子宫颈癌诊断与治疗指南重点全文.docx

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子宫颈癌诊断与治疗指南重点全文

子宫颈癌诊断与治疗指南重点（全文）

子宫颈癌发病率居女性生殖系统恶性肿瘤第2位，根据世界卫生组织（WorldHealthOrganization，WHO）的数据，全球每年有新增病例53万，约25万女性因子宫颈癌死亡，其中发展中国家女性因子宫颈癌死亡人数占全球女性因子宫颈癌死亡人数的80％。

在西方发达国家，由于人乳头瘤病毒（humanpapillomavirus，HPV）疫苗的使用和子宫颈癌筛查的普及，子宫颈癌发病率缓慢下降；在中国，每年新增子宫颈癌病例约14万，死亡病例约3.7万。

本指南适用于子宫颈鳞癌、腺癌、腺鳞癌及子宫颈小细胞神经内分泌肿瘤（neuroendocrinecarcinomaofthecervix，NECC）。

其他特殊病理学类型，如透明细胞癌、肉瘤等发病率低，国际、国内尚未就诊断与治疗方法达成共识，因此，本指南不包括这些少见病理学类型的诊治，部分诊治可参照本指南。

在临床实践中，根据医院的设备、技术条件以及患者的病情，国际上推荐采用最适合的符合指南的方法诊治患者。

对于病情复杂的子宫颈癌，临床医师应灵活应用指南，不适用于本指南的情况下建议参考高级别循证医学证据及研究结果，并鼓励参加临床试验。

1、分期

1.1　分期规则

子宫颈癌分期规则采用国际上统一使用的国际妇产科联盟（InternationalFederationofGynecologyandObstetrics，FIGO）2018年分期（表1）、TNM分期作为参考（表2）［1］。

FIGO2018年子宫颈癌分期与2009年分期相比，主要有以下不同：

①因存在取材和病理“伪影”误差，微小浸润癌的分期不再考虑病变宽度。

②ⅠB期根据子宫颈病变的最大直径细分为ⅠB1、ⅠB2和ⅠB3期。

③由于淋巴结受累其预后更差，所有伴淋巴结转移的病例归为ⅢC期，若仅有盆腔淋巴结阳性，则为ⅢC1期；若腹主动脉旁淋巴结也受累，则为ⅢC2期，分期规则还指出，添加符号标明影像学评估为“r”，已获得病理学确诊的为“p”。

因此，FIGO2018年子宫颈癌分期规则为临床结合影像学及病理学诊断结果的分期。

分期需注意以下4点：

①需2名及以上高年资医师共同查体明确临床分期，有条件时最好在麻醉状态下行盆腔检查。

②分期有分歧时以分期较早的为准。

③允许影像学和病理学检查结果用于分期。

④微小浸润癌诊断必须根据子宫颈锥切标本由有经验的病理科医师作出诊断。

1.2　分期前检查

子宫颈癌治疗前分期很重要，应全面检查评估患者的病情及身体状态，避免遗漏转移病灶，以下检查应作为常规检查：

①子宫颈活检。

镜下浸润必要时行子宫颈锥切及子宫颈管搔刮术以明确组织病理学诊断及病变范围。

②妇科检查仍然是临床分期的主要依据。

③分期为ⅡB期以上或有相关的临床症状或必要时，需行肾图、膀胱镜、肠镜检查。

④血清鳞状上皮细胞癌抗原（squamouscell carcinomaantigen，SCCA）（对子宫颈鳞癌）、糖类抗原125（carbohydrateantigen125，CA125）（对子宫颈腺癌）检查。

⑤胸CT、盆腔及上下腹（含腹主动脉旁）平扫+增强MRI或CT，无条件者可行上下腹超声检查和胸部CT，建议ⅠB1期以上有条件者行PET/CT检查。

⑥子宫颈HPV定性或定量检测。

⑦肿瘤相关基因检测可选择。

1.3　临床分期

遵照FIGO2018年分期原则，子宫颈癌FIGO临床分期见表1，TNM分期采用美国癌症联合会（AmericanJointCommitteeonCancer，AJCC）第9版，具体见表2。

1.4　影像分期

FIGO2018年分期把影像学检查结果纳入分期，盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结受累，无论肿瘤的大小与范围（采用r标记），ⅢC1r表示只有盆腔淋巴结转移，ⅢC2r表示腹主动脉旁淋巴结转移。

对于ⅠB3、ⅡA2~ⅣA期的子宫颈癌患者，可采用影像学评估分期，根据影像学评估淋巴结是否阳性决定下一步治疗方案。

影像学提示盆腔淋巴结阳性，腹主动脉旁淋巴结阴性，可选择下列一种治疗方式：

①盆腔全量同步放化疗+后装腔内放射治疗±腹主动脉旁淋巴结放疗；②腹主动脉旁淋巴结切除，建议术后影像学检查确定淋巴结已充分切除，照射范围需根据临床和影像学结果决定；③病理学检查结果证实腹主动脉旁淋巴结阳性，选择延伸野全量放化疗+后装腔内放射治疗。

影像学分期提示盆腔淋巴结阳性，腹主动脉旁淋巴结阳性，直接选择延伸野全量放化疗+后装腔内放射治疗。

影像学分期盆腔及腹主动脉旁淋巴结均阴性，可选择盆腔全量同步放化疗+后装腔内放射治疗。

1.5　手术分期

对于ⅠB3、ⅡA2~ⅣA期的子宫颈癌患者也可以采用手术病理学分期，不论肿瘤的大小与范围（采用p标记），ⅢC1p表示只有盆腔淋巴结转移，ⅢC2p表示腹主动脉旁淋巴结转移。

采用腹主动脉旁淋巴结切除±盆腔淋巴结切除的手术分期（2B级证据），淋巴结切除上界至肠系膜下动脉水平，建议分期术后行影像学检查明确的淋巴结充分切除，具体照射范围需根据临床和影像学表现决定：

①手术分期病理学检查提示淋巴结阴性，采用盆腔全量放化疗+后装腔内放射治疗。

②手术分期病理学检查提示盆腔淋巴结阳性，腹主动脉旁淋巴结阴性（ⅢC1p期），选择盆腔全量放疗+后装腔内放射治疗+含铂药物同步化疗。

③手术分期病理学检查提示腹主动脉旁淋巴结阳性（ⅢC2p期），需行全身检查排除远处转移，若无远处转移选择延伸野全量放疗+后装腔内放射治疗+含铂药物同步化疗；若存在远处转移，选择系统性全身治疗及个体化治疗。

对于ⅠB3、ⅡA2~ⅣA期的子宫颈癌患者影像学分期提示盆腔淋巴结阳性，腹主动脉旁淋巴结阴性，也可再次选择腹主动脉旁淋巴结切除手术病理学分期，如果手术分期病理学检查提示腹主动脉旁淋巴结阴性，采用盆腔全量放疗+后装腔内放射治疗+铂类药物同步化疗；如果腹主动脉旁淋巴结阳性，选择延伸野全量放疗+后装腔内放射治疗+铂类药物同步化疗［2］。

2、子宫颈癌病理类型

子宫颈癌的病理类型遵照妇科肿瘤WHO分类（2020版）原则［3］，具体见表3。

3、治疗

3.1　基本原则

子宫颈癌治疗方法主要有手术治疗和放疗，化疗广泛应用于与手术、放疗配合的综合治疗和晚期复发性子宫颈癌的治疗。

目前靶向治疗、免疫治疗及其联合治疗可用于复发或转移子宫颈癌的全身系统性治疗。

子宫颈癌综合治疗不是几种方法的盲目叠加，而应有计划地分步骤实施，治疗中根据手术结果和放疗后肿瘤消退情况予以调整，原则上早期子宫颈癌以手术治疗为主，中晚期子宫颈癌以放疗为主，化疗为辅。

放疗适用于各期子宫颈癌，外照射可采用前后对穿野、盆腔四野、三维适形、调强放疗。

适形放疗和调强放疗已应用于临床，由于子宫颈癌后装腔内放疗的剂量学特点，具有不可替代性。

手术治疗适用于分期为ⅠA期、ⅠB1、ⅠB2、ⅡA1的患者，ⅠB3期及ⅡA2期首选推荐同步放化疗，在放疗资源缺乏地区可选择手术。

对于未绝经的患者，特别是年龄小于40岁的患者，放疗容易引起盆腔纤维化和阴道萎缩狭窄，早于ⅡB期、无手术禁忌证者可选择手术治疗。

手术入路推荐开腹手术或经阴道手术，对于ⅠA1期无脉管侵犯患者可选腔镜微创手术。

目前化疗广泛适用于子宫颈癌治疗，采用以铂类药物为基础的单药或联合化疗，化疗中可联合贝伐珠单抗治疗。

而对于二线治疗，可以选用靶向治疗或免疫治疗，例如，程序性死亡［蛋白］配体-1（programmeddeathligand-1，PD-L1）阳性或微卫星高度不稳定（microsatelliteinstability-high，MSI-H）/错配修复缺陷（deficientmismatchrepair，dMMR）的患者可选择程序性死亡［蛋白］-1（programmeddeath-1，PD-1）抑制剂（如派姆单抗）［4-6］。

NTRK基因融合阳性的患者可以选用拉罗曲替尼或恩曲替尼。

治疗方式的选择取决于本地区现有的设备、妇科肿瘤医师的技术水平以及患者的一般状况、年龄、愿望、肿瘤分期和肿瘤标志物检测结果，治疗前应进行充分的医患沟通。

3.2　子宫颈癌的手术治疗

3.2.1　手术分型

子宫颈癌手术治疗方式包括保留生育功能手术、不保留生育功能手术、盆腔廓清术和腹主动脉±盆腔淋巴结切除分期手术。

保留生育功能手术包括子宫颈锥切术和经腹或经阴道根治性子宫颈切除术。

不保留生育功能手术采用Querleu-Morrow（QM）分型，包括筋膜外子宫切除术（A型）、改良根治性子宫切除术（B型）、根治性子宫切除术（C型）和超根治性子宫切除术（D型）［7］。

C型手术又分为保留膀胱神经（C1型）和不保留膀胱神经（C2型）。

根治性子宫切除手术方式推荐开放性手术［8-9］。

放疗后盆腔中心性复发或病灶持续存在可选择盆腔廓清术，包括前盆腔廓清术、后盆腔廓清术和全盆腔廓清术。

关于盆腔淋巴结的处理，可选择双侧盆腔淋巴结切除或前哨淋巴结显影。

QM分型见表4，Piver分型见表5。

3.2.2　前哨淋巴结显影

在早期病例中应用，可以避免系统的盆腔淋巴结切除。

肿瘤直径<2.0cm时检测率和显影效果最好［10-11］。

前哨淋巴结显影推荐用于经选择的Ⅰ期子宫颈癌患者手术。

具体操作为在子宫颈3和9点或3、6、9、12点位置注射染料或放射性胶体99mTc（图1）。

注射染料采用直观观察有色染料，注射99mTc采用γ探测器，吲哚菁绿（indocyaninegreen，ICG）采用荧光摄像。

病理科医师对前哨淋巴结（sentinellymphnodes，SLN）进行超分期可提高微小转移的检出率。

ICG能识别出比蓝色染料更多的SLN［12］。

图1　子宫颈染料及标记注射点示意图

3.2.3　各期子宫颈癌手术治疗

详见3.5各期子宫颈癌的治疗选择建议。

3.3　子宫颈癌放疗

各期子宫颈癌都适合放疗，包括各种病理学类型，患有内科疾病不能耐受手术的CINⅢ可以选择单纯腔内放疗。

但对于年轻的早期子宫颈癌患者，考虑到对卵巢功能的保护，主要采用手术治疗或卵巢移位以后的盆腔放疗。

3.3.1　一般性原则

子宫颈癌放疗包括远距离体外照射（体外照射）和近距离放疗，两者针对的靶区不同，外照射主要针对子宫颈癌原发灶和盆腔蔓延及淋巴转移区域，近距离放疗主要照射子宫颈癌的原发病灶区域。

应有足够的剂量以保证疗效，与此同时也需要最大限度地保护邻近正常组织，提高患者生存质量。

需要根据患者一般状况、肿瘤范围以及治疗单位放疗设备条件、患者意愿来选择放疗方式。

体外放疗可选择前后二野传统照射技术，或精确放疗技术如三维适形放疗（three-dimensionalconformalradiotherapy，3D-CRT）、适型调强放疗（intensity-modulatedradiotherapy，IMRT）、容积调强放疗（volumetricmodulatedarctherapy，VMAT）、螺旋断层放疗（TOMO）等。

腔内照射可选择二维、三维或四维技术。

外照射不能取代后装治疗在子宫颈癌根治性放疗中的作用。

子宫颈癌的放疗剂量根据分期不同而有所差别。

A点总剂量为盆腔体外照射联合后装治疗换算后的总的生物等效剂量，对于早期（ⅠA期及病灶小于1.0cm的ⅠB1期）子宫颈局部肿瘤小的患者，也可以单独接受后装腔内治疗，特别是对外照射放疗（externalbeamradiationtherapy，EBRT）有相对禁忌证者。

A点常给予60~65Gy的等效剂量。

EBRT与腔内近距离放疗（intracavitaryradiotherapy，ICRT）联合方案也是这类患者的一种选择。

局部肿瘤大或晚期患者A点总剂量≥85Gy［常规2Gy分次放射的生物等效剂量（equivalentdosein2Gy/f，EQD2）］。

治疗剂量应根据治疗过程中的患者症状、盆腔检查及影像学检查等获得的肿瘤变化及时调整，采用个体化放疗方案。

根治性放疗应尽量在8周内完成。

无化疗禁忌患者，放疗过程中需要接受铂类药物为基础的同步化疗。

3.3.2　体外照射

体外照射主要针对子宫颈癌原发灶和盆腔蔓延及淋巴转移区域，要求在5~6周内完成，尽量避免放疗时间延长。

强调不能以任何体外照射方式替代后装放疗。

3.3.2.1　体外照射靶区设定

子宫颈癌放疗靶区的设定应根据妇科检查情况和影像学检查（如CT、MRI、PET/CT）确认，应包括子宫、子宫颈、子宫旁和上1/3阴道（或距阴道受侵最低点下2.0cm，ⅢA期患者包括全部阴道）以及盆腔淋巴引流区，如闭孔、髂内、髂外、髂总、骶前；如果腹股沟区淋巴结、腹主动脉旁淋巴结转移，该区域也应包括在照射野内。

3.3.2.2　照射野设定

采用X线模拟定位机或CT、MRI模拟定位机定位。

⑴盆腔等中心照射：

包括下腹及盆腔，设前后野等中心垂直照射。

上界在L4~L5间隙，下界在闭孔下缘或肿瘤下界以下至少2.0cm，侧界在真骨盆最宽处向外1.5~2.0cm，同时，应用铅块［有条件者用多叶光栅技术（multi-leavecollimators，MLC）］遮挡正常器官。

每次盆腔中平面处方剂量为1.8~2.0Gy，每周4~5次。

盆腔等中心照射可分两阶段完成，第1阶段为全盆腔等中心照射，DT量为20~30Gy，2~3周完成；第2阶段建议行影像学复查，可根据情况重新定位，中间遮挡照射，全盆腔中间遮挡4.0cm×（8.0~12.0）cm，以降低危及器官膀胱和直肠的受量，给后装治疗提供剂量空间，DT量为20~25Gy（EQD2），2~3周完成。

⑵四野箱式照射：

即盆腔前后两野照射加两个侧野照射，主要适用于特别肥胖的患者拟增加子宫旁或淋巴引流区的剂量。

上界在L4~L5间隙，下界在闭孔下缘或肿瘤下界以下至少

2.0cm，侧界在真骨盆最宽处向外1.5~2.0cm。

两侧野前缘达耻骨联合（包括髂外淋巴引流区），后缘在S2~S3骶椎交界水平（包括骶前淋巴引流区），如子宫颈原发灶大，宫骶韧带受累，后缘可达S3~S4骶椎水平，应用铅块或MLC技术遮挡正常器官。

每天四野同时照射，一般给予B点DT量为45~50Gy（EQD2），4~5周完成。

⑶腹主动脉旁野（延伸野）照射：

髂总或主动脉旁淋巴结转移时需行延伸野照射，照射野的宽度一般为6.0~8.0cm，长度依据淋巴结转移的范围予以个体化设计。

建议DT量为40~45Gy，4~5周，每天1次，1.8~2.0Gy，照射时要注意保护肾脏和脊髓。

对腹主动脉旁淋巴引流区的照射，建议采用适形或调强精确放疗技术。

3.3.2.3　射线选择

根据采用的放疗技术、照射野数以及医疗机构的设备、防护条件而选择射线。

射线能量越高，其穿透能力越强，需要的防护条件越高，前后二野照射可选择10~15MVX射线，多野照射可选择6~10MVX射线。

3.3.2.4　精确放疗

精确放疗技术实施均基于靶区的精确定位，包括靶区准确定义、针对治疗中靶区变化和器官移动的应对、摆位及质量控制，其中合理的靶区勾画是治疗成败的关键，也直接影响放疗并发症的发生与否［13-15］。

建议行MRI或PET/CT检查以保证照射靶区覆盖受侵子宫旁及转移淋巴结组织，同时最大限度地保护直肠、小肠、膀胱等危及器官。

子宫颈癌的靶区包括大体肿瘤区（grosstumorvolume，GTV）、临床靶区（clinicaltargetvolume，CTV）和计划靶区（planningtargetvolume，PTV）。

⑴GTV：

指临床可见的肿瘤灶靶区，一般诊断手段，如妇科检查、CT、MRI、PET/CT，能够确定具有一定形状和大小的病变范围，包括原发病灶、转移淋巴结和其他转移病灶。

理论上，子宫颈癌行广泛性子宫切除术+淋巴结切除术后没有GTV。

未行手术切除者，GTV应包括子宫颈和受累的阴道、子宫体、子宫旁、转移淋巴结及其他转移病灶。

⑵CTV：

包括肿瘤临床靶区和亚临床靶区。

CTV主要包括盆腔原发肿瘤区和淋巴引流区，亚临床灶靶区为肿瘤可能侵犯的范围。

盆腔原发肿瘤区对于未行子宫切除者包括肿瘤、全子宫（子宫颈+子宫体）、部分阴道、子宫旁或阴道旁软组织；对于已行子宫切除者包括残存肿瘤、阴道残端、上段阴道（3.0~4.0cm）、阴道旁或瘤床软组织。

淋巴引流区［16］包括闭孔、髂内、髂外、髂总±腹主动脉旁淋巴结引流区。

对于影像学诊断子宫颈间质受侵的患者，应包括骶前淋巴引流区；如果髂总淋巴结、腹主动脉旁淋巴结有转移则需行腹主动脉旁淋巴引流区照射，其靶区上界要求达肾血管水平；如果转移淋巴结超过肾血管水平，则根据受侵淋巴结范围决定上界；肿瘤侵及阴道下1/3时，靶区需包括全阴道及双腹股沟淋巴引流区。

需要特别指出的是，应建立考虑膀胱体积变化的内靶区（internaltargetvolume，ITV），若在制订计划时发现直肠过度扩张，应考虑再次行CT、MRI模拟定位。

⑶PTV：

确定PTV的目的是确保临床靶区得到规定的治疗剂量。

PTV应包括CTV、照射中患者器官运动和由于日常摆位、治疗中靶位置和靶体积变化等因素引起的扩大照射范围。

子宫颈癌体外照射由CTV外放一定距离形成PTV，目前没有统一标准。

⑷处方剂量：

外照射处方剂量约45~50Gy，对于转移淋巴结可采用同步加量照射或后程加量，根据转移淋巴结大小，增加剂量10~15Gy，总剂量可达55~65Gy。

加量照射时需要注意保护临近正常组织。

3.3.3　近距离放射治疗

近距离放射治疗主要照射子宫颈癌的原发区域，在子宫颈癌治疗中占有重要地位。

根据情况选择传统二维后装或图像引导的三维后装治疗。

3.3.3.1　剂量率

根据后装治疗时放射源对A点剂量的贡献速率分为低剂量率（lowdoserate，LDR）、中剂量率（middledoserate，MDR）和高剂量率（highdoserate，HDR）。

目前，国内多使用HDR后装治疗机。

A点剂量以传统剂量分割及LDR近距离治疗为依据。

对于近距离放疗，设定为一个4~7Gy/h的LDR。

应用HDR近距离放疗应当依据线性二次方程定义HDR的A点剂量，即转化成生物等效LDR的A点剂量。

如30Gy的HDR的A点剂量被分割为5次照射，等同于采用LDR的A点的40Gy剂量（剂量率换算参考第4版《肿瘤放射治疗学》）。

3.3.3.2　腔内放疗剂量

应与体外照射剂量统筹考虑，一般给予A点剂量20~42Gy，体外联合腔内放疗总剂量（EQD2）大于75Gy，每次5~7Gy，每周1次，腔内后装治疗当天不进行体外照射。

体外照射联合腔内治疗A点的EQD2因期别而异，ⅠA2期应达到75~80Gy（EQD2），ⅠB1、ⅠB2和ⅡA1期达到80~85Gy，ⅠB3、ⅡA2和ⅡB~ⅣA期≥85Gy（EQD2），采用不同剂量率后装机治疗时，应进行生物剂量转换（腔内剂量以体外常规分割等效生物剂量换算），同时注意对膀胱及直肠剂量的监测，避免膀胱及直肠的过高受量。

正常组织的限定剂量为：

直肠2cc≤65~75Gy；乙状结肠2cc≤70~75Gy；膀胱2cc≤80~90Gy。

3.3.3.3　后装治疗时机

通常在外照射开始后，子宫颈口便于暴露时进行，在子宫颈条件允许原则下应尽早进行，最好与体外照射同步进行，以缩短总放疗时间。

最常用的传统二维后装治疗采用剂量参数系统包括A、B点及膀胱和直肠点的剂量。

3.3.3.4　三维后装治疗

子宫颈癌近距离治疗中采用图像引导的三维治疗计划有明显优势，可以提高局控率、肿瘤特异性生存率和总生存率。

采用CT或MRI进行定位，扫描范围从髂前上嵴（或子宫底上3.0cm）至坐骨结节下缘，层厚3mm。

对于无法行MRI定位的单位，可进行CT扫描定位，但需要参照定位前MRI扫描图像。

靶区、危及器官（organatrisk，OAR）勾画，参考ICRU89号文件：

以MRI-T2加权像上的高信号及灰色信号加上妇科查体病灶确定为GTV。

CTV分3类：

肿瘤高危临床靶区

（CTV-THR），包括整个子宫颈和后装治疗时残留的可见肿瘤及查体和MRI确定的残留病变组织。

肿瘤中危临床靶区（CTV-TIR），包括GTV-Tinit的范围映射在近距离治疗时影像上的区域，及CTV-THR基础上外扩的总和。

肿瘤低危临床靶区（CTV-TLR）代表来自原发肿瘤潜在的连续或非连续的具有临床下病灶扩散的危险区域。

建议以D90、D100评估CTV-THR和CTV-TIR的剂量，以V150、V200评估高剂量体积；以D1cc、D2cc评估OAR的耐受剂量。

A点剂量仍需报告，作为评价靶区剂量的参考。

以CTV-THR确定处方剂量，剂量至少达到80Gy，对于肿瘤体积大或退缩不佳病灶，应该≥87Gy。

OAR限定剂量为：

直肠2cc≤65~75Gy；乙状结肠2cc≤70~75Gy；膀胱2cc≤80~90Gy。

当腔内近距离治疗无法满足上述剂量要求时，可考虑联合组织间插植放疗。

3.3.3.5　特殊情况后装治疗

对于子宫切除术后患者（尤其是阴道切缘阳性或肿瘤近切缘者），可采用阴道施源器后装治疗作为体外放疗的补充。

以阴道黏膜表面或阴道黏膜下5mm处为参照点，高剂量率192Ir剂量为20~24Gy（EQD2）。

对于子宫颈外生型大肿瘤，特别是出血较多者，体外放疗前可先给予后装治疗消瘤止血，肿瘤表面出血多采用阴道施源器，以阴道黏膜表面为参考点，一般给予10~12Gy。

3.3.4　OAR的耐受剂量

子宫颈癌放疗邻近器官的耐受剂量：

子宫颈癌放疗的OAR包括膀胱、直肠、结肠、骨髓、皮肤、小肠、输尿管等，一般用TD5/5表示最小放射耐受量，表示在治疗后5年内，预计严重并发症发生率不超过5%。

3.3.5　根治性放射治疗时间控制

子宫颈癌放射治疗包含体外照射和腔内照射，总时间应控制在7~8周内。

3.3.6　各期子宫颈癌的放疗

3.3.6.1　ⅠA1期子宫颈癌的放疗

ⅠA1期子宫颈癌的放疗以后装腔内治疗为主，如果子宫颈锥切标本无淋巴脉管间隙浸润（lymphovascularspaceinvasion，LVSI），可单独行后装治疗，子宫颈锥切标本有LVSI，后装治疗±盆腔外照射，参考点A点的EQD2为60~65Gy。

3.3.6.2　ⅠA2、ⅠB1、ⅠB2、ⅡA1期子宫颈癌的放疗

采用盆腔外照射+后装治疗，盆腔外照射45~50Gy，后装治疗+外照射给予A点的EQD2为75~85Gy（EQD2）。

3.3.6.3　ⅠB3、ⅡA2、ⅡB~ⅣA期子宫颈癌的放疗

放疗前必须进行盆腔淋巴结状况的评估，建议用影像学评估或手术评估确定放射野，盆腔45~50Gy的体外放射剂量，局部病灶可以在图像引导下加量10~15Gy。

如腹主动脉旁淋巴引流区需加量，应在影像引导下予以45~50Gy照射，局部病灶可缩野加量10~15Gy。

对于子宫颈局部病灶，后装治疗+外照射给予A点总剂量85Gy以上。

放疗中应该有2~3次临床和影像学疗效评估，必要时重新定位，以确定个体化治疗剂量。

3.3.6.4　ⅣB期子宫颈癌的放疗

ⅣB期子宫颈癌的放疗为姑息性治疗，剂量基本同ⅣA期子宫颈癌治疗剂量，但由于有直肠或膀胱侵犯，应尽量采用个体化放疗。

3.3.6.5　其他部位寡转移病灶

对于腹股沟、颈部淋巴结、肺、肝等寡转移病灶，可以考虑根治性放疗。

采用SBRT给予1~5分次的较高剂量照射；照射野内复发病灶的再程放疗可以考虑采用SBRT技术［17］。

3.3.7　术后放疗

子宫颈癌术后放疗包括子宫颈癌根治术后放疗及单纯性全子宫切除术后意外发现的子宫颈癌的放疗。

由于术后粘连，肠管的活动度变差，容易导致肠道局部受量过大，推荐调强放疗等立体照射技术，盆腔剂量45~50Gy［15］，建议在术后8周内完成。

放射野可根据术后病理学检查结果来确定。

有髂总或腹主动脉旁淋巴结转移者，