医院各管理委员职责与制度精华版.docx

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医院各管理委员职责与制度精华版

医院各管理委员会

医

院

医院质量与安全管理委员会

主任委员：

副主任委员：

委员：

职责

1、医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门机构，负责全院质量和安全管理工作的指导、检查、协调，主任由院长担任，日常工作由医院行政办公室负责。

2、医院质量和安全管理委员会统一领导和协调医院各相关委员会的工作。

包括：

医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会。

3、督促各管理委员会，按照医院总体质量和安全管理目标，认真研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动相关领域的质量与安全工作。

4、听取各委员会工作报告及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题推进医院质量与安全管理持续改进。

工作制度

1、在院长的领导下进行工作。

2、根据医疗、护理、后勤、财务等的实际情况及医院的要求结合本院的实际情况制定质量与安全标准。

3、随时对医院各种质量、安全情况进行分析及时研究提高质量和保障安全的方法和控制手段。

4、对各管理委员会的工作情况进行督查、考核，每季度听取各管理委员会开展工作的情况汇报。

5、医院质量与安全管理委员会每季度召开一次会议，协调各管理委员的工作，研究提高医院质量和安全管理目标及计划。

医疗质量与安全管理委员会

主任委员：

副主任委员：

委员：

职责

1．在院长或业务院长领导下，负责医院医、药、护、技等的质量管理工作。

2．开展全员医疗质量教育，不断强化职工质量意识。

3．负责制定和修改医疗质量管理方案及各种质量考核标准。

4．负责制订各种质量管理措施，并检查落实。

5．定期召开临床科主任会议，研究需要解决的主要问题。

6．认真做好调查研究，做好质量分析，给院领导提供决策依据。

工作制度

1．制订医院年度医疗质量计划和年终总结。

2．每周1次业务查房，及时发现问题，提出整改通知单，并追踪整改落实情况。

3．每月1次核心制度检查，落实医疗核心制度执行情况。

4．每月召开1次临床科主任会议，研究需要解决的医疗质量问题。

5．每月1次对全院临床科室医疗质量管理情况进行督查，并提出整改建议。

6．定期向主管领导汇报医疗质量状况。

7．做好质量分析，为院领导决策提供参考。

8．学习国内外先进管理经验，不断提升医疗质量管理水平。

药事管理与药物治疗学委员会

主任委员：

副主任委员：

委员：

职责

1．监督、检查医院贯彻执行国家有关药事管理法律、法规和卫生行政部门药事工作的规定；

2．负责制定医院药物临床应用指导原则、管理办法或实施细则，并督导实施；

3．根据国家《基本用药目录》，检查审定各科用药计划，制订调整本院“基本用药目录”和处方手册，定期审定需要增加或淘汰的药品品种；

4．审核各种申请购入新药和新制剂，并按有关规定报上级备案或批准；

5．审查药品采购计划及实际执行情况，决定特殊紧缺药品分配使用方案；

6．定期组织检查各科药品使用、管理情况及自配制剂的质量；

7．指导监督临床各科合理用药，分析药物不良反应，研究防止用药事故和药源性疾病的措施，确保安全有效用药；

8．督查毒、麻、精神及放射性等特殊管理药品的临床使用与规范化管理情况，及时研究存在的问题与隐患，提出改进与完善管理意见。

工作制度

1．审定医院用药计划，制（修）订本院基本用药目录和处方手册；

2．每周参加医院业务查房，严格控制抗生素的使用；

3．每年参加1次省市药品招标，选择新的医院用药；

4．药事管理委员会每季度召开1次会议，审核本院新制剂，提出淘汰品种意见；

5．加强麻醉药物和特殊药品的使用，保存管理；

6．指导临床用药及组织评价新老药物的临床疗效和不良反应；

7．及时研究解决本院医疗用药的重大问题；

8．编辑《医院药讯》，宣传药政法规，指导临床合理用药。

医院感染管理委员会

主任委员：

副主任委员：

委员：

：

职责

1.认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；

　　2.根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；

　　3.研究并确定医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；

　　4.研究确定医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；

　　5.研究制定医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；

　　6.建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；

　　7.根据医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；

　　8.其他有关医院感染管理的重要事宜。

工作制度

1．对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；

　　2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；

　　3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；

　　4.医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；

　　5.每年至少召开2次医院感染工作会议，安排有关事宜；

6．对传染病的医院感染控制工作提供指导；

　　7.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；

8.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；

9.对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；

10.参与抗菌药物临床应用的管理工作；

11.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；

12.组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；

13.完成医院感染管理委员会或者医院领导交办的其他工作。

病案管理委员会

主任委员：

副主任委员：

委员：

职责

1．在业务院长领导下工作，负责全院病历管理，质量控制，成员由富有临床经验的副主任医师、护师以上人员组成；

2．病案管理委员会负责全院住院病历、归档病历、门诊病历的质量监督、检查、评比，提出奖惩意见；

3．定期召开会议，分析、讨论、通报病案质量，也可根据实际情况随时召开会议，研究存在问题，提出改进意见；

4．对全院病案管理的总体情况，进行研究，提出意见，改进工作，提高质量，使医院的病案管理逐步正规化、科学化。

工作制度

1．每周1次业务查房，检查科室运行病历，发现问题，提出改进意见；

2．每月1次对全院病历进行抽查，并对全院病历存在的问题进行归纳、总结；

3．每年2次对医院的青年医师进行培训，学习《病历书写规范》；

4．每年召开1—2次会议，分析、讨论、通报病案质量；

5．每年至少1次举办优秀病历和最差病历展览，以督促医师提高病历书写质量；

6．可根据实际情况随时召开会议，研究相关事宜。

输血管理委员会

主任委员：

副主任委员：

委员：

职责

1.制定临床安全用血的指导意见和措施；

2.举办输血知识讲座及新业务新技术学习班；

3.协调输血科与相关科室有关工作事宜；

4.分析、评估临床输血治疗效果、输血不良反应和输血后感染发生原因；

5.组织专家对重大输血差错、事故进行鉴定，并向医院提交总结性报告和结论；

6.监督输血科的日常业务工作，促进输血新技术的推广和运用。

工作制度

1．经常深入临床科室，提出安全用血指导意见，评估临床输血治疗效果；

2．每年至少组织1次输血知识讲座或新业务新技术学习班；

3．每年至少召开2次委员会工作会议；

4、组织分析、评估临床输血治疗效果，特殊输血或不合理输血病例；

5．组织专家对重大输血差错、事故进行鉴定，并向医院提交总结性报告和结论；

6．指导和督促输血科开展新技术新业务，完成日常业务工作。

护理质量管理委员会

主任委员：

副主任委员：

委员：

职责

1．在院长或主管院长领导下，负责医院的护理质量管理。

2．确立医院的的护理质量管理方针和工作计划。

3．根据各项工作制度、岗位职责、质量考核标准、工作程序，定期进行护理质量的监控和护理人员的培训。

4．负责督促各级护理质控组对全院各科室的护理工作进行护理质量检查，落实各项核心制度和护理常规。

5．定期组织护理专家及管理人员对全院发生的护理差错进行讨论，分析和讲评，提出整改意见与防范措施。

6．年终总结医院护理质量中存在的问题，作出修订计划，以不断提高医院的护理质量。

7．学习国内外先进护理管理经验，组织好护理科研工作。

工作制度

1．确立医院护理质量管理方针，审订职能部门提出的年度工作计划；

2．每月1次，开展护理质量检查活动；

3．每季度召开1次护理工作会议，对护理质量问题进行分析和研究；

4．每年举行1次护理岗位技能竞赛，提高护理人员基本技能；

5．每月举行2次科室护士长会议，研究解决相关护理质量问题；

6．每年至少1次，开展护士礼仪、护理技能，以及质量管理知识的培训；

定期派出护理骨干外出进修，学习先进管理经验，做好护理科研工作。

伦理管理委员会

主任委员：

副主任委员：

委员：

职责

1.审核涉及人体的药品临床试验、医疗新技术、新仪器设备、器官移植、医疗辅助生育、安乐死、克隆技术与基因工程以及其他涉及医务科技行为的项目，是否符合医学伦理道德要求。

2.审核临床科研、教学医疗或其成果的医学伦理道德问题。

3．定期审查和监视上述项目的医务科技行为，审查上述情况/条件下所出现的严重不良事件。

4.通知没有预见的安全问题，并监督缺陷的整改。

5．进行有关医德国际原则、政策法规、道德规范的咨询，组织专题培训班或研讨会。

6.医伦会的组织和工作应是独立的，不受任何参与试验的申办者、研究者的影响。

医伦会和知情同意书是保障受试者的主要措施。

工作制度

1.首先，申请者向医伦会提出申请并提供必要的资料：

申请报告；主管部门的有关的批件；技术质量检查或药品检查报告；临床前和临床有关资料，知情同意书样本，试验研究/治疗方案等。

2.医论会应在接到申请后定期召开会议，审阅讨论。

每次会议参会人数不应少于总人数的2/3。

对申报方案的审查意见应在讨论后，以投票方式做出决定。

必要时，可邀请非委员专家出席会议，但非委员专家不参加投票。

3.审议后，主任委员签发书面意见，并附上出席会议人员的名单、其专业情况及签名。

伦理委员会的意见可以是：

Ⅰ．同意。

Ⅱ．作必要修改后同意。

Ⅲ．不同意。

Ⅳ．终止或暂停先前批准的试验。

4.医伦会对临床试验方案的审查，主要是看是否符合《赫尔辛基宣言》等伦理道德标准。

其内容主要包括：

5.任何受试者在参加试验前必须获得知情同意书，经仔细阅读、充分考虑后做出自愿参加试验的决定，并签署姓名和日期。

6.医论会所有会议及其决议均应书面纪录。

记录保存及申报审核资料应保存到试验结束后5年。

7.本条例自公布之日起实行，由医院医学伦理委员会负责解释。

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