的特殊慢性疾病
三、特殊病种门诊申报程序
（一）初审申报。
参保单位或参保个人首次申请须在每年的4月、8月复审前，凭《茶陵县城镇职工、居民基本医疗保险手册》到初审医院医保科领取表格并完整填写《茶陵县城镇职工、居民基本医疗保险特殊门诊申请表》，同时备齐申报病种的相关病历资料（或复印件）、一张近期1寸免冠照片、身份证和医保手册复印件。
异地居住（指居住在茶陵县以外的株洲市地区的退休人员）、异地安置人员（指居住在株洲市地区以外的退休人员）特殊病种门诊申请可在居住地有特殊病种门诊申请资格的医院医保科办理相关手续，并附异地安置人员（指居住在株洲地区外的人员）审批表复印件，再送医保局参加审核。
异地居住人员的申报资料由定点医院移送；异地安置人员的申报资料由本人或家属送交医保局。
（二）初审医院初审。
初审医院收齐申请人的相关资料后，组织本院医疗专家审查并初步鉴定符合申报条件的，将申请人所有资料准确录入医疗保险特殊病种门诊申报系统，并在规定的时间将原始资料送交县医疗保险局，逾期未报推迟到下一次评审。
初审资料要求：
门诊资料须提供2年以上门诊治疗的门诊病历和近期检查资料，检查资料提供二级以上（含二级）公立医院的原件，检查、化验单以电脑打印结果为准，且必须有医师手写签名；住院资料提供复印件，必须由医院出示复印证明。
特殊门诊病历本必须是特殊门诊评审专家委员会人员书写，专科检查必须由专科医师书写专科报告。
（三）组织专家评审。
县医疗保险局收到初审资料后，每年4月份及8月份组织医疗专家进行集中评审，专家根据特殊病种门诊确认标准进行逐个审定。
（四）发放《特殊病种门诊专用病历本》及生效时间。
特殊病种门诊申请人在审批后的下一个月的15个工作日以后，携带《茶陵县城镇职工、居民基本医疗保险手册》和身份证到申请医院领取个人档案，评审通过者自审批日的下月开始享受基本医疗保险特殊病种门诊待遇；慢性肾功能衰竭透析治疗、肾移植术后抗排斥病种从申请年份的治疗日起享受基本医疗保险特殊病种门诊待遇。
特殊病种门诊专家评审完后病历资料退回本人。
四、特殊病种有效期和续办程序
特殊病种门诊有效期从专家评审通过的次月1日算起，有效期为24个月（2年）。
A类病种两年到期后只需填表复审（癌症病种5年内，超过5年按B、C类重新申请）；B、C类病种两年到期后重新申请。
（一）A类特殊病种门诊待遇期满后（癌症病种5年内），只需填表续办；
（二）B、C类特殊病种门诊待遇期满后，须按原申报程序重新办理（原来审核资料为参考依据，增加近两年的检查资料、门诊治疗病历或住院资料）。
五、特殊病种门诊结算方法
（一）特殊病种门诊医疗费用最高结算限额标准
特殊病种门诊病种
年标准（元）
月标准（元）
恶性肿瘤
5000
420
慢性肾功能衰竭非透析治疗
5000
420
高血压病
2700
225
支气管哮喘
2600
220
肺源性心脏病
3300
275
风湿性心脏病
3300
275
糖尿病（胰岛素治疗）
3600
300
系统性红斑狼疮
4200
350
精神分裂症
2400
200
帕金森氏综合症
3300
275
肝硬化
3300
275
肾病综合症
3300
275
类风湿关节炎
3300
275
运动神经元病
7200
600
硬皮病
6000
500
脑中风后遗症瘫痪
4800
400
难治性癫痫
3300
275
再生障碍性贫血
3000
250
血小板减少性紫癜
1800
150
慢性活动性肝炎
2700
225
浸润型肺结核
1800
150
冠状动脉粥样硬化性心脏病
3300
275
其它慢性疾病
3300
275
以上标准是指此特殊病种门诊医疗总费用的最高限额，只限治疗以上疾病的药物和治疗费用，不含检查、化验费用及全自付药品（恶性肿瘤每半年可纳入CT、MRI、彩超等特殊检查项目中的一个）；肾（肝）移植术后抗排异治疗费用特殊病种门诊第一年（术后）门诊费用最高结算限额标准为6万元（含药物浓度监测费），第二年起年最高结算限额标准为5万元，第3年起每年4.5万；慢性肾功能衰竭血液透析治疗按茶医保〔2015〕02号文件的规定结算。
特殊病种门诊治疗只限一个病种的主要治疗，多个病种符合条件的选择标准费用高的病种，病种在审核年度内不得变更，因特殊原因变更的须按首次申报程序重新办理。
（二）结算报销程序。
茶陵县县内二级公立综合医院和株洲地区指定的医院为特殊病种门诊定点医院，实行电脑联网管理，并且医院内部管理系统必须与医保特殊病种门诊管理系统接口。
A类病种由参保患者自行选择医院购药或治疗，在医保中心报销特殊病种门诊费用；属B、C类病种的（异地安置人员除外），职工医保参保人持《特殊病种门诊专用病历》及IC卡或社保卡，居民医保参保人带医保手册、身份证，每月到指定的特殊病种门诊定点医院就医、购药，所发生的医药费用，由所在特殊病种门诊定点医院按特殊病种门诊结算标准进行结算，属于个人自付的先由个人帐户支付，不足部分再由现金支付，每个月末特殊门诊费用余额自动清零。
异地安置人员（指居住在株洲地区外的退休人员,需办理好异地安置手续）在确定的定点医院治疗特殊病种，发生的门诊医疗费用，从生效时间算起，每满1年凭医保手册、特殊病种门诊病历、清单、医疗费用发票、异地安置表，到县医疗保险局结算。
（三）结算标准。
参保患者发生的符合基本医疗保险政策、且在特殊病种门诊最高结算限额标准之内的医疗费用，参加城镇职工基本医疗保险的，慢性肾功能衰竭腹膜透析、肾（肝）移植术后抗排异治疗费用由职工基本医疗保险基金支付90%；精神病最高限额标准之内的可报医疗费用全部由职工基本医疗保险基金支付；其它病种由职工基本医疗保险基金支付80%；参加城镇居民基本医疗保险的，由居民基本医疗保险基金支付50%。
超过特殊病种门诊最高结算限额标准的费用由参保人自负。
（四）住院结算规定。
享有特殊病种门诊的参保患者如果住院（A类特殊病种门诊除外）治疗，从住院日起停止特殊病种门诊待遇，结算日的3个月（90天）后恢复特殊门诊待遇。
六、违规及处理
特殊病种门诊申报资料应与原件相符，对弄虚作假、伪造医疗文书的，自查实之日起，该参保人2年内不得申报特殊病种门诊，并通报批评；参与为患者弄虚作假、伪造医疗文书的医务人员，取消城镇医疗保险服务资格，并通报其所在单位。
特殊病种门诊设专用病历，专用病历只限参保患者本人使用。
严禁套开与本病无关的药物。
对冒名开药、套开目录外用药、套开非病种用药、医患串通骗保等违反规定的行为，将按有关规定处理，并取消该参保患者特殊病种门诊待遇；对违规定点医院处以违规费用5—10倍的拒付，并终止该定点医院的服务协议；情节严重的，移交有关部门依法追究相关责任。
七、本办法自2015年9月1日起施行。
本办法实施前原已经专家委员会评审符合条件的特殊病种患者，门诊费用报销除报销比例按新文件执行外，其它仍按原办法执行，原有效期满后经申报评审符合条件的，按本办法执行。
附：
1.茶陵县基本医疗保险特殊病种门诊申请表
2.茶陵县特殊病种门诊申报和就诊定点医院
3.茶陵县特殊病种门诊申报和就诊流程图
4.茶陵县特殊病种门诊确认标准
抄送：
县委办，县人大办，县政协办。
茶陵县人民政府办公室2015年8月12日印发
附件1
茶陵县基本医疗保险特殊病种门诊申请表
填报：
年月日
基本情况
病人姓名
性别
年龄
联系人及电话
工作单位
身份证号码
申请特殊门诊疾病
住址
申请定点医院
医疗机构初审
病历摘要（含目前主要症状体征）：
治疗意见（主要治疗项目名称、每月次数；用药名称、剂量、每月总量）：
医（药）师科主任医保科（办）章年月日
县医保中心审批
首次批准：
年月日（章）
变更审批：
本表一式两份。
附件2
茶陵县特殊病种门诊申报和就诊定点医院
茶陵县人民医院
茶陵县中医院
株洲市中心医院
湖南省直中医医院
株洲市人民医院
株洲市二医院
株洲市三三一医院
株洲市妇幼保健院（限妇科病种申报）
株洲市三医院（限精神病）
株洲恺德心血管病医院（限心血管病种）
醴陵市湘东医院
攸县中医院
茶陵县腰陂中心卫生院（限精神病）
附件3
茶陵县特殊病种门诊申报和就诊流程图
附件4
茶陵县城镇职工、居民基本医疗保险
特殊病种门诊确认标准
一、慢性肾功能衰竭
（一）有慢性肾病史资料；
（二）有下列两项之一：
1.近一年内检查内生肌酐清除率＜25%，血清肌酐＞221μmol/L；
2.中度水潴留，中度贫血，心功能三级或轻度钙磷代谢异常并经X片证实有软组织钙化。
二、肾（肝）移植术后
有肾脏（肝脏）移植手术史的病历资料。
三、恶性肿瘤
（一）化疗、放疗
1.确认恶性肿瘤，须有：
（1）病史资料；
（2）病理组织学或骨髓细胞形态学或可靠的肿瘤标志（如肿瘤）确诊报告单。
两种均有。
2.近期治疗指征，须有下列之一：
（1）处于肿瘤切除术后五年内或二年内进行了放、化疗的。
（2）术后五年以上或近二年以上未作放、化疗者须有最新影像学或病理组织学证明复发、加重及转移。
（3）目前心、肺、肝、肾、骨髓都无严重功能不全，中性粒细胞绝对数在1500mm3（1.5×103）以上，能耐受放、化疗。
（二）一般辅助性治疗
1.恶性肿瘤已明确诊断，不能耐受放、化疗的或已有多脏器转移。
2.已有恶病质，主要需要止痛、止血、抗感染等对症治疗，营养支持治疗和防治实疮。
3.病人和亲属都自愿要求出院，且认为病人回家更有利于临终关怀。
四、高血压病
有高血压病史五年以上，并有下列一项者：
（一）心脏并发症须有两条证据：
1.近一年内有因左心衰功能三级的住院诊断书；2.近一年内有心电图或X线或心脏B超检查报告单证明有明显左心室肥大。
（二）眼并发证须有：
1.既往病史及近一年内均有眼底出血、渗出或视神经乳头水肿的病历资料证明；2.有眼底荧光素造影报告单。
（三）脑并发症须有：
1.有脑中风、脑血栓等住院的病史资料；2.近一年内的CT报告单证实脑溢血、脑血栓或脑梗塞。
（四）肾脏并发症须三项资料：
1.进入肾功能不全期病史资料；2.近一年内血清肌酐＞177μmol/L的检验单；3.近一年内尿素氮＞14.3mmol/L检验单。
五、肺原性心脏病
（一）有引起阻塞性肺气肿或引起广泛性肺纤维化的病史，如慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张，肺结核、皮肌炎、硬皮病、红斑狼疮等。
（二）近一年内有X线或心电图或超声心动图或心向量图检查报告单证实有肺动脉高压、右心室扩大。
（三）近一年内有右心功能不全（三级）临床体征（附医院诊断证明）。
六、风湿性心脏病
（一）有风湿病反复发作的病史十年以上。
（二）近一年内有心电图或X片或心脏B超检查报告单证明心室扩大。
（三）近一年内有心功能三级的病历证明。
七、糖尿病
（一）确认糖尿病须有两条：
1.有多食、多饮、多尿和疲乏无力的典型症状。
2.空腹静脉血浆葡萄糖≥140μmol/DL（7.8mmol/L）和其他任何时候静脉血浆葡萄糖≥200mg/dl（11.1mmol/L）。
（二）合并感染：
指目前有迁延半年以上的下肢溃烂或坏疽，或近二年新发现肺结核、泌尿系、胆道、牙龈之一以上炎症，久治不愈。
（三）心脏并发症：
近一年内有医院诊断证明心功能三级；或近一年内心电图或X片或心脏B超检查异常报告。
（四）肾脏并发症：
1.入肾功能不全期病史资料；2.近一年内血清肌酐＞177μmol/L和血尿素氮＞14.3mmol/L。
（五）眼并发症：
1.有近二年来明显加重的视力模糊病史；2.近一年内荧光素眼底造影检查证据或眼科检查证实为白内障、视网膜微动脉瘤或玻璃体出血等病变。
（六）神经并发症：
1.有二年以上周围神经病变的病历证明；2.近一年内肌电图检查肌张力减低。
八、系统性红斑狼疮
（一）确认系统性红斑狼疮，在下列十二类临床表现，应至少有第
（1）类及其他任何两类兼备：
1.多形性皮疹（如颜面蝶形红斑、甲周红斑、指趾甲远端红斑、大疱性出血性斑丘症及其色素沉着、口腔粘膜点状出血、糜烂）；
2.长期低热或多种热型；
3.多样性关节疼痛，甚至无菌性缺血性骨坏死；
4.肾炎或肾病综合症；
5.心包炎、心肌炎、静脉炎；
6.胸膜炎；
7.胃肠道血管炎症和脐周隐痛；
8.贫血和红细胞表面抗体IgG阳性，T细胞减少；
9.眼底出血、视神经乳头水肿、视网膜变性；
10.无痛性淋巴结肿大；
11.与皮肌炎、硬皮病、类风湿性关节炎重叠发病；
12.血沉增快、LE细胞阳性。
（二）心脏并发症：
须有近一年内心功能三级的诊断证明，或有心脏B超检查证实心包炎，或心电图检查证实心肌炎和心律失常。
（三）肺并发症：
须有近一年内的X片证实有肺炎或胸膜炎。
（四）肾并发症：
须有近一年内检验证明血清肌酐＞177μmol/L和血尿素＞14.3mmol/L。
（五）神经系统并发症：
须有近一年内精神障碍的诊断证明，或CT报告证实中枢神经病变。
九、再生障碍性贫血
（一）有二年以上再生障碍性贫血病史。
（二）近一年内有骨髓象异常证据：
血液和骨髓细胞学检查报告证明全血细胞明显减少且网织红细胞绝对值减少，巨核细胞明显减少，骨髓小粒成份中非造血细胞增多。
（三）近期六月内血象提示处于治疗期。
十、血小板减少性紫癜
（一）有不明原因的皮肤紫癜或鼻、牙龈、口腔粘膜出血，或月经过多，病史三年以上。
（二）近三个月内血液检查，至少两次血小板计数＜50×10/L。
（三）骨髓检查巨核细胞增高。
（四）血小板抗体PALgG升高。
十一、精神分裂症
（一）典型的精神分裂症（包括中、重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病等）：
须经两位专科医师（其中一名副主任医师以上职称），按CCMD-III精神分裂症诊断标准明确诊断，签发诊断书。
（二）非典型的精神分裂症和神经症，具备病程三年以上至少一次治疗未愈的条件，经两名专科医师（职称同上）讨论同意，允许按特殊门诊观察治疗一年，复议定论。
十二、帕金森氏综合症
（一）有五年以上帕金森综合症（中、晚期）病史。
（二）有静止性震颤、肌张力增高、运动迟缓的症状。
（三）体检发现有肌张力增高，但无锥体束征及感觉障碍，也无共济失调。
（四）运用抗胆碱能药及多巴制剂治疗有效。
（五）排除继发性震颤麻痹综合症、肝豆状核变性、舞蹈病及多系统萎缩等。
十三、肝硬化
（一）有食欲减退、疲倦乏力、腹痛、腹泻、腹胀、面色黝黑、出血倾向等症状，病史三年以上。
（二）已明确肝硬化的病因，如病毒性肝炎等。
其中酒精中毒性、血吸虫性、职业中毒性肝硬化除外（因不属于基本医疗保险支付范围）。
（三）B超检查证实有肝硬化和脾肿大，上消化道钡餐或内窾镜检查有食道或胃底静脉曲张。
（四）近期治疗指征：
近半年内间隔一月以上两次化验有下列四项中的两项：
1.ALT>正常值2倍；
2.A/G<1.2；
3.血小板<70×10L；WBC3×10/L;
4.BIL>34.2mo1/L。
十四、慢性活动性肝炎
（一）确诊慢性活动肝炎，须有近一年内相隔六个月的两次免疫学检查报告单证明：
HbsAg（乙肝）、抗—HCV（丙肝）阳性，HDAg阳性或HDVcDNA杂交阳性（丁肝）。
（二）明显乏力：
指日常步行、工作、开会、读书也容易发生体力疲劳、精神疲倦、注意力难以集中。
（三）在非住院时，有近半年内间隔1月肝功能化验ALT>正常值2倍，BIL>34.2mo1/L,A/G<1.2。
十五、肾病综合症
（一）有一年以上病史。
（二）有下列临床表现：
1.大量蛋白尿，≥3.5g/d；2.低蛋白血症，≤30g/L；3.水肿；4.高脂血症。
其中1、2项为必备。
十六、浸润型肺结核
（一）浸润型肺结核的明确诊断（有X线或CT检查）。
（二）有近期治疗指征：
出院后一个月的X线片或CT检查提示或者结核菌痰培养阳性。
十七、冠状动脉粥样硬化性心脏病
（一）不稳定型心绞痛：
1.有心绞痛史；2.休息及含服硝酸甘油不易用缓解；3.相关心电图导联出现ST段压低（偶见抬高）、T波改变（倒置、低平等）。
（二）心肌梗塞：
1.有剧烈胸痛、大汗、持续1小时以上的病史；2.心电图相应部位导联出现ST段抬高，T波高耸或倒置及病理性Q波，并有演变过程；3.心肌酶学显著升高并有动态变化。
（三）冠心病全并心衰III0、心律失常。
1.静息状态下出现呼吸困难，夜间端坐呼吸、腹胀、浮肿等；2.肺部罗间、心率增快，有病理性第三心音或舒张期奔马律，颈静脉怒张、肝大、下肢或面部浮肿；3.心电图出现各种心律失常，心脏超声检查EF<56%,FS<30%或舒张功能减退。
十八、类风湿关节炎
确认类风湿关节炎需具备以下4条或4条以上：
（一）晨僵至少1小时；
（二）3个或3个以上关节肿；
（三）腕、掌指关节或近端指间关节肿；
（四）对称性关节肿；
（五）皮下小结；
（六）手X片改变；
（七）类风湿因子阳性；
十九、脑中风后遗症瘫痪
（一）有脑中风住院病史资料；
（二）有CT检查报告单证实；
（三）目前有丧失全部或部分生活自理能力的证据。
二十、难治性癫痫
（一）有典型的癫痫症状，经充分正规系统药物治疗不能使发作控制较合理程度。
（二）用药期间药物监测，其血中药有效浓度已达到有效治疗水平的药物浓度，但不能使发作控制较合理的程度。
（三）病人不能维持正常的生活或参加工作、学习及保持一定的实效活动。
二十一、支气管哮喘（一年内不同季节发作哮喘持续状态三次以上，且合并心、肺功能不全三级者）
确认标准：
（一）有反复发作的典型症状：
喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，且可闻及双肺以呼气期为主的哮鸣音。
（二）证实哮喘病情中度以上，须有下述四者之一
1.每周发作或每月夜间发作均多于二次；
2.上年度住院（含收住急诊科留观床）三次以上；
3.长年经常需用支气管舒张剂；
4.每日需吸入糖皮质激素。
（三）近一年内有证实心肺功能三级的诊断证明。
费用报销范围：
只限基本医疗保险治疗用药，检查诊断费用自费。
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