左侧股骨下段多发钙化占位病变软骨肉瘤.docx

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左侧股骨下段多发钙化占位病变软骨肉瘤

左侧股骨下段多发钙化占位病变--软骨肉瘤

病史:

患者,男,45岁,因左大腿远端疼痛不适9月余。

查体:

左股骨远端内侧近膝关节处可见明显包块隆起,大小约7cm*5cm,质地硬,基底部活动性差,与周围软组织无明显粘连。

如图1-图8(图1-2为膝关节DR正侧位,图3-4为股骨下段CT骨窗轴位,图5-8为MR图像依次为T1WI矢状位、T2WI压脂冠状位、T2WI压脂矢状位、T2WI压脂轴位)

图1

图2

图3

图4

图5

图6

图7

图8

基础解剖影像:

图9

图10

图11

图12

图9-10所示为正常右侧膝关节DR正侧位图像,黄色箭头所示为股骨下段,白色箭头所示在正位片为股骨干骺端与髌骨重叠影,侧位片可以清晰看到髌骨,棕色箭头所示为胫骨上段,蓝色箭头所示为腓骨上段,所示右侧膝关节间隙未见增宽变窄,所见股骨、胫骨、腓骨、髌骨皮髓质显示清晰,周围软组织未见异常改变;

图11-12为所示病例同层面正常股骨下段CT软组织窗轴位,黄色箭头所示为股骨,白色箭头所示为髌骨,骨皮质显示为高密度影,内部髓腔为低密度影,周围脂肪间隙清晰,清楚显示周围肌肉结构。

图13

图14

图15

图13-15所示为正常右侧膝关节MR图像,依次为PDWI轴位、PDWI矢状位、T2WI压脂冠状位,黄色箭头所示为髌骨,白色箭头所示为股骨,蓝色箭头所示为胫骨,在PDWI图像中因骨松质富含脂肪成分显示为高信号,T2WI压脂显示为低信号,对比骨皮质因富含钙质成分均显示为低信号。

图1

图2

DR正侧位(图1-2):

左侧股骨下段可见大片高密度影(蓝色箭头),其内密度明显不均,可见软组织肿物影,边界模糊,其内及左侧股骨髓腔下段可见条片、环形高密度影,股骨下段内侧骨皮质局部中断,骨膜局部增厚,病变下缘形成Codman三角。

图3

图4

CT平扫(图3-4):

示左侧股骨下段见较大软组织肿物向前内侧突出(棕色箭头),其内密度不均,混杂环形、半环形、条状样高密度影(蓝色箭头)。

临近骨质破坏。

图5

图6

图7

图8

MR平扫(图5-8):

左侧股骨下段前内侧较大团块状异常信号,呈稍长及长T1、长T2信号,信号不均,其内及边缘见线性、条状低信号分隔(绿色箭头),病灶明显向内侧及髌上囊突出,临近骨质局部破坏。

骨端及髓腔内见斑驳混杂信号影。

腘窝见小类圆形长T2信号影,压脂无改变。

影像诊断:

左侧股骨下段团块异常信号影,考虑间叶来源可能,软骨肉瘤?

腘窝囊肿。

分析思路:

1.临床病史:

年龄,对于骨肿瘤鉴别诊断非常重要,因骨组织生长有时间区分,可以提示肿物性质可能。

本例中年男性,45岁可以考虑软骨肉瘤。

骨巨细胞瘤、骨肉瘤可能。

尤文肉瘤概率明显减低。

2.部位:

股骨下端为骨肿瘤常见发病部位。

3.骨质破坏:

左侧股骨下段见大片状高密度影,密度不均,其内可见多发环形、弧形、条状钙化影。

骨巨细胞瘤不具有大片状骨质硬化改变,可以排除。

混合型骨肉瘤可以出现大片高密度影,多点状或结节样钙化,很少在病灶周围出现环形钙化,概率减低。

软骨肉瘤可以有多发钙化,以环形钙化、半环形钙化多见,本例符合。

尤文肉瘤可以出现明显骨质破坏。

4.骨皮质破坏:

内侧骨皮质完全消失、中断,提示恶性病变可能。

5.骨膜反应:

临近骨膜局部增厚,见Codman三角形成。

提示恶性病变可能。

6.软组织肿物:

CT示较大软组织肿物,局部明显外突。

MR示较大团块状异常信号,呈稍长及长T1、长T2信号,信号不均,其内及边缘见线性、条状低信号分隔,病灶明显向内侧及髌上囊突出,临近骨质局部破坏。

骨端及髓腔内见斑驳混杂信号影。

骨巨细胞瘤从不累及髓腔形成异常信号,可以排除。

骨肉瘤不会累及髓腔形成异常信号,可以排除。

尤文肉瘤具有较大软组织肿物,可以沿着髓腔生长形成纵向大于横向病灶为特点,但不会在髓腔内形成如此多发条状、结节样钙化影,概率减低。

7.侵犯临近骨关节:

病灶突破干骺端,达到关节面,未见突破关节面。

8.分析小结:

中年男性,股骨下段大片状高密度影,内部不均,骨膜局部增厚形成Codman三角,外突软组织肿物及髓腔内弥漫分布环形、半环形、条状、结节样钙化影。

骨巨细胞瘤,除部位及骨膜反应外其他都不符合,可以排除。

骨肉瘤,特指混合型骨肉瘤,可以出现溶骨及成骨混合影像表现,但不会出现病灶周围环形钙化影,可以排除;尤文肉瘤,年龄、多发环形钙化、髓腔内异常信号均不符合,可以排除;软骨肉瘤,所有特征均符合。

术后诊断:

软骨肉瘤。

 

知识巩固:

软骨肉瘤

1.临床表现:

好发于30-50岁之间,分为原发性和继发性软骨肉瘤。

原发性主要为进行性疼痛和软组织肿物。

继发性多为骨软骨瘤短期内突然增大。

病理上由分化程度不同的肿瘤性软骨细胞和软骨性基质构成。

2.影像表现DR及CT可见溶骨性骨质破坏区,较大软组织肿物影,边界模糊,局部骨皮质变薄或消失,多见环形、弧形、点状或放射状钙化影,为其特征性表现。

鉴别诊断:

1.骨巨细胞瘤:

又名破骨细胞瘤,为良性侵袭性肿瘤。

病理特征为血管丰富的组织含有增生的单核基质细胞与较多均匀分布的成骨型巨细胞。

主要发病于骨成熟、生长板消失之后,多见于20-40岁之间。

好发部位为骨端,以股骨远端、胫骨近端最多见。

病程可较长,多以疼痛、局部肿胀或肿物,关节活动受限就诊。

影像表现DR示长骨多为偏心性膨胀性骨质破坏,可达关节面,不突破关节软骨。

病灶多为横向生长,呈多囊性或皂泡样改变,骨皮质变薄,边界清楚,无硬化,其内无钙化及骨化。

形成软组织肿块可以突破骨皮质。

CT示可以显示皂泡样骨质破坏区形成的骨脊。

MR示因肿物常有出血坏死囊变,信号多种多样。

实性成分T1WI呈等低信号,T2WI呈稍高或高信号,可见皂泡形态,其内有分隔,若合并动脉瘤样骨囊肿可见液液平面。

增强轻度以上强化。

2.骨肉瘤:

骨原发性恶性肿瘤最常见,好发于青少年,高峰为15-25岁。

好发部位为股骨下端、胫骨上端和肱骨上端。

临床表现为局部肿胀、疼痛和运动障碍。

病理上主要成分为瘤性成骨细胞、瘤性骨样组织和肿瘤骨。

主要分为以骨性破坏为主的溶骨型、成骨显著的成骨型和介于二者之间最多见的混合型。

影像表现:

DR及CT可见?

骨质破坏,呈大片状、筛孔样、虫蚀样骨质破坏,边界模糊‚肿瘤骨,骨质破坏区及软组织肿物内磨玻璃影、斑块、团状、棉絮和象牙样高密度影,其内可见瘤软骨环形或半环形钙化影ƒ骨膜反应,出现率高于90%,呈葱皮样、线样、放射针样或垂直状,部分形成Codman三角,为骨肉瘤特征性表现之一。

MRI病灶在T1WI信号多样,T2WI以稍高及高信号为主,其内骨质成分均为低信号,出血和坏死区T1WI呈低或高信号,T2WI呈高信号。

增强呈明显强化,强化不均匀,坏死部分无强化。

3.尤文肉瘤:

好发于10-25岁,以四肢长骨多见,扁骨以髂骨和肋骨多见。

20岁以下好发于长骨骨干,20岁以上扁骨多见。

患者多有发热、白细胞升高。

早期可以出现骨转移。

对放射线治疗反应明显。

预后差。

病理上为大量形态单一的小圆细胞,形成典型的HomerWright菊形团。

影像表现:

DR及CT可见多发骨质破坏,呈筛孔或斑点状、虫蚀样,葱皮样骨膜反应多见,形成Codman三角。

软组织肿物体积较大,密度不均匀,出血、囊变坏死少见,囊变以小囊变为特点。

MRI可以清晰显示软组织肿物范围,纵向生长大于横向生长,提示病变沿髓腔浸润生长,增强明显不均强化。

病例小结:

本例主要讲述软骨肉瘤的临床表现、病理特征及影像特点,为临床工作提供了影像诊断及鉴别诊断方法。

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