专家解读最新全球共识根除幽门螺杆菌有效预防胃癌.docx

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专家解读最新全球共识根除幽门螺杆菌有效预防胃癌

2021专家解读最新全球共识：

根除幽门螺杆菌有效预防胃癌

据世界卫生组织（WHO），在全球恶性肿瘤中，胃癌的发病和死亡人数在2018年位居前5位，且胃癌全球发病率最高的国家位于东亚，我国、韩国、日本和蒙古都位居其列。

1975年，Correa教授首次提出“肠型”胃癌发生模式。

1975年提出的“肠型”胃癌发生模式

1992年，在Hp得以被世人发现后，Correa教授对此胃癌发生模式进行了完善。

他认为，在这一连串的反应中，首要、以及最关键的一环是Hp的感染诱发正常胃黏膜向慢性浅表性胃炎的发展，高盐饮食对这一环节起到了促进的作用，进一步丰富了“肠型”胃癌发生模式理论。

图3更完善的“肠型”胃癌发生模式

Correa教授认为，Hp感染导致慢性萎缩性胃炎，胃黏膜的萎缩会导致胃内低胃酸，高pH的状态，这种状态十分利于非Hp细菌的过度生长，从而促使致癌性的亚硝基化合物生成增多，进一步加重胃黏膜的萎缩程度，形成恶性循环。

具有抗氧化作用的新鲜蔬菜、水果可抑制和阻断致癌性亚硝基化合物生成，从而一定程度上抑制慢性萎缩性胃炎的恶化。

这一假说得到了国际上广泛认可，直至今日，这依旧是我们预防胃癌的核心理论。

根除Hp能降低胃癌风险已成定论，

亟需共识指导实践——台北全球共识重磅推出

2014年，英国一位学者发布了首个对比Hp根除与不根除对胃癌发生率影响的Meta分析，结果发现，根除组的胃癌发生风险下降了34%[2]，这项研究为MaastrichtV共识的制定提供了重要基础。

6年之后，这位学者再次更新了自己的Meta分析，在纳入更多研究与样本、延长随访时间后得出结论，根除Hp能使胃癌风险下降46%。

也就是说，在增加的6年随访中，Hp根除组的胃癌风险与不根除组相比，又下降了12%[1]。

图4Hp根除与不根除对胃癌发生率影响的Meta分析随访时长增加6年，Hp根除组的胃癌发生率进一步下降12%

这也为根除Hp预防胃癌提供了更有利的证据。

2020年，本项研究也成为了台北全球共识拟定中的重要依据之一。

根除Hp对胃癌的预防作用已成为一个无可争议的事实。

我们的邻国日本也早已执行对Hp的全面根除预防胃癌的计划。

如何能使这些研究结果全面推广造福人类这就需要相应共识的指导，台北全球共识就是在这一背景下应运而生。

图5推广Hp根除计划，亟需共识指导

吕农华教授解读台北全球共识的要点

一

Hp感染相关胃癌疾病负担（1-5）

1.虽然全球年龄标准化胃癌发病率和死亡率正在下降，但由于老年人口增加，胃癌新发病例的数量仍然很高。

同意率：

96%；证据水平：

中

老年人口的增加为什么能使胃癌新发病例数量增多？

我们知道，肠型胃癌的发生历经漫长的演变过程，从正常胃黏膜发展出肠型胃癌，大致需要30-50年。

图6肠型胃癌的演变过程须30-50年

据调查，胃癌发病率呈现出明显的年龄分层特征。

与50岁之前的人群相比，中老年人（从50岁至80岁）胃癌发病率了增加近乎10倍。

图7我国胃癌发病率呈现出明显的年龄分层

而随着人民生活条件的改善与医疗水平的提高，我国人均寿命已从1949年的35岁延长到2019年的77.3岁，并且，该曲线有继续上升之势。

可见，随着我国平均寿命的继续延长，胃癌新发患者的数量难以下降，仍会保持高值。

图8由于平均寿命的延长，胃癌新发患者的数量或继续升高

2-1.虽然多数西方国家的Hp感染率正在下降，但在胃癌高发病率人群中感染率仍然居高不下。

2-2.在一些人群中，儿童Hp感染率已降至10%以下，但在世界许多地方仍然很高。

目前，我国大陆地区Hp感染率保持在40%~60%。

在北上广及武汉地区，儿童Hp的感染率在20%～30%。

3.全球>85%的胃癌归因于Hp感染，表明如果从人群中消除Hp感染，则大多数胃癌可以预防。

同意率：

88%；证据水平：

中

4.根除Hp可降低感染者发生胃癌的风险。

同意率：

92%；证据水平：

中

2017年，一篇名为Gastriccanceraspreventabledisease（胃癌作为可预防的疾病）的文章发表于Gut上，其提出，90%非贲门部胃癌的发生由Hp感染所致，而另3%~10%的非贲门部胃癌是由遗传、E-B病毒感染、自身免疫性胃炎、肥厚性胃炎等原因所致[3]。

图990%非贲门部胃癌的发生由Hp感染所致

5.早期胃癌切除后推荐根除Hp，因为可降低异时胃癌发生风险。

同意率：

96%；证据水平：

高

来自日本/韩国的3项研究结果一致认为，早期胃癌在经过内镜黏膜下剥离术（ESD）后，Hp的根除能使胃癌发生风险降低51%（见下图）。

图10早期胃癌切除后根除Hp，仍有预防胃癌的价值（胃癌风险下降51%）

二

在人群中实施Hp筛查和根除的方案（6-12）

6.推荐在胃癌高发或高危人群中筛查和根除Hp预防胃癌。

同意率：

84%；证据水平：

低

在台北共识中，若某地区胃癌发病率高于20/10万/年则定义为高发区，而我国大陆的总体胃癌发病率为30/10万/年，因此，我国大陆整体属于胃癌高发区，推荐在人群中进行筛查和根除Hp。

但地区间差异仍显著，比如，辽宁庄河、山东临朐、福建长乐、甘肃武威的发病率更高，为胃癌特高发区。

图11台北全球共识对胃癌高发区、中发区和低发区的定义

另，还须注意，胃癌高危人群并非仅仅指的是胃癌高发区里的居民，还包括了来自胃癌高发区（但目前并不在高发区活动）的人群，以及有胃癌家族史、Hp感染、年龄>40-50，以及性别为男、高盐饮食、抽烟的人群。

图12台北全球共识对胃癌高发人群的定义

高危人群若能根除Hp，获益比非高危人群更大。

7.推荐在萎缩性胃炎和肠化生发生前筛查和根除Hp。

同意率：

84%；证据水平：

低

我们知道，根除Hp可阻止或延缓胃萎缩、肠化的发生、发展。

但是，对于不同病理阶段的黏膜，根除Hp对胃癌风险的影响程度大有差异。

若在胃黏膜发生萎缩、肠化发生后才进行Hp根除，则难以逆转异型增生之路。

图13在肠型胃癌发展之路中不同阶段根除Hp对胃癌发展的影响

8.在胃癌高发地区年轻人中实施筛查和治疗策略预防胃癌最具成本-效果。

同意率：

84%；证据水平：

低

9.年轻人根除Hp受益最大，因为它能治愈Hp相关胃炎，降低胃癌发生风险，减少传染给孩子。

同意率：

92%；证据水平：

低

国内外共识对人群开始筛查/根除Hp的年龄推荐略有不同。

《Hp胃炎京都全球共识》推荐对人群从12岁开始行Hp的筛查/根除，认为在此年龄段，胃黏膜尚未发生萎缩/肠化，预防胃癌效果更佳；我国台北全球共识推荐在20-40岁的人群中筛查/根除Hp以预防胃癌和其他Hp相关疾病，认为在该年龄段根除Hp，可有效防止传染给下一代。

图14《Hp胃炎京都全球共识》推荐对居民从12岁开始筛查/根除Hp；我国台北全球共识推荐的Hp筛查/根除年龄为20-40岁

11.推荐对Hp感染者（非侵入性筛查）中胃癌风险较高者行进一步内镜检查。

同意率：

100%；证据水平：

低

由于我国大陆是胃癌高发区，若仅仅依据非侵入性（胃镜）检查判断Hp的感染与否，很可能漏检胃癌，或漏检胃癌前变化。

因此，推荐对Hp感染者中胃癌风险较高者行进一步内镜检查。

12.人群层面的Hp筛查和根除应整合于或纳入国家保健优先事项，以优化资源。

同意率：

92%；证据水平：

低

根除Hp预防胃癌的策略是健康中国的长期策略之一。

李兆申院士早在2019年就组织制定和发表了我国首部《中国幽门螺杆菌根除与胃癌防控专家共识》，该共识明确了根除Hp是预防胃癌的一级措施，它的发布走在了世界前列，对推动我国Hp感染防治和胃癌预防起了重要作用。

三

大规模根除项目中Hp感染的治疗（13-18）

13.全球Hp对克拉霉素和左氧氟沙星的耐药率呈上升趋势。

14.社区中选择最佳方案时，应考虑不同地区Hp耐药性、疗效、不良反应和费用。

同意率：

100%；证据水平：

低

15.推荐基于抗生素管理原则，选择当地可靠、有效的方案。

同意率：

92%；证据水平：

中

16.推荐对当地Hp耐药进行监测，以确定在该人群中大规模经验性根除Hp的最佳方案。

同意率：

96%；证据水平：

中

台北全球共识中也提出，若药敏试验可行，则推荐做药敏试验。

若不可行，则推荐给与当地证实有效的方案。

其中，我国大陆推荐的14d铋剂四联方案、14d含呋喃喹酮的方案和14d含阿莫西林的方案均得到了台北共识的推荐和认可。

图15我国台北全球共识推荐的Hp根除的方案的选择

17.大规模Hp根除后的再感染率很低。

同意率：

96%；证据水平：

中

吕农华教授提到，不少患者担心根除后的再感染问题，但实际上中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组曾做过全国多中心研究，结果表明在我国大陆地区，Hp的再感染率已有明显下降，目前的年感染率不到2%。

图16我国Hp根除后再感染率明显下降（早年为5%-7%/年，目前为1%-1.75%年）

四

根除Hp后的潜在不良后果（19-23）

19.与所有抗生素治疗一样，根除Hp治疗可能会导致抗菌素耐药性增加，但不应排除将其用于胃癌预防。

同意率：

92%；证据水平：

低

20.根除Hp治疗会使粪便微生态多样性发生短期紊乱，随后大部分会恢复。

同意率：

88%；证据水平：

低

21-1.根除Hp不会增加新发GERD风险。

同意率92%：

证据水平：

高

21-2.根除Hp不会增加GERD复发风险。

同意率：

96%；证据水平：

中等

22.根除Hp可能与体重少量增加相关，但不会增加代谢综合征的风险。

同意率：

80%；证据水平：

低

23.根除Hp不会增加哮喘、炎症性肠病和其他免疫相关疾病的风险。

同意率：

80%；证据水平：

低

五

Hp根除后胃癌的内镜监测（24-26）

24.根除Hp后，晚期胃萎缩或肠化生者应接受内镜监测。

25.晚期胃萎缩或肠化生者，每2~3年进行一次内镜检查；胃新生物切除后每12个月进行一次内镜检查。

同意率：

52%；证据水平：

低

由于不同时段的随访对胃癌风险的降低效果有差异，台北全球共识明确提出，若胃黏膜已经进入了萎缩或肠化阶段，应加强随访强度，以阻断异型增生或肠型胃癌的发生。

图17晚期胃萎缩或肠化生者Hp根除对胃癌预防的获益下降，因此建议加强内镜监测，及时发现潜在癌变

26.遗传和表观遗传标记在Hp根除后胃癌风险分成方面显示出希望，但需要在前瞻性研究中进一步验证。

同意率：

92%；证据水平：

低

小结：

肠型胃癌是可预防的疾病。

消灭胃癌不仅可能，而且可行。

根除Hp可预防胃癌，不同人群的获益程度不同：

∙

若Hp根除发生于胃黏膜萎缩/肠化前，则能使胃癌风险降低100%；

对于有胃癌家族史的人群，Hp根除能使胃癌风险降低73%；

根除Hp后进行中-长期随访，降低胃癌风险53%；

∙

早期胃癌进行内镜下切除（ESD）后根除Hp能降低胃癌风险51%；

对于健康个体，Hp的根除能使胃癌风险降低46%。

总的来说，基于长期随访预测，Hp的根除可消灭三分之二的胃癌。

实现消灭胃癌的目标涉及多个要素：

包括根除Hp、纠正纠正不良生活习惯、补充抗氧化剂等，即胃癌的一级预防

对萎缩、肠化生患者进行筛查和随访，对已经发生胃黏膜上皮内瘤变的进行内镜下切除治疗（ESD）等，即胃癌的二级预防。

图18预防胃癌，一级、二级预防缺一不可

政府部门重视、医务人员积极行动、公众提高对胃癌预防知识的知晓；将胃癌的一级预防与二级预防有效的结合起来，消灭胃癌的目标就一定能实现。