乡镇中医药工作先进单位报表.docx
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乡镇中医药工作先进单位报表
检查记录表7——实地检查乡镇卫生院
（1）
县（市、区）乡镇卫生院
选择方式：
推荐□抽取□
指标
检查内容
检查记录
5
纳入基本医保定点医疗机构
纳入（）未纳入（）
7
实施国家基本药物制度，严格中药饮片、中成药的使用管理，严格执行中医药相关标准规范。
1.中药饮片的使用管理；
合格（）不合格（）
2.中成药的使用管理；
合格（）不合格（）
3.严格执行中医药相关标准规范
严格（）不严格（）
12.1
设置中医科，并达到《乡镇卫生院中医科基本标准》
中医科设置（）未设置（）
中药房设置（）未设置（）
达到设置标准是（）否（）
12.2
设立1个以上中医诊室和1个以上其他中医临床诊室,集中设置，在装修装饰上体现中医药文化特色。
形成相对独立的中医药综合服务区
1.中医诊室数量（）个，符合要求的（）个，不符合要求的（）个。
2.诊室集中设置是（）否（）
3.装修装饰体现中医药文化特色
是（）否（）
12.3
根据中医临床诊室设置情况配备中医诊疗设备。
其他中医诊疗设备配备不少于4种。
1.基本设备（针灸器具、火罐、刮痧板）：
有（）无（）
2.其他中医诊疗设备：
诊断类（）、针疗类（）、灸疗类（）、中药熏洗类（）、牵引类（）、电疗类（）、磁疗类（）、热疗类（）、康复类（）
12.4
设置中药房，配备中药饮片柜（药斗）、药架（药品柜）、调剂台、药戥、电子秤、等，配备中药饮片不少于300种；提供煎药服务。
中药房：
设置（）未设置（）
中药饮片数量（）种；
中药房设备满足调剂要求：
是（）否（）
提供煎药服务：
能（）不能（）
14
乡镇卫生院安排专人负责，开展对村卫生室中医药技术业务指导，定期对乡村医生进行培训。
1.对村卫生室开展中医药技术业务指导：
开展（）未开展（）
2.本乡镇所辖村卫生室数（）个
接收乡镇卫生院指导的村卫生室数（）个
16
中医类别医师占医师比例20％以上。
医师人员总数（）人，中医类别医师人员数（）人，比例（）%。
18.1
乡镇卫生院中医药人员均参加1次以上培训。
中医药人员总数（）人，参加1次以上培训的中医药人员数（）人。
18.2
开展《国家基本药物临床应用指南（中成药）》、《中成药临床应用指导原则》和《中药注射剂临床应用指南》培训，检查培训资料和记录。
1.《国家基本药物临床应用指南（中成药）》
有（）无（）
《中成药临床应用指导原则》有（）无（）
《中药注射剂临床应用指南》有（）无（）
2.共有临床类别医师数（），已培训人数（）
18.3
建立中医药师承制度
建立（）未建立（）
22.3.1
推广《基层中医药适宜技术手册》第一册系列丛书，重点向基层临床类别医师推广临床简易、安全的中医药适宜技术和中成药合理应用知识。
临床类别医师配备第一册系列丛书：
配备（）未配备（）
22.3.2
推广《基层中医药适宜技术手册》第二册系列丛书，重点向基层中医类别医师推广针灸、刮痧、拔罐、敷贴、推拿、熏洗、耳针等临床常用的中医药适宜技术。
中医类别医师和以中医为主的乡村医生配备第一册系列丛书：
配备（）未配备（）
25
县中医医院对乡镇卫生院中医预防保健工作进行指导。
指导记录：
有（）无（）
27.1
提供中医药健康教育资料，每年不少于4种，播放有中医药内容的音像资料不少于2种。
每年提供中医药内容的文字资料（）种
播放有中医药内容的音像资料（）种
27.2
宣传栏每年最少有4次中医药健康教育内容。
宣传栏每年中医药健康教育内容（）次
27.3
每年至少开展1次公众中医药健康咨询活动。
公众中医药健康咨询活动（）次
27.4
每年至少举办4次中医药健康知识讲座。
引导农村居民学习和掌握中医药养生保健知识和方法。
每年举办中医药健康知识讲座（）次
29
制定中医药保健方案，指导开展具有中医药特色的食疗药膳、情志调摄、运动功法、体质调养等养生保健活动。
健康档案分类
中医保健方案
档案中记录中医药保健方案
老年人
妇女
儿童
亚健康人群
30
开展不少于3种慢性病（高血压病、2型糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性支气管炎、肿瘤、骨关节病等）患者健康管理服务。
高血压病健康管理方案有（）无（）
2型糖尿病健康管理方案有（）无（）
其他慢性病健康管理方案有（）无（）
31
充分发挥中医药特色优势，积极参与传染病的预防工作。
传染病预案中有中医药内容有（）无（）
检查小组专家签名：
、检查时间：
2013年月日
检查记录表7——实地检查乡镇卫生院
（2）
县（市、区）乡镇卫生院
选择方式：
推荐□抽取□
门诊、住院、出诊、家庭病床中医病历检查记录表（指标21.1）
指标
序号
病历号
辨证施治
21.1
1
合格（）不合格（）
2
合格（）不合格（）
3
合格（）不合格（）
4
合格（）不合格（）
5
合格（）不合格（）
辨证施治记录合格（）份不合格（）份
门诊处方检查记录表（指标21.2）
指标
日期
处方总数
中医处方数
21.2
月日
周一
月日
周二
月日
周三
月日
周四
月日
周五
合计
注：
检查连续一周的处方数。
中医处方：
包括中药饮片处方、中成药处方和中医非药物疗法处方。
检查小组专家签名：
、检查时间：
2013年月日
检查记录表7——实地检查乡镇卫生院（3）
中医类别医师访谈与考核记录表（指标22.3.2、26、30、32.4）
县（市、区）乡镇卫生院
选择方式：
推荐□抽取□
中医医师姓名：
科室：
技术职称：
指标
考核访谈内容
考核情况
考核结果
22.3.2
《基层中医药适宜技术手册》第二册第一分册介绍了几种中医药适宜技术？
你常用的有哪几种？
合格（）
基本合格（）
不合格（）
根据专家要求演示其中一种的操作。
26
你在工作中怎样开展中医体质辨识服务和健康指导的？
合格（）
基本合格（）
不合格（）
中医体质辨识常分为哪几种？
举例说明一种体质的主要特点。
30
你是怎样运用中医药知识和方法，开展慢性病患者健康管理服务的？
合格（）
基本合格（）
不合格（）
举出常用的三种慢性病管理中运用中医药知识和方法？
32.4
2009年国务院出台的深化医药卫生体制改革的中医药文件是什么？
知晓（）
不知晓（）
国家有关农村中医药服务的政策有哪些?
（两点以上为合格）
知晓（）
不知晓（）
国家基本公共卫生服务项目中对开展中医服务有什么要求？
知晓（）
不知晓（）
检查小组专家签名：
、检查时间：
2013年月日
检查记录表7——实地检查乡镇卫生院（4）
临床类别医师访谈与考核记录表（指标22.3.1）
县（市、区）乡镇卫生院
选择方式：
推荐□抽取□
临床医师姓名：
科室：
技术职称：
指标
考核访谈内容
考核情况
22.3.1
《基层中医药适宜技术手册》第一册的主要内容是什么？
你运用中医药简单治疗技术治疗的主要疾病是什么（2种以上）？
根据专家要求描述常见中医证型及主要症状表现和中医治疗方法。
《基层中医药适宜技术手册》第一册第二分册主要内容是什么？
中成药临床应用的基本原则是什么？
考核结果：
合格（）基本合格（）不合格（）
检查小组专家签名：
、检查时间：
2013年月日
检查记录表7——实地检查乡镇卫生院（5）
县（市、区）乡镇卫生院
选择方式：
推荐□抽取□
康复运行病历检查表（指标23）
指标
序号
病历号
应用中医药康复手段治疗记录
23
1
有（）无（）
2
有（）无（）
3
有（）无（）
4
有（）无（）
5
有（）无（）
检查中风后遗症、肢残等疾病康复运行病历
检查小计：
应用中医药康复手段治疗记录：
有（）份无（）份
检查小组专家签名：
、检查时间：
2013年月日
检查记录表7——实地检查乡镇卫生院（6）
县（市、区）乡镇卫生院
选择方式：
推荐□抽取□
居民健康档案检查记录表（指标26）
指标
序号
健康档案号/姓名
中医体质辨识内容
健康指导内容
26
1
有（）无（）
有（）无（）
2
有（）无（）
有（）无（）
3
有（）无（）
有（）无（）
4
有（）无（）
有（）无（）
5
有（）无（）
有（）无（）
6
有（）无（）
有（）无（）
7
有（）无（）
有（）无（）
8
有（）无（）
有（）无（）
9
有（）无（）
有（）无（）
10
有（）无（）
有（）无（）
11
有（）无（）
有（）无（）
12
有（）无（）
有（）无（）
13
有（）无（）
有（）无（）
14
有（）无（）
有（）无（）
15
有（）无（）
有（）无（）
16
有（）无（）
有（）无（）
17
有（）无（）
有（）无（）
18
有（）无（）
有（）无（）
19
有（）无（）
有（）无（）
20
有（）无（）
有（）无（）
中医体质辨识内容有（）份无（）份
健康指导内容有（）份无（）份
检查小组专家签名：
、检查时间：
2013年月日
检查记录表7——实地检查乡镇卫生院（7）
县（市、区）乡镇卫生院
选择方式：
推荐□抽取□
孕产妇保健手册检查记录表（指标28）
指标
序号
孕产妇档案号
中医知识和方法
28
1
有（）不足（）无（）
2
有（）不足（）无（）
3
有（）不足（）无（）
4
有（）不足（）无（）
5
有（）不足（）无（）
检查小计：
中医孕产妇健康管理记录：
有（）份、有但不足（）份、无（）份
检查记录表7——实地检查乡镇卫生院（8）
重点人群中医保健方案健康档案检查记录表（指标29）
指标
序号
健康档案号/病历号
档案中体现养生保健活动
29
1
有（）无（）
2
有（）无（）
3
有（）无（）
4
有（）无（）
5
有（）无（）
抽查的重点人群健康档案：
包含老年人、妇女、儿童以及亚健康人群等。
检查小计：
体现养生保健活动的档案：
有（）份无（）份
检查小组专家签名：
、检查时间：
2013年月日
检查记录表8——实地检查村卫生室
（1）
县（市、区）乡（镇）村卫生室
机构类别：
中医为主□西医为主□选择方式：
推荐□抽取□
指标
检查内容
检查记录
5
是否纳入本地基本医保定点医疗机构
纳入（）未纳入（）
7
实施国家基本药物制度，严格中药饮片、中成药的使用管理，严格执行中医药相关标准规范。
1.中药饮片的使用管理：
合格（）不合格（）
2.中成药的使用管理：
合格（）不合格（）
3.严格执行中医药相关标准规范
严格（）不严格（）
13.1
卫生室配备针灸器具、火罐、刮痧板以及电针治疗仪、TDP神灯、中频治疗仪、热敷装置等中医诊疗设备。
针灸器具（）火罐（）刮痧板以及电针治疗仪（）TDP神灯（）中频治疗仪（）热敷装置（）
13.2
1.配备中药饮片不少于100种，或者由乡镇卫生院统一配送；
配备中成药不少于50种。
配备或配送饮片：
合格（）不合格（）
配备中成药（）种
14
2.乡镇卫生院安排专人负责，开展对村卫生室中医药技术业务指导，定期对乡村医生进行培训。
接受指导是（）否（）
接受培训是（）否（）
17
村卫生室至少有1名以中医为主或能中会西的乡村医生。
乡村医生数（）人，有中医（）人，能中会西乡村医生（）人。
18
村卫生室中医药人员均参加1次以上培训。
医药人员总数（）人，参加1次以上培训的中医药人员数（）人。
18.2
开展《国家基本药物临床应用指南（中成药）》、《中成药临床应用指导原则》培训，提高乡村卫生室中成药应用水平，临床类别医师和以西医为主的乡村医生培训率达到90%。
培训资料有（）无（）
培训记录有（）无（）
1.《国家基本药物临床应用指南（中成药）》
有（）无（）
《中成药临床应用指导原则》有（）无（）
《中药注射剂临床应用指南》有（）无（）
2.共有临床类别医师数（）
已培训人数（）
18.3
建立中医药师承制度
建立（）未建立（）
22.3.1
推广《基层中医药适宜技术手册》第一册系列丛书，重点向以西医为主和能中会西的乡村医生推广。
西医为主和能中会西的乡村医生配备第一册系列丛书：
配备（）未配备（）
22.3.2
推广《基层中医药适宜技术手册》第二册系列丛书。
重点向基层中医类别医师推广。
中医类别医师和以中医为主的乡村医生配备第一册系列丛书：
配备（）未配备（）
27.5
每个村卫生室采取多种形式举办中医药预防保健科普宣传，每年不少于4次。
年开展中医药预防保健科普宣传（）次。
31
充分发挥中医药特色优势，积极参与传染病的预防工作。
传染病预案中有中医药内容有（）无（）
检查小组专家签名：
、检查时间：
2013年月日
检查记录表8——实地检查村卫生室
（2）
县（市、区）乡（镇）村卫生室
机构类别：
中医为主□西医为主□选择方式：
推荐□抽取□
门诊处方检查记录表（指标21.3）
指标
日期
处方总数
中医处方数
21.3
月日
周一
月日
周二
月日
周三
月日
周四
月日
周五
合计
门诊中医处方，包括中药饮片处方、中成药处方和中医非药物疗法处方。
检查小组专家签名：
、检查时间：
2013年月日
检查记录表8——实地检查村卫生室（3）
以中医为主的乡村医生访谈与考核（指标22.3.2、32.4）
县（市、区）乡镇卫生院村卫生室
机构类别：
中医为主□西医为主□选择方式：
推荐□抽取□
中医为主的乡村医生姓名：
指标
考核访谈内容
考核情况
考核结果
22.3.2
《基层中医药适宜技术手册》第二册第一分册介绍了几种中医药适宜技术？
你常用的是哪几种？
合格（）
基本合格（）
不合格（）
根据专家要求演示其中一种的操作。
32.4
2009年国务院出台的深化医药卫生体制改革的中医药文件是什么？
知晓（）
基本知晓（）
不知晓（）
国家有关农村中医药服务的政策有哪些?
（两点以上为合格）
知晓（）
基本知晓（）
不知晓（）
国家基本公共卫生服务项目中对开展中医服务有什么要求？
知晓（）
基本知晓（）
不知晓（）
检查小组专家签名：
、检查时间：
2013年月日
检查记录表8——实地检查村卫生室（4）
以西医为主的乡村医生访谈与考核（指标22.3.1）
县（市、区）乡镇卫生院村卫生室
机构类别：
中医为主□西医为主□选择方式：
推荐□抽取□
以西医为主的乡村医生姓名：
指标
考核访谈内容
考核情况
22.3.1
《基层中医药适宜技术手册》第一册的主要内容是什么？
你运用中医药简单治疗技术治疗的主要疾病是什么（2种以上）？
根据专家要求描述常见中医证型及主要症状表现和中医治疗方法。
《基层中医药适宜技术手册》第一册第二分册主要内容是什么？
中成药临床应用的基本原则是什么？
考核结果：
合格（）基本合格（）不合格（）
检查小组专家签名：
、检查时间：
2013年月日
升级会员 