压力性损伤.docx
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压力性损伤
压力性损伤护理常规
压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。
可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。
损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。
【护理评估】
1．压力性损伤高危人群评估：
脊髓损伤患者、老年人、ICU患者、手术患者、营养不良患者、肥胖患者、严重认知功能障碍的患者等。
2．压力性损伤高危因素评估：
压力、剪切力和摩擦力；潮湿；局部皮温升高；营养不良；运动障碍；体位受限；手术时间；高龄；吸烟；使用医疗器具；合并心脑血管病等。
3．压力性损伤分期评估：
◆1期：
指压不变白红斑，皮肤完整。
◆2期：
部分皮层缺失伴真皮层暴露，伤口床呈粉色或红色，可表现为完整的
或破损的浆液性水疱。
◆3期：
全层皮肤缺失，可见皮下脂肪、肉芽组织和边缘内卷，可见腐肉和/或焦痂。
不同解剖位置组织损伤的深度存在差异，脂肪丰富的区域呈现较深伤口，可能会出现潜行或窦道；没有皮下脂肪组织的创面表浅，包括鼻梁、耳廓、枕部和踝部。
◆4期：
全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头；可见腐肉和/或焦痂。
常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行，不同解剖位置组织损伤的深度存在差异。
◆深部组织损伤：
完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱。
◆不可分期：
全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。
只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断损伤是3期还是4期。
4．压力性损伤附加定义评估：
◆医疗器械相关性压力性损伤：
是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。
这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。
◆粘膜压力性损伤：
由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。
由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。
5．压力性损伤风险评估量表:
（1）Norton风险评估量表：
24-25分有危险；19－23分中等危险
14－18分较高危险；9－13分非常危险
（2）Braden风险评估量表：
15-18分轻度危险；13－14分中度危险
10－12分高度危险；9分以下极度危险
（3）Waterlow风险评估量表：
≥10分有危险；≥15分高度危险
≥20分非常危险
【护理措施】
1．避免局部长时间受压
（1）对于长期卧床、大手术后、年老等不便翻身的患者应睡气垫床，以缓解局部压力。
（2）定时变换体位，建立翻身卡，每2小时翻身1次，避免骨隆突处长时间受压。
（3）促进局部血液循环，定期给予温水擦浴。
（4）使用各种医疗器械的，应随时观察局部皮肤粘膜情况，发现问题及时处理。
2．避免皮肤受潮湿、摩擦等不良刺激
（1）保持床单位平整、干燥、无屑。
（2）翻身时，动作应轻巧，避免推、拉、拖等动作产生摩擦力和剪切力。
（3）及时擦干汗液、尿液、更换潮湿衣服。
3．压力性损伤的处理
◆1期：
以缓解局部压力和保护皮肤清洁、干燥为主，切勿按摩，可选择水胶体敷料或泡沫敷料保护。
◆2期：
用生理盐水清洗创面后，保持创面无菌、湿润，避免受压，可选择水胶体敷料，如渗液明显则选用泡沫敷料。
◆3期：
以清除坏死组织、促进组织生长为主。
可选用机械和/或自溶清创去除坏死组织，根据渗液及创面情况选择不同的敷料，可选择
溃疡贴或泡沫敷料；渗液较多时选用藻酸盐+泡沫敷料；疑有或已经存有感染的伤口可选用藻酸银+泡沫敷料或泡沫银敷料。
◆4期：
护理的关键是清除坏死组织，保持窦道内渗出物引流通畅。
敷料的选择参考3期。
◆深部组织损伤：
严禁强烈和快速的清创，早期可使用水胶体敷料，密切观察伤口变化，根据创面进展情况给予相应处理。
◆不可分期：
伤口清创是基本的处理原则。
清除坏死组织后根据具体分期处理。
4．改善营养状况
纠正低蛋白血症，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。
对进食困难者，采取胃肠外营养、深静脉营养等措施。
【健康指导】
1．“预防压力性损伤发生”被认为是最经济的压力性损伤护理手段。
2．注意观察皮肤颜色改变，保持皮肤适度滋润，受压皮肤每2小时查看一次。
3．局部采用减压和预防措施，如软枕、翻身垫、气垫床、减压坐垫等；配合医护人员局部使用新型敷料如水胶体敷料或泡沫敷料等，它们有减轻压力，减少摩擦，保护脆弱皮肤，促进局部血运，加强皮肤营养等作用。
4．间歇性解除压力：
是预防和治疗压力性损伤最有效的方法。
（1）如果您躺在床上，记得至少2小时翻身更换一次体位，使用软垫尽量悬空足跟或内外踝。
（2）如果您长期坐位休息，记得每15-30分钟抬高臀部一次，每次至少抬空1分钟。
（3）如果没有病情限制选择侧卧位或半卧位休息，侧卧时尽量选择30°侧卧位，半卧位摇高床头不超过30°为宜。
（4）翻身时要抬空身体，避免拖、拉、拽等动作，防止擦伤皮肤，翻身后要观察受压部位的皮肤颜色、压痕、有无皮肤损伤。
5．保持床铺与衣裤清洁、平整、干燥，及时擦净汗液、尿液和大便。
6．增进全身营养,可以促进机体的康复和保持皮肤的健康。
7．避免以下措施：
使用气垫圈、按摩受压部位、使用烤灯、消毒剂清洗伤口、保持伤口干燥等。
附1
Norton风险评估量表
参数
4分
3分
2分
1分
分数
1.年龄
小于10岁
10－30岁
30－60岁
大于60岁
2.皮肤状况
一般
鳞屑、干燥
潮湿
有伤口，过敏性皮损
3.身体状况
好
一般
不好
极差
4.精神状况
清楚
淡漠
谵妄
昏迷
5.行走能力
可走动
别人帮助下行走
坐轮椅
卧床
6.活动能力
行动自如
轻微受限
非常受限
不能自主活动
7.失禁情况
无
偶尔失禁
经常性尿失禁
大小便失禁
8.基础病变
无
抵抗力低下、发烧、糖尿病
多发性硬化、肥胖
动脉闭塞
9.依从性
好
一般
较差
差
附2
Braden风险评估量表
项目分值
1
2
3
4
A.感知
完全受限
大部分受限
轻度受限
没有改变
B.潮湿
持久潮湿
经常潮湿
偶尔潮湿
很少潮湿
C.活动能力
卧床不起
坐轮椅
偶尔步行
经常步行
D.移动能力
完全受限
严重受限
轻度受限
不受限
E.营养
非常差
不足
适当
良好
F.摩擦力和剪切力
有此问题
有潜在问题
无明显问题
附3
Waterlow风险评估量表
体型
皮肤类型
性别和年龄
食欲与营养
正常0
偏胖1
肥胖2
消瘦3
正常0
菲薄1
干燥1
水肿1
潮湿1
颜色差2
裂开/红斑3
男1
女2
14—491
50—642
65—743
75—804
81+5
正常0
纳差1
鼻饲2
流质2
禁食3
厌食3
神经功能障碍
糖尿病4～6
多发性硬化症4～6
脑血管疾病4～6
感觉障碍4～6
半身不遂/截瘫4～6
失禁情况
运动能力
组织营养不良
正常/留置导尿0
偶失禁1
正常0
躁动1
恶液质8
多脏器衰竭8
单脏器衰竭5
尿/大便失禁2
大小便失禁3
淡漠2
活动受限3迟钝/牵引4固定体位5
外周血管病5
贫血2
吸烟1
大量类固醇/细胞毒性药/抗生素4
外科/腰以下/脊椎手术5
手术时间>2h5
手术时间>6h8
失禁性皮炎（IAD）是暴露于尿液或粪便所造成的皮肤损伤。
与大小便失禁相关，它会引起局部疼痛及皮肤屏障功能受损，压力性损伤发生的风险增加。
【护理评估】
1.风险因素评估：
失禁类型（大便失禁/大小便双重失禁/尿失禁）；使用密闭性产品；皮肤状况差（如由于衰老/使用类固醇/糖尿病）；移动能力受限；认知意识下降；个人卫生无法自理；疼痛；体温升高（发热）；药物（抗生素、免疫抑制剂）；营养状况差；严重疾病等。
2.皮肤评估
（1）部位评估：
根据与尿液和/或粪便接触程度的不同，IAD影响到皮肤的区域可能会更大，而不仅仅是会阴部的皮肤。
常见部位有肛周、生殖器周围、臀部、臀部皱褶、大腿、下背、下腹和腹股沟皮肤皱褶等。
（2）严重程度评估：
IAD严重程度分为3个等级：
有风险（无发红，皮肤完好）；类别1温和（发红，但皮肤完好）；类别2中重度（发红，皮肤破损）。
（3）会阴评估工具（PAT）：
总分在4-6之间属于低危害群；7-12分属于高危险群。
（4）皮肤评估工具（SAT）：
是评估IAD严重程度的工具，得分越高则IAD越严重。
【护理措施】
见表1
【健康指导】
1．失禁患者尽量采取侧卧位休息，利于肛门周围皮肤的透气，也便于大小便管理及护理操作。
2．失禁患者的会阴和臀部皮肤是非常脆弱的，注意在清理大小便的时候动作要轻柔。
应每日和每次大便失禁后清洗，最好使用温和柔软的专业湿巾和洁肤液，避免使用干燥而坚硬的纸巾进行擦拭。
不提倡使用传统的脸盆、毛巾和肥皂清洗。
3．选择合适的用具进行大小便管理。
小便管理—男性女性接尿器、男性保鲜袋与假性导尿，必要时短期导尿；大便管理
—OB内置卫生棉（肠道无感染、无出血），人工肛袋，粪便收集器等。
4．避免使用不透气的尿片，采用自然通风的方法保持会阴和臀部等部位皮肤的干爽，切记不可使用热吹风机及烤灯，以免皮肤过于干燥。
5．要尽早隔离保护，它的目的是保障下一次的粪便和尿液不侵害我们的皮肤。
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