四平红嘴大学科技园.docx
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四平红嘴大学科技园
四平红嘴大学科技园
项目申请书
项目名称：
申请单位：
申请人：
通讯地址：
邮编：
联系电话：
传真：
电子邮箱：
四平红嘴大学科技园管理委员会
二○○九年制
一、项目单位基本情况
单位名称
注册时间
通信地址
组织机构代码
电子邮箱
邮政编码
单位法定
代表人情况
姓名
性别
最高学历
身份证件
身份证件号码
联系人
联系电话
传真号码
开户银行
银行帐号
单位性质
请将下列符合单位情况的空框内划√
□事业单位□大专院校□股份企业
□国有企业□私营企业□其它企业
职工总数
人
其中本科以上
人
研究开发人员
人
单位注册资金
万元
上年末单位总资产
万元
上年度单位总收入
万元
上年度单位净利润
万元
股权结构
（企业填写）
主要出资人全称
出资额
（万元）
占比例％
科研开发主要产品
该产品开发收入占本单位科技开发总收入的百分比
二、项目基本情况
项目编号
项目起止时间
项目名称
（一）项目单位人员基本信息
项
目
负
责
人
姓名
性别
出生日期
学位
所在
单位
专业
职称
身份证
件号码
联系电话
电子
邮箱
财务负责人
姓名
身份证件号码
联系
电话
移动电话
电子邮箱
项目参与单位
单位名称
负责人
单位性质
机构代码
分工
（二）项目人员组成信息（单位：
人）
项目参
加人数
高级职称人数
中级职称人数
初级职称人数
无职称人数
博士
硕士
学士
其他
（三）项目技术情况（请将下列符合条件的空框内划√）
技术领域
□信息□自动化□材料□能源交通□化工□农业
□资源环境□生物医药□社会事业□其它
技术来源
□自有技术□国内其他单位技术□引进技术□国外技术
□国家计划□国家级其他计划□省部级计划 □其它
主要优势
□应用前景很好□经济效益显著□社会效益显著□生态效益显著
预期成果类型（多选）
□新产品□新品种□新装置□新材料□新工艺
□计算机软件□技术标准□专利□其它
（四）项目简介
简述项目的国内外发展状况（主要包括项目已有的核心技术、存在的主要问题及发展趋势）
项目已获专利授权数
项
其中发明专利数
项
（五）项目主要内容和技术路线
1、详细描述项目的核心技术，转化（中试、产业化）主要内容、创新点、技术水平
2、说明项目转化（中试、产业化）所采用的技术路线和技术方案
3、项目成果的主要用途及应用范围
（六）项目考核指标与进度计划
1、说明项目完成后可以达到的熟化目标，可以满足产业化生产的程度：
执行的质量标准、通过的国家相关行业许可认证及企业通过的质量认证体系等
2、项目执行期结束时达到的主要技术与性能指标（需用定量的数据描述）
3、项目执行期内预计成果情况
新增就业人数
培训人数
获专利数量
新产品数
建立中试线
建立生产线
4、项目在执行期内达到的经济效益指标
产量
销售收入
技术服务收入
净利润
缴税总额
万元
万元
万元
万元
5、阶段目标 （应进行比较详细的、可考核的定量定性描述，至少填写两个阶段）
时间阶段
定量定性指标
6、转化途径、方式及拟投产地点
（七）项目实施方案
1、说明本项目开展中试生产（试验）的具体地点和规模
2、各参加单位承担的具体工作任务和分工
3、说明本项目各项工作所需设备、原辅材料的来源、供应渠道，工作建设已具备的条件和需新增加的基本建设内容；简述转化过程中的"三废"情况及处理的措施和方案
三、经费来源和经费预算（单位：
万元）
（一）经费来源
科目
20年
20年
合计
1申请项目资金
2单位自筹资金
合计
（二）经费支出
科目
20年
20年
合计
其中项目专项资金
支出预算
1实验费
2中试费
3设备仪器购置费
4培训费
5差旅及会议费
6……
7……
8……
合计
（三）资金使用计划
时间
使用金额
使用说明
四、项目参加人员
姓名
性别
年龄
专业
学历
职称
分工
单位
五、其他
（一）附件
名称
数量
内容摘要
1.成果证明
（1）新品种：
审定证书，或同等效力的证明；
（2）新药：
安全性评价与药效试验报告；
（3）疫苗：
临床试验批件；
（4）新农药：
田间试验报告与安全性评价报告；
（5）饲料添加剂：
安全性评价报告；
（6）新肥料：
田间试验报告及肥料检测报告；
（7）机械类：
样机检测报告与其他证明文件；
（8）仪器类：
样机检测报告与其他证明文件；
（9）新材料：
审定证书，或同等效力的证明；
（10）其它能证明成果情况的材料：
认定证明、或专利证明、或版权证明。
2.能说明项目知识产权归属及授权使用的
证明文件
（1）专利证书；
（2）软件著作权登记证书；
（3）技术转让合同等；
（4）其他。
（二）申请人签字：
年月日
六、论证专家意见（含对成果证明文件有效性和经费预算的合理性的认定意见，限1000字）
专家组组长：
副组长：
年月日
七、论证专家组名单
序号
姓名
单 位
职称
专业
签字
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