三甲评审潍坊市二人民医院工作制度可编辑doc.docx

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三甲评审潍坊市二人民医院工作制度（可编辑）

潍坊市第二人民医院工作制度目录第一部分医院管理工作制度工作人员道德规范…………………………………………………………………医务人员廉洁行医的规定…………………………………………………………医医务人员“十不准”…………………………………………………………务人员违反职业道德的处罚规定…………………………………………………医德医风与思想政治工作管理制度………………………………………………医院领导干部联系科室制度（行政查房）……………………………………会议制度……………………………………………………………………………请示报告制度………………………………………………………………………请假制度……………………………………………………………………………院办公室工作制度…………………………………………………………………医务科工作制度……………………………………………………………………护理部工作制度……………………………………………………………………院总值班制度………………………………………………………………………卫生工作制度………………………………………………………………………援助基层技术指导制度……………………………………………………………教学、科研、工作制度……………………………………………………………职工继续教育管理制度……………………………………………………………进修生、实习生管理制度…………………………………………………………医院质量管理制度…………………………………………………………………职工考勤制度………………………………………………………………………关于新分配、调入人员、病事假、进修、脱产上学期间………………………扣减工资的暂行规定………………………………………………………………岗前教育制度………………………………………………………………………医院保卫科工作制度………………………………………………………………医院保安工作管理制度……………………………………………………………医疗设备管理制度…………………………………………………………………入出院工作制度……………………………………………………………………住院规则……………………………………………………………………………探视陪伴制度………………………………………………………………………病案管理工作制度………………………容。

．病历质量管理：

①出院病历入病案室前均需经主治医师或高年资住院医师审查签名逐份对照标准打分按百分制记分分以上方可存入病案室否则限三日内修改达标后存档。

并填写病历质量检查评审登记表。

②科主任要随时掌握本科病历质量情况。

每月抽查本科扣分病历查看病历质量及上级医师审查评分是否适当对病历书写及审查评分中出现的问题要及时纠正。

③医务科要定期查看科主任抽查病历登记并于每月抽查各种出院病历份未达标者退回限三日内改好。

④病案室要切实把好病历质量关有权督促、监督各科病历质量有权拒收不合格病历对每个住院医师建立住院病历登记卡。

⑤开展优秀病历评选活动对优秀者给予适奖励并记入个人技术档案作为培养、使用、职称晋升时的参考依据。

查房制度．住院医师每天上午查房一次下午和手术日重点巡视上级医师查房时要做好准备并报告病历。

．主治医师对本病房病员的诊治全面负责每周查房不少于两次。

．科主任每周查房一至二次检查医疗护理质量解决疑难问题进行重点示教。

护士长应随同科主任查房。

．各级医师对危重、大手术前后及特殊检查的病员应随时巡视掌握病情变化遇有疑难问题及时报告或邀请会诊。

．护士长组织护理人员每周进行一次护理查房必要时请医师或科主任指导主要是检查护理质量研究解决疑难问题结合实际进行教学。

医嘱制度．医嘱一般在上班后二小时内开出。

层次分明内容清楚。

转抄和整理必须准确一般不得涂改如需更改或撤销时应用红笔填“取消字样并签名。

临时医嘱应向护士交待清楚医嘱要按时执行。

开写、执行和取消医嘱时必须签名并注明时间。

．医师下达医嘱后要复查一遍护士对可疑医嘱查清后执行除抢救或手术中不得下达口头医嘱下达口头医嘱护士需复诵一遍经医师查对药物后执行医师要及时补记医嘱。

．护士每班要查对医嘱各班下班前要查对当日医嘱。

每周由护士长组织总查对一次转抄、整理医嘱后需经另一人查对方可执行。

．手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱重开医嘱并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

．凡需下一班执行的临时医嘱要交待清楚并在护士值班记录上注明。

．医师不在或工作不能脱身时护士可临时对症征处理做好记录并向经治医师报告补开医嘱并签名。

处方制度．本院主任（副主任）医师、主治医师、医师、医士有处方权。

需将签字留样于药房。

．处方按规定格式作钢笔或元珠笔书写要求字迹清楚内容完整剂量准确。

一般不得涂改如有涂改医师需在涂改处签字。

．处方药量以三日量为宜七日量为限慢性病或特殊情况可适当增加。

．药剂人员不得擅自修改处方如有错误应通知医师更改后配发配发处方药剂人员需签字。

．药房应建立错误处方登记制度定期报告医务科。

．医师不得为本人及其家属开处方。

．放射科医师、医士、技师检验室检验师（士）可以开与本科室有关的药品处方。

．实习医生无处方权进修医生必须经科主任审查同意报医务科备案后方可开写处方。

．处方按规定装订后妥善保存销毁须办理审批手续。

未经药房主任或医务科同意任何人不得查阅处方。

查对制度．临床科室：

①开医嘱、处方或进行治疗时应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

②执行医嘱要进行“三查七对”：

摆药后查服药、注射处置前查服药、注射处置后查对床号、对姓名、对药名、对剂量、对浓度、对时间、对用法。

③清点药品时和使用药品前要检查质量、标签、失效期的批号如不符合要求不得使用。

④给药前注意询问有无过敏史使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对静脉给药注意有无变质瓶口有无松动、裂缝给多种药物时注意配伍禁忌。

⑤输血前需经两人查对无误后方可输入输血时注意观察保证安全。

．手术室：

①接病员时要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

②手术前查对姓名、诊断、手术部位。

③凡进行体腔或深部组织手术要在术前与缝合前清点纱布块、纱布（棉花）球和器械数。

．药房：

①配方时查对处方的内容、药品的质量、配伍禁忌。

②发药时查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符查对标签（药袋）与处方内容是否相符查对姓名、年龄、并交代用法及注意事项。

．检验科：

①采取标本时查对科别、床号、姓名、检验目的。

②收集标本时查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

③检验时查对试剂、项目。

④检验后查对目的、结果。

⑤血型鉴定和交叉配血试验两人工作时要“双查双签”一人工作时要重做一次。

⑥发报告时查对科别。

．病理科：

①收集标本时查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

②制片时查对编号、标本种类、切片数量和质量。

③诊断时查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

④发报告时查对单位。

．放射科：

①检查时查对科别、姓名、年龄、片号、部位、目的。

②治疗时查对科别、姓名、条件、部位、时间、角度、剂量。

③发报告时查对科别。

．理疗针炙科：

①各种治疗时查对科别、姓名、部位、种类、剂量、时间。

②低频治疗时并查对极性、电流量、次数。

③高频治疗时并检查体表体内有无金属异物。

④针刺治疗前检查针的数量和质量取针时检查针数和有无断针。

．供应室：

①准备器械包时查对品名、数量、质量、清洁度。

②发器械包时查对名称、消毒日期。

③收器械包时查对数量、质量、清洁处理情况。

．特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、内窥镜、基础代谢等）：

①检查时查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

②诊断时查对姓名、编号、临床诊断。

③发报告时查对科别。

会诊制度．凡遇疑难病例应及时申请会诊。

．科间会诊：

由经治医师提出上级医师同意填写会诊单。

应邀医师一般要在一天内完成。

并写出会诊记录。

如需专科会诊的轻病员可到专科检查。

．急诊会诊：

被邀请的人员必须随请随到。

．科内会诊：

由经治医师或主治医师提出科主任召集本科有关医务人员参加。

．院内会诊：

由科主任提出经医务科同意并确定会诊时间通知有关人员参加一般由申请科主任主持持医务科要有人参加。

．院外会诊：

本院不能解决的疑难病例由科主任提出经医务科同意并与有关单位联系确定会诊时间应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊。

会诊由申请科主任主持。

必要时携带病历陪同病员去院外会诊也可将病历资料寄发有关单位进行书面会诊。

．科内、院内、院外的集体会诊：

经治医师要详细介绍病史做好会诊前的准备和会诊记录。

会诊中要详细检查发扬技术民主明确提出会诊意见主持人要进行小结认真组织实施。

转院转科制度．病员转院由科内讨论或由科主任提出医务科批准必要时提前与转入医院联系征得同意后方可转院。

．转院的原则是只限于转上级医院、专科医院以及本院没有设置该病病房的专科性医院。

．病员转院如估计途中可能加重病情或死亡者应留院处置待病情稳定或危险过后再行转院。

病员转院时应将病案（病历摘要）X线片等资料由经治医师收集随病员转去。

病员在转入医院出院时应写治疗小结连同原病案X线片等资料由经治医师收齐交病案室退回转出医院转入疗养院的病员只带病历摘要。

．病员转科须经转入科会诊同意转出科写转出记录并派人陪送到转入科向值班人员交待有关情况。

转入科写转入记录。

临床病例讨论制度．疑难病例讨论会：

凡遇疑难病例由科主任或主治医师主持有关人员参加认真进行讨论尽早明确诊断提出治疗方案。

．术前讨论会：

对重大、疑难新开展的手术必须进行术前讨论。

由科主任或主治医师主持手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。

制订出手术方案、术后观察事项、护理要求等讨论情况记入病历一般手术也要进行相应讨论。

．死亡病例讨论会：

凡死亡病历一般应在死后一周内召开。

尸检病例待病理报告后进行但不迟于二周。

由科主任主持医护和有关人员参加。

认真总结经验。

必要时请医务科派人参加讨论情况记入病历。

．临床病例讨论会：

以临床教学为目的事先做好准备全院或分科组织讨论。

．临床病理讨论会：

选择疑难或临床诊断与病理诊断不符合的病例进行讨论。

讨论前将临床资料整理印发。

讨论会由科主任、医务科或院领导主持有关临床科及病理科参加讨论记录由病理科整理保存。

值班交接班制度．各科室实行昼夜值班制度值班人员必须坚守岗位履行职责保证诊断、治疗、护理工作不间断的进行。

．值班医师在其他医师不在班时负责全科的临时医嘱处理、急诊会诊和危重病员的观察、治疗、并记入病程记录。

对新入院病员进行初步检诊下达医嘱并写入院记录或首次病程记录同时检查、指导护士的工作。

．护士派班实行一周倒班一次值班护士要掌握病员的病情变化。

严密观察危重病员按时完成各项护理工作负责接待新入院病员填写值班记录。

同时检查指导卫生员的工作。

．值班人员要做好病房管理工作。

遇到重大问题要及时向上级请示报告。

．每天集体交接班一次全体人员参加由值班人员报告病员流动情况和新入院、危重、手术前后、特殊检查等病员的病情变化报告一般不超过分钟。

危重病员床头交班特殊情况个另交班对所规定交接的毒、麻、限剧药品及医疗器械、被服等当面交清。

．夜间值班次日予以休息。

节假日值班应予补假。

护理工作制度．新病员入院每天测体温、脉博、呼吸三次连续三天。

体温在℃以上及危重病员每隔小时测一次。

一般每天测体温、脉博、呼吸二次。

新入院病员测血压、体重一次（三岁以下小儿的酌情免测血压）。

其它按常规和医嘱执行。

．病员入院后由医师根据病情决定护理等级下达医嘱。

分为一、二、三级护理和特别护理并做出标记。

特别护理：

病情危重需随时观察以便进行抢救的病员。

派专人小时护理严密观察病情及生命体征变化备齐急救所需药品和用物制定护理计划严格执行各项诊疗及护理措施做好基础护理严防并发症确保病人安全及时准确逐项填写特别护理记录。

一级护理：

重症病员、大手术后及需严格卧床休息的病员。

每－分钟巡视病人一次密切观察病情及生命体征变化制订护理计划严格执行各项诊疗及护理措施及时准确填写护理记录做好基础护理严防并发症满足病人身心需要。

二级护理：

病情较重生活不能完全自理的病员。

每～小时巡视病人一次观察病情按护理常规护理给予必要的生活及心理协助满足病人身心需要。

三级护理：

病情较轻生活能基本自理的病员。

每日巡视病人次观察病情按护理常规护理给予卫生保健指导督促病人遵守院规满足病人身心需要。

附：

死亡病员料理事项．经医师检查证实死亡的病员方可进行尸体料理。

．医师填写死亡通知单送医务科并及时通知死者家属或单位。

．需有两人在场检查死者有无遗物如钱、票证、衣物等各种物品交给死者家属或单位。

．用棉花塞好死者的口、鼻、耳、肛门、阴道等。

如有伤口或排泄物应擦洗干净包好使两眼闭上。

穿好衣服系上死亡卡片送至太平间。

．整理病室拆走床单、被褥等物通风换气床铺、床头柜等要做清洗处理如系传染病病员。

即按传染病消毒制度处理。

．整理病案完成护理记录。

消毒隔离制度．全院医务人员要树立无菌观念认真执行消毒隔离工作随时防止排出污染。

发现传染病人要及时报告隔离治疗。

．医务人员工作时要穿工作服戴工作帽并要整洁。

工作服每周更换一次。

污染严重时应随时更换。

．诊疗前后必须洗手。

必要时要用过氧乙酸液泡手严格执行无菌操作规程。

诊察和处理完一个病人要洗手消毒一次。

每天由护士负责将洗手盆盛好消毒液供医生洗手消毒用。

．保持室内清洁各科室上班前用~分钟进行清洁整理工作。

对地面室内陈设的桌、椅、柜、墙壁、走廊、窗棱等处用湿布进行清拭如有污染要用消毒液浸泡进行清擦对室内陈设的血品要整列有序。

．各科污物、废料要用盛器装好毁形后由卫生员运送焚烧炉进行焚化处理。

做到随有随清不准堆积乱放。

．体温表每次用后要用过氧乙酸浸泡后方可再用。

注射器必须做到一个一针一管。

．注射器、输液器、试管等玻璃器材用后要用·消毒液溶液浸泡后送供应室进行清洗高压灭菌后方可再用。

．针头、采血针、头皮针、针炙针等各种金属器械每次用后必须进行煮沸或高压消毒方可再用。

．对再生的棉花、纱布、绷带等各种棉制品要用过氧乙酸溶液浸泡二小时后清洗。

高压消毒后再用。

．对食堂、病室等各科室必须做到“六无”即：

无鼠、无蝇、无蚊、无臭虫、无虱子、无蟑螂。

．主管院长应定期组织检查消毒隔离工作预防保健科应经常深入科室进行督促检查。

同时做好检查记录并有科室主管人签字以备每季与年终评比参考。

感染管理工作制度．在分管院长领导下组成医院感染管理委员会全面负责医院感染监控管理设主任委员一人由分管副院长担任副主任委员若干名由医务科、护理部负责人担任委员若干人分别由有关科室的领导参加。

另下设办公室由专职或兼职的人同负责日常的工作临床和医技科室设立医疗和护理监控员。

．每月收集汇总和分析院内感染资料将结果反馈给有关科室。

．办公室负责检查院内感染的规章制度的推行情况对管理点进行定期监测将结果定期报告管委会。

．当发现来自监控信息网的信息医院有流行的趋势时应及时进行流行病学调查制定对策防止感染的流行。

．定时（个月~年）公布各科室感染细菌物分布和药效结果提出抗生素应用的建议对全院使用中的紫外线灯管幅射强度进行监控不合格（UWcm）者应及时更换而强度在~UWcm者可延长照射时间。

．要经常与科室的医疗和护理的感染监控员进行联系督促检查工作要求基层信息网不定期的向监控办公室汇报。

科室药品使用保管制度各病区常规所需的药品应保持一定数量工作人员不得擅自取用。

根据药品种类与性质将针剂、内服、外用、剧毒药等分别定位放置、定量储存专人负责保管。

使用规范的药品标签所放位置标识清楚。

设立各种类药品的清点登记薄。

针剂、内服药每班交接班时必须清点、登记、签名。

外用药、消毒药每日检查每周按需填写请领单并做好登记。

每周全面检查备用药品的质量防止积压、变质、过期。

如发生沉淀、变色、过期、标签模糊或有涂改者不得使用。

负责药品保管人员及护士长必须每月全面检查一次。

抢救车上必备的抢救药品按医院统一编号排列定位、定量存放保证取用方便。

每位护士必须熟悉编号、药品剂量、作用、使用方法。

各科室专用的抢救药品存放于抢救车专用的位置。

设立抢救药品登记本药品用后随时补充。

抢救患者时所有药品的空安瓿必须经两人核对后方可弃去。

患者的贵重药品应写明姓名、床号加锁存放不用时及时退回药房。

毒、麻药品应设专用抽屉存放做到“五专”：

专柜存放、专柜加锁、专人保管、专册登、专用处方并保持一定基数。

使用后保留空安瓿随专用处方交给药房同时领回药物。

住院部药房每半年要督促检查病房的药柜核对药品种类、数量有否存放过多、缺少、过期、变质等现象。

分娩室工作制度．分娩室每日小时应有人值班值班人员不得擅自离开分娩室。

．分娩室应设有产程中所必须的用品、药品和急救设备做到专人保管定期检查、补充和更换。

．工作人员进入分娩室必须戴帽子、口罩、换鞋和穿工作服。

接产和手术时应严格执行无菌操作规程。

．值班人员应热情接待产妇严密观察产程。

产妇在待产过程和分娩过程中如有异常情况不能处理时应及时报告上级医师。

．分娩室应保持清洁无菌定期搞好卫生和紫外线消毒。

有传染病的产妇分娩后及时消毒。

．接产人员应及时、准确填写产程记录、临产记录、婴儿记录。

．产妇在产后留分娩室观察一小时无特殊情况送回病房。

新生儿处理完毕抱送给产妇认识性别并填写新生儿床头卡、胸牌和手腕标识（母亲姓名、床号、新生儿出生时间、性别）。

手术制度．凡需要手术治疗的病员应做好术前各项准备明确诊断严格手术指征并要征得病员家属或单位签字同意。

．较大、复杂手术均需进行术前讨论需请示报告的按有关规定执行并由科主任或主治医师担任手术者或负责指导手术。

．术前一天应填好手术通知单送手术室并开好手术医嘱检查手术前护理工作实施情况做好查对制度。

．参加手术人员应按时进入手术室按规定步骤洗手。

对病员要认真负责严格执行无菌操作。

手术前应固定巡回护士负责供应工作。

器械护士术前、术后详细清点手术器械敷料等的数目。

．手术时术者和助手应紧密配合。

如突然发生意外医护人员应积极抢救并立即请上级医师协助处理。

．缝合时术者应仔细检查有关器官有无出血点和异物存留并严格执行查对制度杜绝差错事故。

．手术后开手术医嘱完成手术记录。

对需要研究的病例应组织讨论总结经验吸取教训。

．手术后待病情允许方可送病房手术者要向病房值班人员交待注意事项。

．术前诊断和术后诊断不符合的病例应组织讨论。

手术室工作制度进入手术室的工作人员与参观人员必须更换手术室专用的衣、帽、鞋、口罩等。

．有菌手术和无菌手术应分室进行如无条件时先做无菌手术后做有菌手术。

．建立常用手术器械卡片准备器械时按卡片进行查对同时检查器械性能保证适用。

特殊重大手术术者应亲自检查。

手术包必须标明消毒日期或有效日期。

．污染的器械和敷料应及时进行消毒处理。

特殊感染需行特殊处理。

必要时暂停手术全面消毒。

．认真做好手术室的清洁卫生和空气消毒。

定期做好空气培养。

经常备好各类急症手术包和急救器材每日值班人员清点定期消毒和更换．手术采取的标本应与病理科严格交接手续。

．各种药品器材均应放在固定位置用后放回原处。

手术器材应用专人保管。

定期清点、擦拭和维修。

毒麻限剧药品应用明显标志。

．手术室应将施行手术的病员做详细登记按月统计向医务科汇报。

麻醉科工作制度．负责麻醉者在术前一天到科室熟悉手术病员的病历各项检查结果详细检查病员了解思想情况确定麻醉方式开好术前医嘱重大手术与术者一起参加术前讨论共同制订麻醉方案。

．麻醉前应认真检查麻醉药品、器械是否完备严格执行技术操作常规和查对制度保证安全。

．麻醉者在麻醉期间要坚守岗位密切观察认真记录。

如有异常情况及时与术联系共同研究妥善处理。

对实习、进修人员要严格要求具体指导。

．手术完毕麻醉终止麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚危重和全麻的病员麻醉者应亲自护送并向病房值班人员交待清楚手术麻醉的经过及注意事项。

．麻醉后应进行术后随访。

对全麻及其他重危病员新开展的针、中药等麻醉应于小时内随访将有关情况写入麻醉记录单。

遇有并发症应协同处理严重并发症应向上级汇报。

．术后应及时清理麻醉器械。

妥善保管定期检修麻醉药品应及时补充。

设备科工作制度、凡属医疗、教学、科研所使用的仪器设备均有设备科统一负责调配、管理和维修。

、根据各科请构计划和储备情况编制采购计划报院长批准执行。

、万元以上仪器设备由使用科室做好使用、回收计划报设备科在开院办会和相关人员参加的会议进行论证采取招标、竞价二方式采购。

、凡购入或调入的仪器设备必须履行严格的出入库手续。

、凡贵重、大型仪器设备应有院领导和有关人员参加验收然后建立技术档案发现问题及时联系有关部门按规定进行处理。

、仪器设备的所有相关资料均归集到设备科统一管理如有需要可借阅或复印。

（使用说明书除外）、失去效能的各种仪器设备由科室填写申请单办理报废手续。

大型贵重仪器设备的报损、报废、变价、转让等必须由院领导审核批准方可执行。

、负责本院仪器设备的调配严禁各科室私自调换做好合理供应。

、各科室需要维修的仪器应填写修理申请书送交设备科。

做到随时维修急用先修维修人员平时应经常深入科室检查。

药剂科工作制度、依据调配技术常规及时、准确地调配本院处方。

、负责本院药事委员会的日常活动并组织每年次的药事委员会全体会议。

、各部门工作人员必须明确树立“药品质量第一、”“以患者为中心“的思想严格遵守执行各项规章制度。

、经常了解、检查、监督各临床科室药品及卫生材料的使用及管理情况注意抽查分析处方指导临床合理用药。

、积极宣传用药知识收集临床用药情况做好药品疗效评价工作并执行药品不良反应报告制度。

、负责全院药品和卫生材料的预算、采购、供应、保管、统计和报表等工作。

、密切配合临床、积极开展药学研究工作。

、担负医药院校实习接受基层医疗单位药剂人员进修及对基层医疗单位药剂人员进行技术指导。

、各部门必须配合业务能力强责任心强的工作人员担任负责人。

、各岗位直接接触药品人员必须每年进行健康检查患有传染病或其它可能污染药品的人员不得从事直接接触药品的工作。

、麻醉药品、精神药品、毒性药品的管理严格按相关规定执行。

人民医院采购管理办法总的指导原则：

药品、卫生材料的采购由药剂科负责医疗设备的采购设备科负责后勤物资的采购后勤保障部负责办公用品的采购办公室负责。

对确实需要采购的物品集中到各个负责的部门各类营销人员来院进行各种营销活动请与上述部门的负责人直接联系对于确实需要采购的物品由各部门负责人向医院统一上报再由医院办公会或药事委员会统一进行招标、竞标最后由采购员进行采购。

医院坚决反对营销活动中给提成、回扣及吃请等不正常交易行为。

对于各类